青光眼引流閥后房植入治療特殊類型青光眼臨床療效觀察

張 然，余 敏，何鳳霞

(四川省綿陽市中心醫(yī)院眼科，四川 綿陽 621000)

經(jīng)典的青光眼引流閥植入術(shù)是將閥體固定在赤道部、引流管經(jīng)角膜緣植入前房，建立房水外引流通道以降低眼壓；其手術(shù)要求前房具有一定深度以提供操作空間、避免管壁接觸角膜內(nèi)皮導(dǎo)致內(nèi)皮細胞丟失[1]。而在臨床工作中，經(jīng)常遇到某些特殊類型難治性青光眼：周邊前房極淺甚至消失、前房結(jié)構(gòu)紊亂、角膜內(nèi)皮細胞功能不佳，已不具備將引流管植入前房的條件[2]。我院對一些特殊類型難治性青光眼采用引流閥后房植入的方法進行治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2018年9月我院就診的特殊類型青光眼患者18例(18眼)，納入標準：①無先天性眼部異常；②已采用≥3種降眼壓藥物眼壓仍不能控制在正常范圍患者；③依從性好，能完全配合手術(shù)及按時長期隨訪患者。排除標準：①存在眼部先天性異常；②合并急、慢性眼部感染；③已存在明顯前房積血或視網(wǎng)膜脫離伴；④有嚴重的全身疾病無法耐受手術(shù)。男10例10眼，女8例8眼，年齡35～69歲[(42.50±10.30)歲]，眼壓29～52 mmHg[(36.42±9.80)mmHg)；均接受青光眼引流閥植入術(shù)，引流管經(jīng)角膜緣植入后房。青光眼類型：①6例為葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障，已接受白內(nèi)障摘除術(shù)，同期植入人工晶體，術(shù)后隨訪7～12月時，葡萄膜炎復(fù)發(fā)且繼發(fā)青光眼，周邊前房淺，虹膜部分前粘連。②5例為糖尿病視網(wǎng)膜病變、人工晶體眼，繼發(fā)新生血管性青光眼(III期)，房角大量纖維新生血管膜牽拉，致房角廣泛粘連關(guān)閉，前房淺。③7例為眼外傷后繼發(fā)青光眼，其中4例為眼球頓挫傷晶體全脫位于玻璃體腔，已行玻璃體切除及晶體切除，角膜內(nèi)皮數(shù)<700個/mm2；另3例為眼球破裂傷合并大范圍虹膜根部離斷、晶狀體脫出、玻璃體積血，已行眼球修補、虹膜離斷修補及玻璃體切除手術(shù)，前房結(jié)構(gòu)紊亂。

1.2 方法2%利多卡因球后麻醉后，于顳上象限以穹窿部為基底制作結(jié)膜瓣，分離結(jié)膜下筋膜組織，充分暴露鞏膜并止血；制作角膜緣為基底的鞏膜瓣(長寬分別為5、4 mm，1/2鞏膜厚度)；將0.2 mg/ml絲裂霉素棉片放置于鞏膜瓣及筋膜組織下3 min，平衡鹽液沖洗干凈；經(jīng)引流管口注入平衡鹽水沖洗檢查引流閥通暢后，將青光眼閥體部固定于距角膜緣后10 mm 處鞏膜淺層表面；于鞏膜瓣下、角膜緣后界后0.5 mm處鞏膜壁垂直穿刺進入后房；將引流管由此穿刺口送入后房，引流管預(yù)留長度以經(jīng)瞳孔區(qū)剛好可觀察到引流管口為合適；間斷縫合鞏膜瓣、關(guān)閉結(jié)膜切口；結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，敷料覆蓋術(shù)眼，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后處理：術(shù)后第一天開始，典必殊眼液每天4次滴眼、典必殊眼膏每晚1次涂眼，連續(xù)用藥4周。若術(shù)后眼壓控制不佳，則酌情使用局部眼液降眼壓或聯(lián)合醋甲唑胺口服；根據(jù)眼壓情況調(diào)整藥物或逐步停藥；對于原發(fā)疾病如葡萄膜炎，繼續(xù)局部或全身運用激素、普拉洛芬眼液抗炎及阿托品眼膏散瞳治療；糖尿病視網(wǎng)膜病變患者繼續(xù)內(nèi)科控制血糖、安排眼底熒光造影并行視網(wǎng)膜激光光凝改善眼底情況。

1.3 觀察指標患者于術(shù)后1天、1周及1、3、6月復(fù)查，監(jiān)測術(shù)后眼壓控制情況、觀察記錄并發(fā)癥情況并給予相應(yīng)處理。療效判斷標準[3]：完全成功：末次隨訪時，眼壓<21 mmHg，未使用抗青光眼藥物；條件成功：末次復(fù)查時，使用一種降眼壓藥物，眼壓控制在21 mmHg以下；失敗：末次隨訪時，使用≥3種降眼壓藥物，眼壓仍>21 mmHg，需再次手術(shù)干預(yù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析及SNK-q檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼壓情況術(shù)后各時間點眼壓與術(shù)前比較明顯降低(F=60.28，P<0.01)，見表1。術(shù)后1周與3月時眼壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 18例患者術(shù)前與術(shù)后眼壓情況及眼壓降低人數(shù)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)后第1～3天，出現(xiàn)前房積血2例，囑半臥位休息，予雙眼遮蓋限制眼球運動，并給予口服安絡(luò)血，5天后積血完全吸收。術(shù)后1周內(nèi)發(fā)現(xiàn)低眼壓不合并脈絡(luò)膜脫離以及脈絡(luò)膜脫離各1例；低眼壓患者給予局部眼球局部外墊壓，1周后眼壓恢復(fù)正常；脈絡(luò)膜脫離患者予20%甘露醇250 ml+地塞米松10 mg每天一次靜脈滴注，阿托品眼膏充分散瞳，1周后復(fù)查B超提示脈脫完全吸收。3月內(nèi)發(fā)生玻璃體積血1例，為血糖控制不佳的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，請內(nèi)分泌科醫(yī)師會診調(diào)整降糖藥物、并給予抗VEGF藥物玻璃體腔注射后，積血吸收，隨后行眼底熒光造影給予相應(yīng)視網(wǎng)膜激光光凝。術(shù)后6月，發(fā)現(xiàn)3例引流盤周圍組織瘢痕化包裹，眼壓增高，予以5-氟尿嘧啶(5-FU)結(jié)膜下注射3次，眼壓仍>30 mmHg，故采取經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)，術(shù)后1周眼壓控制正常。1例因虹膜組織嵌頓于管口，予以手術(shù)分離后，眼壓正常。在術(shù)后6個月隨訪期間內(nèi)，所有患者均無角膜內(nèi)皮失代償、人工晶體移位、引流管移位或暴露及發(fā)生。

2.3 手術(shù)成功情況末次隨訪時，15例患者眼壓控制≤21 mmHg，其中手術(shù)完全成功13眼(72.22%)，條件成功2眼(11.11%)，總手術(shù)成功率83.33%。條件成功2眼均為葡萄膜炎繼發(fā)青光眼患者，隨訪6月時，使用1種降眼壓藥后眼壓≤19 mmHg。失敗3眼，2例為眼外傷繼發(fā)青光眼，1例為糖尿病視網(wǎng)膜病變繼發(fā)新生血管性青光眼，均為引流盤周圍瘢痕組織包裹所致眼壓增高，最終再次行睫狀體光凝后，眼壓分別降至18、16 mmHg。

3 討論

經(jīng)典的青光眼引流閥植入術(shù)是將引流盤固定于赤道后鞏膜表面、引流管植入前房內(nèi)，由前房內(nèi)引流管將房水引流至盤周形成功能性濾過泡，然后通過鞏膜表面血管吸收而達到外引流目的而降低眼壓[4，5]。現(xiàn)國內(nèi)外許多研究表明，針對難治性青光眼，采用經(jīng)典的青光眼引流閥植入術(shù)，眼壓均得到有效控制，總體效果較好，因此該手術(shù)方式被認為是治療難治性青光眼的首選術(shù)式[6，7]。但該手術(shù)的順利完成，要求前房深度足夠、以便引流管的順利植入：若前房太淺，引流管可能因周邊虹膜阻擋無法順利進入前房；即使進入前房，引流管眼內(nèi)段可能接觸角膜內(nèi)皮導(dǎo)致內(nèi)皮細胞丟失[8]。

本研究共納入3類特殊類型青光眼：分別為葡萄膜炎繼發(fā)青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變繼發(fā)新生血管性青光眼、眼外傷繼發(fā)性青光眼，周邊或中央前房淺、或內(nèi)皮功能差，均為難治性青光眼[9，10]。此時采用常規(guī)引流管前房植入的方式不僅手術(shù)難度大、管體進入前房非常困難；而且在引流管進入前房過程中可能牽拉甚至刺穿周邊虹膜、纖維血管膜引起虹膜離斷、大出血[11]；同時因前房過淺致使引流管長期與角膜內(nèi)皮接觸、摩擦，造成內(nèi)皮細胞丟失，最終導(dǎo)致內(nèi)皮失代償[12，13]。本研究發(fā)現(xiàn)，葡萄膜炎繼發(fā)青光眼、新生血管性青光眼患者為人工晶體眼，有相對較大的后房空間；外傷性青光眼患者晶狀體已缺失或手術(shù)摘除，已接受玻璃體切除手術(shù)、玻璃體腔均為液體，不存在玻璃體堵塞引流管口風險；引流管位于后房，距離角膜更遠，且二者之間有虹膜作為屏障，引流管不會觸及角膜內(nèi)皮；因此，我們考慮采取經(jīng)角膜緣植入引流管到后房的手術(shù)方式來治療18例特殊類型青光眼患者，手術(shù)操作順利，引流管均順利進入后房，而管口是否通暢、位置方向是否合適都可經(jīng)瞳孔區(qū)直接觀察到。研究結(jié)果表明手術(shù)總成功率83.33%，與Gessesse[14]報道采用經(jīng)典前房植入方式手術(shù)成功率基本一致；術(shù)后各觀察時間點眼壓較術(shù)前明顯降低；在觀察周期內(nèi)，該手術(shù)方式發(fā)生的并發(fā)癥類型與經(jīng)典前房植入引流管手術(shù)基本相同，處理方式也一致：前房積血、脈絡(luò)膜脫離、低眼壓等予以藥物及物理治療后，完全恢復(fù)；而玻璃體積血則因血糖控制不佳，原發(fā)糖尿病眼底病變加重所致，由內(nèi)科嚴格控制血糖后給予抗VEGF藥物玻璃體腔注射、充分的視網(wǎng)膜激光光凝，積血也完全吸收；引流盤包裹患者予以結(jié)膜下注射5-FU后，局部組織瘢痕化仍未得到有效控制，最終采取睫狀體光凝方式使眼壓得到控制；而出現(xiàn)虹膜嵌頓患者，給予YAG激光治療后，引流管再通，眼壓恢復(fù)正常。因引流管位于虹膜后，遠離角膜，18例患者均未發(fā)現(xiàn)引流管與內(nèi)皮接觸，隨訪6個月時未見角膜內(nèi)皮失代償?shù)牟±Ｓ纱丝梢姡鞴芎蠓恐踩胂嚓P(guān)并發(fā)癥處理難度并未因手術(shù)方式的改變而增加，但本研究的手術(shù)方式并發(fā)癥發(fā)生率與經(jīng)典手術(shù)方式是否存在差異，以及是否還有因觀察時間太短而未表現(xiàn)出來其他并發(fā)癥出現(xiàn)，還需要進行大樣本量的研究及延長觀察時間來進一步證實。

難治性青光眼仍然是眼科臨床醫(yī)生處理較棘手的一類疾病；為制定科學(xué)合理的治療方案，必須充分了解疾病的病因、青光眼類型，根據(jù)目前眼部條件、全身情況等因綜合分析[9]。本研究針對18例患者的眼部情況采用青光眼引流閥后房植入方式進行治療，取得了良好的效果，為治療難治性青光眼中復(fù)雜病例提供了新的選擇，但遠期療效究竟如何，是否可廣泛運用于臨床，還需要進一步研究。