維持性血液透析患者血清甲狀旁腺激素、尿素氮、尿酸水平與預(yù)后的關(guān)系

何洪斌

(四川省攀枝花市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 攀枝花 617067)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)患者替代治療主要手段之一，能有效清除毒性物質(zhì)，明顯改善患者生存質(zhì)量與遠期預(yù)后。有數(shù)據(jù)[1]統(tǒng)計，2014年底我國接受MHD已超30萬人，數(shù)量僅次于美國。近年來臨床研究[2]顯示，慢性腎臟疾病及接受MHD患者普遍存在鈣磷代謝紊亂、慢性微炎癥、高尿酸血癥等，并極有可能引發(fā)冠狀動脈、心臟瓣膜鈣化、心律失常、繼發(fā)性甲狀腺功能亢進、腎性骨病等并發(fā)癥，威脅患者預(yù)后。而血清甲狀旁腺激素(PTH)、血清尿酸(SUA)水平分別與甲狀腺功能亢進、高尿酸血癥密切相關(guān)[3]，且血清尿素氮(BUN)水平可反映患者腎功能狀態(tài)及MHD效果[4]。本文分析103例MHD患者血清PTH、BUN、SUA水平與預(yù)后的關(guān)系，為臨床生化指標監(jiān)測、預(yù)后評估及干預(yù)對策制定提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2019年2月我院腎內(nèi)科接受MHD患者103例。納入標準：①年齡≥18歲，性別不限；②入院時病情穩(wěn)定，規(guī)律MHD至少3月；③臨床資料與隨訪資料詳實。排除標準：①MHD不足3月；②3月內(nèi)曾接受過活性維生素D沖擊治療或6個月內(nèi)曾予以激素、免疫抑制劑治療；③接受腎移植或轉(zhuǎn)腹膜透析；④1月內(nèi)有發(fā)生心腦血管不良事件、感染性疾病；⑤合并惡性腫瘤或其他肝肺心臟等嚴重臟器障礙。男59例，女44例，年齡40～80歲[(61.05±7.57)歲]，透析齡(9.22±2.14)月，原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病31例，慢性腎炎29例(慢性腎小球腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎各14例，腎盂腎炎1例)，高血壓腎病27例，梗阻性腎病12例，狼瘡性腎炎3例，多囊腎1例。

1.2 方法

1.2.1MHD方法 所有患者均應(yīng)用鈣濃度1.50 mmol/L的碳酸氫鹽透析液，血管通路為自體動靜脈內(nèi)瘺或頸靜脈長期管，透析液流量500 ml/min，血流量250～260 ml/min，期間予以50～80 U/kg的低分子肝素抗凝。每周透析3次，每次4 h。

1.2.2數(shù)據(jù)收集 收集患者入院時的人口統(tǒng)計學(xué)與臨床數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、原發(fā)病類型、透析齡、血常規(guī)及生化指標(總膽固醇、甘油三酯、血磷、血鈣、血紅蛋白及血清PTH、BUN、SUA等)。以貝克曼AU5800全自動生化分析儀或DX1800全自動化學(xué)發(fā)光分析儀完成檢測，以腎臟預(yù)后質(zhì)量倡議(K/DOQI)指南標準[5]為依據(jù)，血鈣參考值2.10～2.37 mmol/L，血磷參考值1.13～1.78 mmol/L，PTH參考值150～300 pg/ml。

1.3 預(yù)后評估及分組所有入選患者保持密切隨訪，統(tǒng)計疾病轉(zhuǎn)歸、死亡情況等預(yù)后信息，根據(jù)預(yù)后結(jié)果將患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。預(yù)后不良參考文獻標準[6，7]：包括并發(fā)癥(感染、鈣磷代謝紊亂、高尿酸血癥、心臟瓣膜鈣化、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進)，心血管事件(如心力衰竭、心肌梗死、致死性心律失常等)及全因死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用Logistic回歸分析；繪制受試者最佳工作特征(ROC)曲線分析血清PTH、BUN、SUA預(yù)測不良預(yù)后的價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況患者隨訪截止至2020年1月31日，隨訪時間11～36月[(23.55±5.71)月]。103例患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥25例(呼吸道感染2例、鈣磷代謝紊亂3例、心臟瓣膜鈣化4例、高尿酸血癥7例、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進9例)，心血管事件5例，全因死亡6例，預(yù)后不良者共36例(34.95%)。

2.2 影響MHD患者預(yù)后的單因素分析與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組年齡、透析齡及血清PTH、BUN、SUA水平更高(P<0.05)，性別、BMI、原發(fā)病類型及總膽固醇、甘油三酯、血磷、血鈣、血紅蛋白等對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 影響MHD患者預(yù)后的多因素分析透析齡及血清PTH、BUN、SUA水平是影響MHD患者預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 MHD患者預(yù)后影響因素分析

2.4 血清PTH、BUN、SUA預(yù)測不良預(yù)后的ROC曲線分析血清PTH、BUN、SUA均可預(yù)測MHD患者不良預(yù)后，其曲線下面積分別為0.900、0.787、0.843，根據(jù)最高約登指數(shù)確定最佳cut-off值，血清PTH、BUN、SUA預(yù)測不良預(yù)后的靈敏度均>80%。見表3,圖1。

表3 血清PTH、BUN、SUA預(yù)測不良預(yù)后的ROC曲線參數(shù)

圖1 血清PTH、BUN、SUA預(yù)測不良預(yù)后的ROC曲線

3 討論

本研究結(jié)果顯示，103例患者中，預(yù)后不良者占34.95%，包括繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、高尿酸血癥、心血管并發(fā)癥、鈣磷代謝紊亂、呼吸道感染、心臟瓣膜鈣化等，另有6例全因死亡。既往統(tǒng)計研究[8]表明，MHD患者再次住院的兩大主要因素為出現(xiàn)感染疾病、心血管疾病，其次透析前血壓、尿素氮下降率、低蛋白血癥、高尿酸血癥等亦可影響患者長期生存率。國外也有研究[9，10]證實MHD或慢性腎臟病患者心血管疾病的發(fā)病率明顯高于同齡人群。

雖然目前關(guān)于MHD患者再住院或預(yù)后的多因素分析報道較為多見，但其多集中于患者的基礎(chǔ)疾病、合并癥或并發(fā)癥，對于生化指標尤其是血清PTH、BUN、SUA水平對患者預(yù)后的預(yù)測研究尚少見。本研究分析顯示，透析齡及血清PTH、BUN、SUA水平是影響MHD患者預(yù)后的獨立危險因素，其提示其均與患者預(yù)后密切相關(guān)。其中，PTH與MHD患者持續(xù)性鈣磷代謝紊亂(主要表現(xiàn)在低鈣、高磷與高PTH表達)，一般認為MHD患者常伴活性維生素D3合成減少，導(dǎo)致血鈣調(diào)節(jié)異常，腎臟對磷的清除作用也隨之減弱，繼而引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，即PTH升高；且活性維生素的不足與鈣離子生成大幅縮減可進一步刺激PTH分泌、合成，而一旦PTH、血磷持續(xù)處于高水平，極有可能出現(xiàn)血管平滑肌表型異常改變，如轉(zhuǎn)化為成骨樣細胞并促進血管中層鈣化，增強動脈硬度，故而損害血液循環(huán)；另外，持續(xù)大動脈鈣化可誘發(fā)心肌需氧量顯著增加，導(dǎo)致心臟負荷隨之增加及左室肥厚，最終增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險。已有報道[11]證實PTH上調(diào)能夠引起動脈粥樣硬化，加速血管鈣化速度及增加鈣化程度，從而不利于心肌灌注、加速心肌間質(zhì)纖維化及引發(fā)左室功能障礙，繼而增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險。同時，賀麗娟等[12]分析發(fā)現(xiàn)血清PTH水平與透析充分性緊密相關(guān)；馬徐穎等[13]近期報道顯示血清PTH可作為評估伴高磷血癥的MHD患者臨床療效指標，原因在于PTH的過度分泌可刺激骨轉(zhuǎn)化及骨軟骨分化，而這是高磷血癥發(fā)生的重要機制之一。BUN屬于氨基酸代謝終產(chǎn)物的一種，通常慢性腎臟病患者腎臟排泄能力受損，存在BUN排出困難、體內(nèi)BUN水平顯著升高現(xiàn)象，故其扮演了監(jiān)測腎臟功能的角色。當腎臟排泄能力出現(xiàn)障礙時，BUN在體內(nèi)出現(xiàn)蓄積，并成為對人體有害的毒素，進一步損害腎臟功能，不利于慢性腎臟病、尿毒癥患者預(yù)后改善，但目前對于BUN是否與MHD患者預(yù)后直接相關(guān)存在一定爭議，普遍認為尿素清除率(Kt/V)可用于預(yù)測預(yù)后，本研究部分病例并未有Kt/V監(jiān)測數(shù)據(jù)，故未對Kt/V進行研究。作為嘌呤核苷酸代謝分解的產(chǎn)物，人體約70%的UA需由腎臟代謝清除，故由于腎功能損害引起的SUA增高極為常見，既往薈萃研究[14]證實SUA水平升高與高血壓、糖尿病和心血管疾病等發(fā)病息息相關(guān)，且在慢性腎臟病中，高尿酸血癥是導(dǎo)致疾病進展及誘發(fā)ESRD的主要因素之一。仇方忻等[15]指出，心臟瓣膜鈣化作為體現(xiàn)全身異位鈣化程度的主要指標，?？蓪?dǎo)致斑塊破裂、心肌缺血甚至梗死、心律失常等嚴重事件，而高尿酸血癥是一個新的促進血管鈣化的因素，該學(xué)者團隊主導(dǎo)的研究校正了年齡、性別、血壓、透析齡、糖尿病病史、血常規(guī)結(jié)果、腎小球濾過率及血脂水平等因素后證實SUA水平仍與冠狀動脈鈣化獨立相關(guān)，是導(dǎo)致MHD患者預(yù)后不良的重要因素，支持本研究觀點。

本研究進一步繪制ROC曲線分析血清PTH、BUN、SUA預(yù)測預(yù)后的價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其均可預(yù)測MHD患者不良預(yù)后，曲線下面積均超過0.75，確定最佳cut-off值，顯示血清PTH、BUN、SUA預(yù)測不良預(yù)后的靈敏度均>80%，由此表明血清PTH、BUN、SUA水平升高可用于預(yù)測MHD患者不良預(yù)后，建議臨床密切監(jiān)測患者此三項指標。本研究樣本量有限，且患者預(yù)后隨訪期較短，相關(guān)結(jié)論仍需進一步論證，血清PTH、BUN、SUA水平影響MHD患者預(yù)后的具體機制也仍需深入探究。