超聲門靜脈積氣征對極低出生體重兒壞死性小腸結腸炎的診斷價值

葉正蔚，悅 光，涂秀英

(1.電子科技大學醫學院附屬婦女兒童醫院·成都市婦女兒童中心醫院新生兒科，四川 成都 611731；2.重慶市巴南區第二人民醫院兒科，重慶 400054)

目前全球及我國能夠救治的早產兒越來越多，出生體重低于1500克的極低出生體重兒(VLBW)成為臨床工作中的重點和難點，而壞死性小腸結腸炎(NEC)是VLBW的常見嚴重并發癥。英國的調查顯示住院新生兒中NEC發生率達到2%，加拿大的調查發現在孕周低于33周的早產兒中NEC發生率為5.1%[1，2]。國內資料顯示NEC在極低出生體重兒中的發生率高達7%[3]。目前對于NEC已經初步建立了較為系統的診斷、分級和治療方案，但該疾病死亡率仍然高達30%～50%，且有高達一半的患兒后期可出現對神經系統的不良影響，特別是運動功能發育[4]。NEC起病較為隱匿，部分進展迅速，在疾病早期與喂養不耐受(FI)較難鑒別，而診治不及時將延誤病情，影響預后。現階段采取臨床、X射線檢查、血清學、糞便、新型生物標志物等多種手段結合的方法對NEC進行診斷，但各項檢測方法均有不足之處。本研究旨在通過對超聲檢查中門靜脈積氣(PVG)征象的檢測，早期有效鑒別NEC和FI。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2019年6月成都市婦女兒童中心醫院新生兒科收治的生后出現腹部癥狀體征的VLBW患兒121例，納入標準：①出生體重低于1500克；②生后即送至新生兒科住院，入院時日齡不超過1小時；③納入患者均經過法定監護人知情同意；④生后12小時內患者達到呼吸、循環、體溫穩定狀態；⑤住院期間出現喂奶前潴留量大于5 ml/kg，連續吐奶超過3次，嘔吐物含有鮮血樣物質，腹部膨隆，腸鳴音減弱，大便帶有血性物質等消化道癥狀。NEC患兒根據修正的Bell NEC分級標準[5]予以確診。FI采用《實用新生兒學》第4版中的FI診斷作為本次研究的臨床診斷標準[6]。排除標準：影響生命的嚴重畸形或遺傳代謝疾病，消化道畸形，胎兒期超聲提示大量腹腔積液，胎糞性腹膜炎，自發性胃穿孔。121例中男67例，女54例，孕周28.5～31 w，剖宮產69例，1分鐘Apgar評分<7分26例，5分鐘Apgar評分<7分6例，10分鐘Apgar評分<7分 1例，出生體重1137.5～1400 g。

1.2 方法腹部超聲：采用PHILIPS CX50 system彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率3～12 MHz，采圖和出具報告均由兩名超聲科醫生共同完成，以盡量減少報告的主觀性。患兒取仰臥位，掃查中動態觀察肝內門靜脈管腔是否積氣、腸管形態、腸壁有無增厚(<3 mm為正常新生兒腸壁厚度)，腸黏膜下或漿膜下是否出現氣體回聲等征象。X射線檢查：腹部X射線檢查采用島津 rad speed pro80 DR機，患兒取正側位，重點觀察腸壁是否積氣以及是否有門靜脈積氣等情況。

1.3 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗。非正態分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，采用秩和檢驗比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒一般情況本次研究共納入121例VLBW，住院天數33.5～61 d，死亡3例，臍靜脈置管51例(42.15%)，生后3天內無創通氣33例(27.27%)，生后3天內機械通氣63例(52.07%)，伴發新生兒呼吸窘迫綜合征63例(52.07%)，支氣管肺發育不良10例(8.27%)，III～IV級顱內出血5例(4.13%)，影響血流動力學的PDA18例(14.88%)，早發敗血癥19例(15.70%)，日齡24小時內開奶94例(77.69%)，奶量達到120 ml/kg的日齡13～20 d。住院期間出現消化道癥狀體征即進行腹部X射線及床旁超聲檢查，發生NEC患兒22例，其中3例發生在生后3天內；發生FI 57例，超聲檢查無特殊，僅有1例在X射線平片下出現PVG征像；其余42例患兒影像學檢查無特殊。NEC和FI患兒的一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 NEC和FI患兒一般情況比較

2.2 NEC患者一般情況及影像學檢查結果22例NEC患者一般情況見表2，NEC分級、超聲及腹部X射線平片檢查結果見表3。在日齡3天內起病的3例NEC患者中，2例為NEC 2B級，1例為NEC 3級，在超聲下均有PVG征象，其中1例在X射線下有PVG征象。22例NEC患兒中有17例(77.3%)在超聲下發現PVG征象，8例(36.4%)在腹部X射線平片下出現PVG征象。FI發生57例，超聲下均未出現PVG征象，也沒有出現其他異常征象，1例在腹部X射線平片下出現PVG征象，其余42例患兒無特異征象，血和大便檢查均除外NEC，患兒繼續增加奶量，體重達標后安排出院。

表2 NEC患兒一般情況

表3 NEC分級和超聲、腹部X射線平片檢查情況 (n)

3 討論

隨著醫學技術的進步，VLBW的救治成為新生兒科的臨床工作重點之一，NEC是早產兒的常見嚴重并發癥，對VLBW的存活率和生存質量存在嚴重影響。NEC起病較為隱匿，早期的癥狀體征不典型，難以通過查體或常規檢查早期診斷，尤其難以和FI進行及時鑒別。部分患者病情進展迅速，可能在短期發展至II～III期，嚴重者可能死亡。部分患者需要及時手術治療，故早期診斷，及時隨訪評估對改善NEC的預后極其重要。

腸壁積氣和門靜脈積氣是NEC在影像學上的特征性表現，前者是由于腸黏膜屏障受損后，氣體進入腸壁間質導致，見于約85%的NEC患兒[7]。后者則由腸壁積氣進入腸壁小靜脈，再通過腸系膜血液回流入門靜脈導致，常在4小時內消失，在不同文獻中的發生率差異較大。PVG征象在新生兒特異性較高，幾乎僅出現于NEC，1955年全球首次報道PVG征象即出現于1例NEC患者。既往認為PVG是疾病嚴重程度的征象，但現有的研究并不支持這一結論，由于存在時限短，是NEC 早期診斷和病情進展的重要依據[8]。

腹部X射線片是目前NEC診斷和分期最常用的影像學檢查方法，在指導治療、評估預后等方面有重要作用。由于腹部X射線片為腹部所有臟器影像的重疊，因此在不同讀片者之間，其結果的一致性較差[9～11]。部分學者希望通過建立腹部X射線片評分系統對讀片進行規范，但結果一致性仍然不佳[12]。腹部X射線對早期NEC的敏感度較低。而且為動態監測NEC病情變化，往往需要連續進行X線檢查，可短至間隔6 h復查1次，但X射線檢查存在輻射，不宜長期、多次檢查[13]。

超聲檢查的優勢在于對血液和氣體之間發生的聲阻抗現象具有極高的敏感性，相對于腹部X射線對腸壁積氣和門靜脈積氣的敏感度更高[14]，從而更有助于NEC的早期診斷[15，16]。尤其是PVG征象，在采集范圍內沒有其他臟器的遮蓋和干擾，非常易于發現和采集，且只需要告知陰性或陽性，故不同的醫生較容易得出同樣的結論，這也是PVG征象相對于其他征象的一大優勢。近期的meta分析認為，超聲檢查在NEC的診斷和分級上具有極高的應用價值[17，18]。研究發現，超聲在探查PVG的敏感性上優于腹部X射線片，兩者結合能將II級以上NEC的確診敏感性提高到90%以上[19，20]。本研究121例VLBW中，22例NEC患兒有17例(77.3%)在超聲下發現PVG征象，8例(36.4%)在腹部X射線片下出現PVG征象。57例FI患兒超聲下均未出現PVG征象，僅1例在腹部X射線片下出現PVG征象，顯示超聲監測PVG對于極低出生體重兒NEC的發生具有較強的預警能力，能夠幫助鑒別NEC和FI，并且具有無創、床旁、無輻射、隨訪靈活等優點，在早期診斷NEC及動態觀察方面優于腹部X射線平片。