改良小切口治療四川省阿壩地區口底多間隙感染的療效分析

江 蓉，郭 駿，張志強，鐘應權，雷 博，費 偉

(1.四川省阿壩藏族羌族自治州人民醫院口腔科，四川 阿壩州 624000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院頜面外科，四川 成都 610072)

口底多間隙感染是一種頜面部多個間隙同時感染的疾病，系由口腔頜面部各組織器官感染或損傷，導致各種病原菌的滋生擴散，從而出現組織器官水腫，脂肪結締組織變性壞死液化，發展為蜂窩組織炎或膿腫[1]。多間隙感染病情發展迅速，甚至引起全身性感染，如膿毒血癥，縱隔膿腫、腦膿腫、敗血癥等并發癥，嚴重危及患者生命安全，曾被認為是頜面部最嚴重而治療最困難的感染之一。在早期抗生素及對癥治療無效時，常需要借助外科手段進行切開引流和減壓，選擇正確的時機和恰當的切開方式是此類患者能否及時有效救治的關鍵[2]。阿壩州地處邊遠山區，多是少數民族聚居，尤以藏族為最多，交通不便，口腔保健意識差，導致口底多間隙感染高發。故本研究回顧性分析了我院頜面外科收治的128例口底多間隙感染患者的臨床特征、治療方法及治療效果，期望能對該病的基層治療有一定臨床指導意義。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料2000年1月至2018年12月在阿壩州人民醫院口腔頜面外科和重癥監護室就診住院治療的口底多間隙感染患者128例。納入標準：在我院住院治療的口底間隙感染患者。排除標準：未接受規范住院治療，資料不完整者；頜面部特異性感染者(結核、放線菌病、炭疽等)；合并頜面部腫瘤者；合并全身嚴重器質性疾病者。其中2009年12月前采用傳統切開治療的37例為傳統切口組；2010年后改良小切口治療91例的為改良小切口組。入組病例中男79例，女49例，年齡0.6～89歲。患者自愿簽署參與調查研究知情同意書，并經我院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1傳統切口組 2000年1月至2009年12月口底多間隙感染患者，詳細詢問病史、仔細檢查臨床癥狀和體征，結合血常規檢查和局部穿刺檢查確定膿腫部位及切開引流位置。采用下頜下和頦下皮膚切口切開引流術。其中頜下廣泛切開12例，其中倒T型切口3例，切口長度均大于5 cm，多個切口25例，每個切口長度3 cm以上。切開皮膚、皮下組織后鈍性分離，分離探通各腔隙后用1～2%過氧化氫和0.9%生理鹽水和甲硝唑反復沖洗膿腔，放紗條或橡皮條引流，待腫脹消退后行病灶處理，術后取少量膿液送病原菌鑒定及藥敏試驗，及時予以廣譜抗生素聯合抗炎治療及全身對癥支持治療和糖皮質激素減輕水腫，每天換藥1次，膿液多時為2次，換藥時間至少為住院時間的4/5以上。

1.2.2改良小切口 2010年1月至2018年12月口底多間隙感染患者，詳細詢問病史、仔細檢查臨床癥狀和體征，結合血常規+C反應蛋白檢查，彩超或CT等檢查并局部穿刺確定膿腫部位及切開引流位置。在患者生命體征平穩，無明顯呼吸梗阻情況下行局部切開引流術。并根據“低位、美觀、通暢、隱蔽”[3]等基本原則，決定切開引流的最終位置、切口長度和數量。選擇頜下和/或頦下小切口，單切口76例，多個小切口15例。術中切開長度均在3 cm以內。切開皮膚、皮下組織后鈍性分離，逐步探通各腔隙，同時觀察口腔黏膜情況，不能和口腔內黏膜形成貫通傷，但應多間隙充分貫通引流，徹底清除膿腔內容物(尤其伴有捻發音或頜周板狀廣泛腫脹患者，通常采用雙側頜下和頦下多處切開引流)。生理鹽水低壓力反復沖洗，及時清除壞死組織，膿腔沖洗后根據膿液引流量選擇放置橡皮片或引流管充分引流。同時行口腔內病灶牙或牙周沖洗引流(張口度適合口內操作時)，并等腫脹減輕后及早處理病灶牙。術后均送病原菌鑒定及藥敏試驗，術后及時予以廣譜抗生素聯合抗炎治療及全身對癥支持治療，予以適量激素靜滴減輕水腫。每天1～2次沖洗換藥，多數引流時間 4～7 天[4]。

1.3 觀察指標①比較兩組平均手術時間、平均切口長度、平均出血量、平均住院天數、有無并發癥；②療效評價[5]：臨床癥狀完全消失，白細胞計數位于正常范圍為痊愈；臨床癥狀較入院時有所好轉，但存在炎癥反應，白細胞計數恢復正常或略高為有效；臨床癥狀無改善或加重為無效。總有效=痊愈+有效。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0 統計軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。并發癥等計數資料組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床特征感染患者均來自鄉村，其中126例為藏族(98.43%)，2例為漢族(1.56%)；青少年和中年共113例(88.3%)。牙源性感染101例(78.9%)，拔牙術后感染8例(6.3%)，腺源性感染19例(14.8%)，僅1例伴有全身系統疾病。所有患者居住區均為阿壩州較為偏遠的高原草地藏區。感染來源以牙源性感染最常見，其次為腺源性。見表1。

表1 入組患者臨床特征

2.2 兩組臨床療效觀察指標比較住院時間最長40天，平均(13.0±3.5)天，傳統治療組每日1次最多兩次膿腔沖洗換藥，改良小切口治療組每日常規1～2次膿腔沖洗換藥，最長住院時間20天，平均住院日為(9.7±2.6)天。傳統治療組切開術后氣腫，腫脹加重、骨髓炎等并發癥4例，治愈出院31例，轉院4例，2例死亡。改良組術后腫痛癥狀緩解，無明顯并發癥，治愈出院82例，轉院9例(電話隨訪治愈)，無死亡病例。見表2。

表2 兩組觀察指標比較

2.3 典型病例病例1，中年女性，46歲，因牙痛導致口底多間隙感染入院。彩超示雙側口底及頜下多膿腔形成。采用了雙側頜下多個小切口切開橡膠管引流，結合全身抗感染治療，住院9天治愈出院。見圖1。病例2，中年男性，52歲，因下前牙拔牙后感染導致頜下及頦下區腫脹入院。彩超提示口底多間隙積氣積膿，膿腔較局限。采用了頦下最低點單個小切口切開橡皮片引流(術中積氣較多，膿液較少)，結合全身抗感染治療8天，治愈出院。見圖2。

圖1 口底多間隙感染 a：雙側頜下多個小切口引流；b：術后第3天

圖2 下前牙拔牙后感染 a：頦下最低點單個小切口切開橡皮片引流；b：術后第4天

3 討論

口腔頜面部間隙感染的發生與頜面部組織器官炎癥相關，牙齒與牙周、扁桃體等的感染會向頜骨、牙槽骨、根尖、頜面部的組織間隙擴散，若未采取及時有效的治療，極易發生多間隙感染，引發諸多致命疾病，威脅患者的生命安全[6]。本研究中口底多間隙感染主要來源分為兩類，牙源性感染(包括拔牙術后感染)與腺源性感染，其中牙源性感染擴散最常見，而兒童主要以腺源性感染為主，與郭治辰等報道的城市患病特點相一致[7]。

本研究發現，阿壩地區口底多間隙感染有明顯的城鄉分布差異性，本研究100%的病例均來自藏族鄉村(以草地牧民為主)，且多發于中青年人群，很少合并其他全身基礎性疾病。這個結果與國內其它地區研究有明顯差異[8，9]。可能的原因有：①阿壩州地處偏遠山區，口腔健康意識差，導致牙病高發；②邊遠山區醫療衛生資源匱乏，尤其口腔專業指導和治療難得到有效規范的診治，“小牙病”常常拖成嚴重感染。③基層醫務人員抗生素治療不規范(在住院治療的患者中，大多有院前治療史)尤其抗生素的使用劑量和方法不恰當也是造成感染控制更加困難[10]。④就醫條件艱苦，居住邊遠山區，就醫路途遙遠，收入相對較低，出現感染后就診處理不及時而加重病情。⑤從發病年齡分析，患者多數為身體較強健的中青年人，尤其是男性患者居多，他們常自行買藥而缺乏專業治療且平時較少服藥，口服抗生素后效果尚好而忽略進一步治療和觀察或自己強行拔牙從而造成感染加重，這些是造成阿壩地區口底多間隙感染發病年齡同城市有顯著差異的關鍵因素。

口腔頜面部間隙感染最易受累的為下頜下間隙，感染未得到有效控制則迅速發展向鄰近間隙擴散則形成多間隙感染[11]。而呼吸道梗阻是口底多間隙感染中最常見、最危險的并發癥，診療過程中應密切觀察患者的生命體征，給予持續低流量吸氧，心電監護。治療策略要更加積極主動，必要時多學科會診協助治療，同時床旁要備好吸引器、氣管插管、氣管切開包等搶救措施[12]。故針對口底多間隙感染的治療過程中，不僅要注重局部疾病的情況(觀察口腔內腫脹情況及病因)，還要樹立全局觀念，密切關注全身狀況的變化。應根據患者病程、臨床癥狀、感染部位，在診斷明確和查血、影像學資料完善的情況下，盡早行膿腫穿刺術，確定膿腫是否形成、膿腔的位置、深度并能盡早送膿培養檢查。當穿刺見膿或無明顯膿液形成但廣泛腫脹有捻發音或穿刺有氣泡溢出者均應盡早行切開引流術。傳統組待腫痛基本控制后行病灶處理延長了住院時間，而改良小切口組及早進行病灶處理縮短了住院時間。

口底多間隙感染局部出現波動感、凹陷性水腫、捻發音、經 CT 或 B 超檢查提示有膿腔形成或局部穿刺有膿液或氣泡溢出時，需要借助外科手段進行切開引流及減壓[13]。傳統的切開方式主張雙側頜下及頦下行倒T形或大范圍的廣泛切開引流膿液及壞死物，切口長，創傷大，出血多，手術時間長。而隨著微創理念在外科領域的深入和強力抗菌素的出現，這種大范圍的切開方式是否有利于該類患者的治療是值得商榷的。張凱等[14]研究顯示當切口長度約為 3～5 cm 時，既能方便術中鈍性分離操作，利于壞死組織排出，又不會形成過長的切口，能夠滿足大多數情況治療需要。改良小切口方式根據＂低位、美觀、通暢、隱蔽、微創”等基本原則，所有患者均釆用了頜下和/或頦下單個或多個小切口引流，每個切口長均在3 cm以內，避免了廣泛切開對患者造成的巨大創傷和瘢痕。而良好的療效證明，即使對嚴重的口底多間隙感染，多個聯合小切口同樣能達到充分引流的目的。當然，良好的預后與該地區青壯年患者居多也有一定的關聯。隨著社會經濟不斷發展，人民對美的追求越來越高，微創精細外科操作越來越受到大家親睞，術中精細分離組織，減少組織損傷，避免后期畸形，減少瘢痕是外科一貫的追求[15]。

對于口底多間隙感染的患者，局部和全身癥狀重，機體抗感染能力低下，術中在保證患者生命安全前提下，及時行頜下小切口切開引流，盡量減少創傷，減小對患者身體的二次傷害，局部減張減壓，預防感染進一步擴散，增加了患者抗感染能力。術后患者癥狀明顯緩解，術后反應不明顯，術后恢復也較早，住院時間較短，無死亡病例，總有效率為 100%，與遆云飛等[16]研究中總有效率97.54%相近。而傳統的衣領形或倒T形廣泛切開，較大的創傷可加重感染擴散，腫痛加重，骨髓炎等術后并發癥明顯，有2例死亡病例和4例并發癥，最長住院40天，平均住院天數13天，有效率94.5%。

手術切開引流時切開皮膚、皮下組織后鈍性分離，探通各腔隙，傳統治療組早期采用1%～2%雙氧水和生理鹽水沖洗膿腔，過氧化氫溶液會在傷口表面形成很多泡沫，對傷口內部造成影響，致使患者腫痛加重或形成氣腫，同時膿腔清洗換藥為每天1次，致使膿液和壞死組織、毒素不能及時清除，從而影響患者愈后，治療時間延長。嚴重的可以造成氣體栓塞，甚至造成氣腫壓迫呼吸道而導致窒息。英國藥品和健康產品管理局(MHRA)曾發布了在手術過程中使用過氧化氫導致氣體栓塞危及生命或致死的病例。而改良小切口早期大量生理鹽水反復沖洗，整個治療期間均未使用雙氧水行膿腔沖洗，患者腫痛緩解明顯，無并發癥，每日1～2次膿腔清洗換藥，并及時清除壞死組織，也達到局部減壓、減張、清除毒素等作用。

阿壩藏鄉地處偏遠，口腔衛生保健差、醫療條件薄弱，口底多間隙感染高發且常感染嚴重，感染來源以牙源性為主。單個或多個小切口及時準確的切開引流可以有效治愈感染。與倒T形等傳統廣泛切開相比，改良小切口具有顯著的微創優勢，在保證療效的同時能極大的減少創傷、手術并發癥及術后瘢痕畸形。膿腔沖洗早期大量生理鹽水運用可以減少并發癥；早期行病灶處理可以縮短住院時間。