糖化血紅蛋白水平與糖尿病視網膜病變激光光凝術后黃斑水腫的相關性

張聰，徐麗

（沈陽醫學院附屬沈陽第四人民醫院眼科，沈陽 110031）

糖尿病視網膜病變 （diabetic retinopathy，DR） 是糖尿病患者常見的并發癥之一，也是糖尿病患者致盲的常見眼病［1］。目前，對于非增殖型糖尿病視網膜病變 （nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）或增殖型糖尿病視網膜病變 （proliferative diabetic retinopathy，PDR） 的主要治療手段是全視網膜激光光凝術 （panretinal photocoagulation，PRP）。PRP治療對于控制DR病情發展效果良好，但部分患者視力恢復不理想，反而會加劇糖尿病黃斑水腫 （diabetic macular edema，DME） 等并發癥的發生發展［2］。因此，明確PRP術后DME發生發展的主要影響因素對于指導臨床選擇治療方案，最大程度保存患者視力、降低治療成本有著極其重要的意義。已有研究［3-7］顯示糖尿病患者血糖控制情況與DR發生發展密切相關。臨床工作中對于血糖的監測往往會受到全身狀態、飲食、患者依從性、應激等因素的影響，不能全面代表患者目前整體血糖控制情況。糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbAlc） 是能夠客觀反映血糖控制情況的敏感指標。已有研究［8］表明HbA1c與DR的發生發展獨立相關。本研究探討HbA1c水平與患者PRP術后DME的相關性，旨在為合理制定臨床治療方案提供理論基礎。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

選取2017年2月至2019年6月本院眼科門診就診，經眼底檢查、眼底熒光血管造影檢查 （fluorescein fundus angiography，FFA） 確診的重度NPDR或PDR患者53例 （98眼）。排除標準： （1） 合并白內障等原因致屈光間質明顯混濁影響實施PRP治療；（2） 合并青光眼等需要長期藥物治療或曾行眼部手術；（3） 3個月內曾接受玻璃體腔注射抗VEGF藥物或糖皮質激素類藥物治療；（4） 腎功能嚴重異常或合并3級及以上高血壓病。所有患者均于治療前常規檢測HbA1c水平。根據HbA1c水平分為4組：A組［HbA1c≤6.5%，11例 （22眼）］、B組［HbA1c＞ 6.5%～7%，14例 （25眼）］、C組［HbA1c ＞7%～9%，15例 （26眼）］、D組［HbA1c＞9%，14例 （25眼）］。各組患者年齡、性別、病程、血壓比較差異無統計學意義 （均P＞ 0.05），見表1。

表1 4組患者一般指標比較Tab.1 General preoperative data among the four groups

1.2 治療方法

全部患者均在接受正規降糖治療的同時給予PRP治療。PRP采用532 nm氬綠激光，能量120～280 mW，曝光時間0.1～0.15 s，光斑直徑200～300 μm，Ⅱ～Ⅲ級光斑，1次/周共3次，由同一醫師完成治療。

記錄所有患眼治療前及PRP治療后1周、1個月、3個月光學相干斷層掃描 （optical coherence tomography，OCT） 測量的黃斑中心厚度 （central macular thickness，CMT） 及黃斑中心凹下脈絡膜厚度 （subfoveal choroidal thickness，SFCT）。所有數值均由同一位有經驗的眼底病醫師完成測量［9］。

1.3 統計學分析

采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用表示，治療前及治療后CMT及SFCT比較采用重復測量方差分析，各時間點組間差異比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用LSD-t檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果顯示，治療前CMT、SFCT 4組間比較無統計學差異 （均P＞ 0.05）。PRP治療后1周各組患者CMT及SFCT均較術前增厚 （P＜ 0.05）；同一治療時間患者HbA1c水平越高PRP術后CMT及SFCT增厚程度越明顯，差異有統計學意義 （P＜ 0.05）。PRP術后1個月、3個月 A、B、C組患者CMT及SFCT均較術前變薄 （P＜ 0.05），同一治療時間患者HbA1c水平越高PRP術后CMT及SFCT變薄程度越少，差異有統計學意義 （P＜ 0.05）；PRP術后1個月、3個月 D組患者CMT及SFCT均較術前比較無統計學差異 （P＞0.05）。見表2、圖1。

表2 各組治療前后CMT、SFCT 比較 （，μm）Tab.2 Comparison of CMT and SFCT before and after treatment in each group （，μm）

表2 各組治療前后CMT、SFCT 比較 （，μm）Tab.2 Comparison of CMT and SFCT before and after treatment in each group （，μm）

1） P ＜ 0.05 vs the same group before surgery.

圖1 D組患者術前及術后OCT結果Fig.1 OCT results before and after surgery in Group D

3 討論

DR是糖尿病患者視力損害的主要原因，主要是由于高血糖破壞了視網膜微循環，影響視網膜血流動力所致［10］。研究［11-12］顯示PRP能夠有效阻斷DR發展，防止DR造成進一步的視力損傷。但是，臨床上發現一些DR患者接受PRP治療之后出現了不同程度的黃斑水腫或原有黃斑水腫加重的情況。已有研究［13-14］表明，盡管PRP是目前治療重度NPDR及PDR常用的手段，但是在治療的同時也會存在黃斑水腫、視野縮小、視力下降等并發癥，尤其以DME最常見。

DME是引起糖尿病患者失明的主要原因之一，隨著DM患者數量不斷增加，DME所造成的視力損害也越來越受到重視。因此，明確PRP術后影響糖尿病患者黃斑水腫發生發展的主要影響因素，對于指導臨床選擇治療方案，最大程度保存患者視力、降低治療成本有著極其重要的意義。已有研究［3］顯示患者血糖水平與DR的發生發展密切相關。HbA1c可反映患者近3個月內血糖控制情況，有研究［15］表明糖尿病患者HbA1c水平與視網膜病變發生、發展風險正相關。本研究結果顯示患者PRP術后1周 CMT及SFCT均增厚；而PRP術后1個月、3個月A、B、C組患者CMT及SFCT均較術前變薄，其原因可能是由于PRP術后黃斑區視網膜短暫缺血，從而導致黃斑水腫，另外PRP術后炎癥反應，致使血管通透性增加，亦可導致黃斑區脈絡膜毛細血管舒張及脈絡膜積液，進而引起脈絡膜增厚。隨著時間的推移，PRP術后視網膜毛細血管、小靜脈、小動脈收縮閉塞，視網膜水腫及滲出癥狀減輕。同時，視網膜瘢痕形成，降低了視網膜耗氧，血管內皮生長因子等炎性細胞因子釋放減少，從而使脈絡膜血管舒張減輕，脈絡膜血流量減低。PRP同時也破壞了部分脈絡膜的毛細血管，使其管腔狹窄、閉鎖或瘢痕化，減少脈絡膜血液充盈，致使脈絡膜的厚度減小［16-17］。HbA1c水平較高時，患者PRP術后早期可加重視網膜缺氧狀態，增加血管內皮生長因子等炎性細胞因子的釋放，因此CMT及SCFT厚度增加更加明顯。PRP術后1～3個月，持續性高血糖不僅可導致組織缺氧從而損傷機體內皮細胞，同時血液黏稠度升高可導致微循環灌注不足，視網膜水腫滲漏及脈絡膜血管擴張減輕不明顯。美國糖尿病學會［18］建議HbA1c控制標準為＜7%，國際糖尿病聯盟［18］建議HbA1c控制標準為＜6.5%。目前，我國糖尿病患者HbA1c的控制標準為＜6.5%［18］。ZOUNGAS等［19］關于HbA1c水平與2型糖尿病患者血管并發癥和死亡關系的研究表明，HbA1c6.5%～7.0%時，HbA1c水平與微血管事件發生的風險顯著相關，HbA1c＞7.0%時，HbA1c水平則與大血管事件和死亡顯著相關。本研究結果顯示，PRP治療后1周各組患者CMT及SFCT均較術前增厚 （P＜0.05），CMT及SFCT增厚程度與HbA1c水平正相關（P＜ 0.05）；PRP術后1個月、3個月 A、B、C組患者CMT及SFCT均較術前變薄 （P＜ 0.05），CMT及SFCT變薄程度與HbA1c水平負相關，這與ZOUNGAS等［19］研究結果一致。有研究［20］表明，HbA1c＞9%是糖尿病并發癥發生發展的高危因素，可能引發糖尿病腎病等并發癥，甚至可能導致酮癥酸中毒的發生。本研究中HbA1c＞9%患者PRP術后1個月、3個月CMT及SFCT與術前比較均無統計學差異 （P＞ 0.05），可能因為血糖長期控制極差時改變了紅細胞對氧的親和力，即使PRP治療也無法改善視網膜的乏氧狀態，往往可能還會因炎癥反應而產生氧化應激，從而對微血管內皮細胞造成直接或間接損傷，從而影響PRP術后黃斑水腫消退，甚至可能使黃斑水腫加重。

綜上所述，HbA1c水平與DR患者PRP術后黃斑水腫消退程度密切相關，較高HbA1c水平狀態下DR患者PRP術后黃斑水腫不易消退或有加重可能。重度NPDR及PDR患者在接受PRP治療的同時，應考慮HbA1c水平的影響，當HbA1c＜6.5%時患者術后治療效果最佳；而當HbA1c＞9%時，建議暫緩PRP治療，以免增加術后并發癥的發生風險。但是本研究患者較少，觀察時間較短，對于HbA1c水平與糖尿病患者病程發展的相關性及具體治療方案的選擇需大樣本、多中心研究來進一步論證。