急性心肌梗死患者無復流預測因素的研究

哈生林，李曉東，賈晨紅

（中國醫科大學附屬盛京醫院心內科，沈陽 110004）

近年來，ST段抬高型心肌梗死 （ST-elevated myocardial infarction，STEMI） 的發病率逐年升高，而急診經皮冠狀動脈介入 （percutaneous coronary intervention，PCI） 治療已經發展成為STEMI患者再灌注治療的首選治療方案［1］。在接受PCI治療的患者中，部分患者雖然已成功開通血管，但心肌組織無灌注現象，冠狀動脈造影表現為血流明顯減慢（血流≤TIMI2級），且除外了冠狀動脈殘余狹窄、夾層、痙攣或血栓形成等機械性梗阻存在，這種現象被定義為無復流現象 （no-reflow phenomenon，NRF）［2］。據統計，NRF的發生率為5%～60%［3］。NRF可抵消急診PCI為STEMI患者帶來的獲益，同時也是死亡和心肌梗死的獨立危險因素［3］。本研究擬探討STEMI患者接受急診PCI治療發生NRF的預測因素，旨在為防治NRF提供指導。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年4月29日至2019年2月14日就診于中國醫科大學附屬盛京醫院并診斷為STEMI的病例140例。其中3例因在手術過程中猝死被排除，故最終共137例納入本研究。STEMI的診斷根據第3版《全球心肌梗死統一定義》提出的診斷標準。所有納入患者均接受急診PCI治療。術中，應用TIMI血流分級的方法評價冠狀動脈血流。根據球囊擴張或支架置入后冠狀動脈造影的TIMI血流分級，將137例患者分為無復流組（TIMI血流分級為0～2級）和復流組（TIMI血流分級為3級）［4］。

1.2 方法

1.2.1 信息采集：從醫院信息系統內采集患者的信息，收縮壓和舒張壓為患者進入導管室內建立動脈通路后首次測得的動脈內壓力，脈壓為收縮壓和舒張壓之差。心率為采集血壓的同時通過多導儀測得。體質量指數 （body mass index，BMI） 為體質量（kg） 與身高 （m2） 的比值。發病前缺血癥狀是通過詢問病史獲得的患者發作STEMI之前經歷過的缺血癥狀。

1.2.2 PCI：急診PCI治療利用橈動脈或股動脈作為血管入路。應用TIMI血流分級量化冠狀動脈血流。多血管病變是指合并有至少1支血管病變狹窄程度≥50%。最小支架直徑為直徑最小支架的直徑，平均支架直徑為支架直徑的平均值，支架長度為所有支架長度的總和。患者術中狀態包括狀態穩定、心率慢合并血壓低、心源性休克、單純低血壓及胸痛加重。

1.2.3 血液化驗：在急診室取得第一份心電圖后，立即通過靜脈采集血液標本送檢。

1.3 統計學分析

采用EXCEL2007軟件收集和整理數據，采用SPSS 22.0軟件行統計分析。符合正態分布的定量資料用表示，不符合正態分布的定量資料用M（P25～P75） 表示。定性資料用頻數和百分比表示。符合正態分布的定量資料的比較應用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的定量資料的比較應用Wilcoxon符號秩和檢驗，定性資料的比較用χ2檢驗。多因素分析應用logistic回歸分析。所有的P值均為雙側，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 受試者的一般特征

本研究共納入137例STEMI患者，其中，男性占69.3%，平均年齡 （60.2±12.7） 歲。患者的人口學特征、一般臨床特征及實驗室檢查結果如表1所示，無復流組患者的年齡水平顯著高于復流組 （P=0.028），D-二聚體 （D-dimer，DD） 水平亦顯著高于復流組 （P=0.009）。

2.2 2組患者冠狀動脈造影結果的比較

2組患者的造影及PCI操作過程如表2所示，無復流組患者使用的支架數量、支架長度大于復流組患者 （P=0.046，P=0.011）。

2.3 NRF 的logisitic回歸分析

將單因素分析中差異顯著的變量納入logistic回歸分析，包括年齡、DD、支架數量和支架長度。單因素logistic回歸分析前，將DD離散化 （1=＜93.0，2=93.0～＜132.0，3=132.0～＜184.9，4=≥184.9），支架長度離散化 （1=＜28.0，2=28.0～＜35.0，3=35.0～＜60.0，4=≥60.0）。單因素logistic回歸分析結果顯示，年齡、DD≥184.9 μg/L、支架長度≥28 mm與NRF正相關 （P均＜0.05），見表3。進而，將年齡、DD≥184.9 μg/L、支架數量、支架長度≥28 mm納入多因素logistic回歸分析，結果顯示，DD≥184.9 μg/L、支架長度≥28 mm分別與NRF存在獨立的正相關關系 （P=0.006，P=0.003），見表4。

2.4 2組患者術中狀態的比較

復流組患者血流動力學平穩者比例更高，而無復流組出現心源性休克的比例更高，見表5。

3 討論

NRF是STEMI患者發病率和死亡率的獨立預測因素［5］，心肌梗死患者接受PCI后存在NRF則預示著梗死面積更大及死亡率增高［6］。通常，血管受損出血后，凝血系統啟動，纖維蛋白原結合形成纖維蛋白，組成凝血塊，同時激活纖溶系統，從而分解凝血塊以達到平衡，DD則是纖溶系統分解凝血塊過程中產生的碎片［7］。任何涉及纖維蛋白的形成及分解的過程都會導致DD的增加［7］。在冠狀動脈球囊擴張或支架植入過程中，梗死血管內血栓碎片和動脈粥樣硬化斑塊破裂掉落的碎片順著血流進入微血管內，堵塞超過管腔50%則會影響血流，而這種遠端微血管血栓栓塞是NRF的主要機制之一［3］。由于上述的微血管血栓栓塞也涉及凝血及纖溶系統，因此表現為DD水平的增高。在本研究中，無復流組患者的DD水平明顯高于復流組患者，且多因素logsitic回歸分析顯示DD≥184.9 μg/L與NRF存在獨立的正相關關系。據此推斷，STEMI患者急診PCI術前DD≥184.9 μg/L為術中發生NRF的獨立預測因素。

表1 2組患者人口學特征、一般臨床特征及實驗室檢查結果的比較Tab.1 Comparison of demographic characteristics，clinical characteristics and laboratory examination between no-reflow and reflow groups

在PCI過程中，球囊擴張和 （或） 支架植入擠壓可導致斑塊內容物釋放，內容物包括血小板-纖維蛋白結合物、巨噬細胞及膽固醇結晶等，這些物質可以誘導冠狀動脈小血管痙攣，進一步促進微血管血流瘀滯、血栓，從而阻塞冠狀動脈血流［8］。另外，1項對284例接受PCI治療的患者支架植入后進行血管內超聲檢查 （intravascular ultrasound，IVUS） 的研究［8］發現，有78%的患者支架置入區域存在衰減斑塊 （指IVUS檢查呈現低回聲或混合回聲斑塊，但并未發現鈣化），并且衰減斑塊越大，發生無復流的概率越高，這些衰減斑塊內存在大量脆弱的壞死核心，核心內包括脂質泡沫細胞、膽固醇結晶及微鈣化，而這些物質更容易形成血栓栓塞。罪犯病變、支架長度越長，在球囊擴張或支架置入過程形成的衰減斑塊內核心物質釋放越多，就越容易出現NRF。已有研究［9-10］顯示支架長度是NRF的預測因素。本研究中，無復流組支架長度大于復流組，多因素logistic回歸分析顯示，支架長度≥28 mm與NRF存在獨立的正相關關系，與前述研究結果一致。

既往研究［11］結果顯示，從出現疼痛到接受急診PCI治療時間超過4 h是NRF的預測因素。為了挽救更多心肌細胞、降低死亡率，目前的指南［12］建議STEMI診斷至導絲通過病變的時間不要超過90 min。本研究中，2組患者從急診室到球囊擴張開通血管的時間達到了指南要求的時間，但是患者從STEMI發作到球囊擴張之間的時間過長。更不幸的是，所有納入患者中并無接受過藥物溶栓治療者。考慮可能與文化、經濟、老齡化等眾多因素有關。因此，需要加強居民對STEMI危險性及救治的認識。

再灌注治療也會帶來血管內皮損傷，再灌注時會使大量的中性粒細胞及血小板進入缺血區域，活化的中性粒細胞會產生強血管收縮物質及炎癥介質，這些物質在損傷血管內皮的同時，也會損傷線粒體，從而釋放氧自由基，損傷內皮細胞，導致微血管阻塞，引起NRF［3］。同時，近50%患者的心肌梗死面積大小由再灌注損傷程度決定，并與臨床預后差相關［13］。1項薈萃分析顯示，減輕再灌注損傷可以縮小梗死面積、減少NRF的發生［13］。本研究中，2組患者的罪犯血管的構成、左前降支閉塞的發生率及多支病變的比例均無統計學差異，但無復流組患者心源性休克的發生率明顯高于復流組，考慮與無復流組患者的再灌注損傷更重、心肌壞死更多有關。既往研究［9］也顯示NRF與患者心肌梗死KILLIP分級高相關。

表2 2組患者造影及PCI操作過程的比較Tab.2 Comparison of angiography and PCI operation between no-reflow and reflow groups

表3 NRF的單因素logistic回歸分析Tab.3 Univariate logistic regression analysis of NRF

表4 NRF的多因素logistic回歸分析Tab.4 multivariate Logistic regression analysis of NRF

表5 2組患者術中狀態的比較 ［n（%）］Tab.5 Comparison of intraoperative status between the two groups ［n（%）］

綜上所述，本研究結果顯示，STEMI患者PCI術前DD≥184.9 μg/L和支架長度≥28 mm是NRF的獨立預測因素。因此，術中應盡量避免使用長支架，若無法避免時，可在置入支架前預防性應用改善微循環藥物，如硝普鈉、腺苷等。NRF預示著再灌注損傷更嚴重，心肌梗死面積更大。