健康共同體模式下慢病簽約管理服務信息化支撐體系研究*

沈明輝 姚 歆 劉晶煒 周 力 丁智剛 江順權 付 鵬 吳結鳳

(四川省衛生健康信息中心 成都 610041) (成都市武侯區楓樹基層醫療轉型研究中心 成都 610000) (四川省衛生健康信息中心 成都 610041)

1 引言

2016年10月黨中央、國務院制定《“健康中國”2030規劃綱要》，提出“以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”的戰略方針。但當前我國醫療資源分布不均、基礎較為薄弱，鄉鎮醫院與村衛生室診療能力低的問題尤為明顯，公眾獲得感和可及性較差。在此背景下政府快速推動縣域內醫療共同體(以下簡稱“醫共體”)改革，以縣級醫院為牽頭醫院、鄉鎮醫院為樞紐、村衛生室為網底，利用行政手段打造整合型醫療體系，有利于快速改善縣域醫療服務現狀[1]。從近些年發展來看，縣域醫療衛生服務信息化建設得到國家和地方的高度重視，已取得一些成效。但是仍然暴露出不少問題:基層醫療機構信息化建設困難；縣級區域醫療衛生平臺缺乏有效利用；醫共體內各業務系統之間整合困難；醫共體一體化信息支撐體系建設缺乏統一認識。健康共同體(以下簡稱健共體)是醫共體的發展和創新，其在醫共體管理和運營機制的基礎上更加強調以全人群健康管理為重點內容的上下聯動、專全協同和聯合簽約。醫共體的信息化建設是漫長而復雜的過程，而要在醫共體基礎上實現醫防融合及提供健康管理服務，勢必更加困難。通過信息化手段，從家庭醫生簽約入手，從慢病管理服務開始，是實現健共體前期目標最務實、最有效的路徑。

2 實現方式

2.1 目標

核心目標是實現醫防融合、專全協同、醫藥分家、支付改革[2]。通過信息化建設提高縣域醫療資源的配置率和使用率，提升醫療技術水平和服務能力，讓群眾就近享受優質醫療服務；探索建立健共體信息化服務體系，使群眾就醫流程更加優化，醫療質量不斷提升，患者安全得到保障，醫院管理能力不斷加強，最終通過平臺化運營以形成可復制、可推廣的健共體信息化服務體系，支撐慢病簽約管理服務。

2.2 主要研究內容

2.2.1 醫防融合 重點實現全民預防保健、公共衛生、基本醫療、家庭醫生簽約業務融合，以及配套的團隊能力建設及考核機制支撐。

2.2.2 專全協同 建立專全科協同管理慢病服務模式，通過信息化形成基于循證醫學的標準服務流程及角色分工，以糖尿病、高血壓為切入點，深化分級診療和家庭醫生簽約服務內涵。

2.2.3 醫藥分家 建立處方共享流轉平臺，引導大醫院門診慢病處方有序外流，助力臨床藥師轉型提供藥學服務和處方審核；有效整合社會藥房資源，方便患者就近取藥；補充公立醫院用藥目錄，同時建立藥品全程溯源體系，提升基層用藥能力，保障民眾用藥安全[3]。

2.2.4 支付改革 通過信息化建立以病種為基礎的健共體總額預付及結余留用機制；應用前沿信息化理論和配套技術實現以健康為中心的責任機制和激勵機制，支持健共體內各成員單位主動進行人群健康管理；實現資源下沉、關口前移、預防為主、防治結合，構建健共體模式下的慢病簽約管理服務。

2.3 技術實現方式(圖1、圖2)

圖1 基于大數據驅動的健共體數據支撐體系

圖2 健共體核心應用系統總體框架

2.3.1 家庭醫生簽約系統 家庭醫生團隊開展簽約居民管理服務的綜合性服務平臺，主要包含人群管理和簽約管理兩大版塊[4]。管理對象包括簽約和非簽約人群，具體功能包括查看全人群健康風險狀況，篩查目標干預人群，實施干預措施，實現對全人群的管理。對于簽約人群能夠查看管控機會，提供個體化健康管理服務，主動管理。簽約管理功能支持家庭醫生為患者提供連續性的健康管理服務，可根據機構需求個性化配置健康管理服務包，維護各自特有服務內容，同時以健康卡、身份證或社保卡為身份識別，建立患者完整、連續的健康檔案，提供健康評估，制定健康計劃等。

2.3.2 統一升級公共衛生系統 國家基本公共衛生服務項目以兒童、孕產婦、老年人、慢性疾病患者為重點人群，針對當前城鄉存在的主要健康問題，向居民免費提供最基本的公共衛生服務。統一升級公共衛生系統重點在于加強居民自我健康管理，促進居民健康意識的提高和不良生活方式的改變，逐步建立自我健康管理理念，減少主要健康危險因素，預防和控制傳染病及慢性病的發生與流行，進而提高公共衛生服務和突發公共衛生事件應急處置能力。

2.3.3 簽約考核系統 對家庭醫生團隊工作進行全面監管，支持家庭醫生團隊績效評價與薪酬管理，通過客觀、合理、有效的績效指標體系促進家庭醫生團隊服務開展，引導家庭醫生團隊進行有效和有償的簽約服務，促進多勞多得，保障簽約患者權利的施行，更好地支持簽約業務模式健康發展。對家庭醫生團隊的監管和考核需要建立包括服務數量、質量、居民健康改善情況和居民滿意度等指標的綜合評價體系(指標、權重)。為決策層提供實時、準確的績效結果數據，對家庭醫生團隊進行基于質量的考核。

2.3.4 服務監管系統 對市場化健康服務的準入機制進行監管，保障健康服務的真實性；對健康服務的有效開展進行監管，確保服務連續性以及對服務過程中產生的問題和糾紛有快速處理；對健康服務效果和質量進行監管，對健康經費使用和醫護人員服務合理評定，促進健康服務市場的良性發展。

2.3.5 慢病診療系統 基于醫學大數據分析得到的精準風險預測模型，對患者進行風險評估，篩查高危患者，管理可控風險因素并實現個性化風險干預。將從復雜醫學知識庫(包括臨床指南、醫學文獻和專家知識)挖掘出的最佳治療路徑與基于數據分析的最佳臨床實踐相融合，實現認知決策支持，為患者提供規范化和個性化診療。

2.3.6 協同系統 建立標準統一、資源共享、互聯互通、功能完備、系統安全的區域協同平臺，全面實現以家庭醫生團隊服務為核心的新型協同模式，通過簽約共管、雙向轉診、遠程會診等措施有效整合區域醫療衛生資源，提升基層醫療衛生協同能力，有力支持健康管理的發展，提高健康管理服務質量、效率及品質。

2.3.7 處方共享流轉服務平臺 與醫院信息系統直接對接，當醫生與患者面診后可根據需求開具外延處方，經醫院藥劑師審核后信息上傳至處方共享流轉服務平臺，平臺將處方信息以短信等多種形式推送給患者，患者在指定有效期內自主選擇到任何一家處方共享平臺藥店完成就近購藥。

2.3.8 藥品全程溯源系統 一物一碼，每盒藥品從生產線打碼、賦碼到各級經銷商、藥店一系列流通環節以及每次藥品入庫、出庫、檢驗，都通過掃碼對藥品流通信息進行記錄，保證藥品流通全程可溯源性，保障患者用藥質量和安全。

2.3.9 精準人群健康數據監測系統 通過對實時醫療、醫保、人群健康等數據采集、統計與分析，自動完成常見慢性疾病人口信息及疾病質量指標數據上報工作。提供大數據可視化和分析工具，為區域慢病人群健康管理決策提供參考依據，為健共體總額預付及結余留用提供決策參考與效果監測。

2.3.10 績效考核與分配系統 將服務中產生的各類過程和結果指標作為醫護人員績效考核的基礎數據，在此基礎上建立一套科學合理的方法，對數據定義，全程追蹤，統計與分析制定規范的標準框架，建立健共體內基于質量的績效考核與分配機制。通過此機制對醫護人員服務工作成果合理量化，精準激勵，提升服務質量；對政府資金流向和使用情況進行清晰的監督管理。

3 系統成效

3.1 以需求和問題為導向的信息化業務模式創新

健共體模式下，慢病簽約管理服務在健康共同體內部以慢病簽約管理為紐帶，實現醫防融合、專全協同、醫藥分家、支付改革的全流程創新業務模式。服務于傳統固有醫療服務業務的信息化，無法全面支撐創新服務體系下角色分工、服務流程、考核體系、激勵機制等全流程內容，國內外幾乎沒有以信息化促進和引領醫療健康服務業務轉型的全流程案例。需要構建一套創新業務模式，創新需求整合和解決傳統問題，構建信息化支撐。

3.2 構建開放性運營平臺

依托于已建成并成熟應用的全省基層醫療機構管理信息平臺，構建開放性的慢病簽約管理服務運營平臺，統一行業解決方案、數據、服務與接口標準，融合其他醫療服務信息化提供商的技術服務和產品，以增值服務的形式向健共體機構提供慢病簽約管理服務的信息化支撐，圍繞信息化支撐打造信息化服務運營體系，真正意義上實現慢病簽約數據在各機構間的互聯互通與實時共享。國內外研究案例多數為滿足單個醫聯體、醫共體內部的信息化需求，無法實現區域級、多機構、多體系內醫療健康數據的共享。

3.3 充分借鑒國際先進經驗，創新服務實踐

借鑒美國發展40余年的以患者為中心的醫療之家(Patient Centered Medical Home, PCMH)服務模式，在基層醫療服務轉型中以實現醫防融合為目標，以慢病簽約服務促進全民預防保健、公共衛生、家庭醫生簽約服務的業務融合。引入美國退伍軍人體系的團隊化能力建設和跨機構間專全科協同的共同管理服務，從機構團隊構建、團隊化分工、角色定義、服務流程、管理措施等方面進行優化提升和團隊再造。借鑒英國質量與結果框架(Quality and Outcomes Framework, QOF)和美國國家質量評估委員會(National Committee for Quality Assurance, NCQA)的質量體系，結合四川省慢性病檢測指標，設計基于慢病質量結果的綜合評估與考核體系。引入美國CareFirst管理激勵機制，建立慢病簽約管理服務后援中心，使簽約團隊醫生能夠注冊到后援中心中。引入美國猶他大學醫學院醫共體慢病中心化集中續方服務，構建慢病患者導航續方中心，通過將健共體內機構處方數據集中，利用信息化支撐處方審閱、續方智能化，配套臨床藥劑師、醫療助理參與處方審閱和續方的服務流程中，大幅減少醫生工作量，提高醫事和藥事服務效率，同時建立處方流轉平臺，將符合條件的社會化藥房納入綜合藥品供應體系，促進院外處方的有序流轉和患者自主選擇，保障藥品安全。

4 結語

縣域醫共體是2019年衛生改革中熱門詞匯，2019年1月10日全國醫療管理工作會透露2019年國家衛健委確定500個縣域醫共體建設試點。2019年1月17日全國基層衛生健康工作會上更是明確要求“每個縣都建設醫共體”，將“推進縣域醫共體建設”納入2019年9大重點工作的“第1個重點”任務。健共體作為醫共體的發展和創新，將有效提高醫護人員工作效率和服務能力，依托健康服務形成的新型市場也將提高醫護人員收入水平。基于健共體形成的創新醫療健康服務體系將調整醫療支付方式，節約政府開支，促進健康服務產業集聚，在充分保障公眾衛生健康需求的前提下，政府可精準、有效地實現醫保總額控費的支付制度改革，為各市州的衛生健康事業發展起到積極推進的作用。衛生健康經費精準投放將顯著提升公眾獲得感，其健康意識得以提高，健康需求得以充分滿足。