淺析工傷認定和賠付與商業保險結合的必要性

文/劉路

隨著《工傷保險條例》的貫徹實施，以及宣傳力度的不斷加大，人力資源和社會保障部門每年受理工傷認定申請及工傷理賠的案件數與日俱增，賠付金額的過快遞增，也使工傷保險基金存在著支付比重過大、收不抵支的狀況。就龍巖市新羅區來說，2018年共有11.38萬人參保工傷保險，全年累計征繳工傷保險費用共計3303萬元，支付待遇3371萬元；2019年共有127952人參保工傷保險，全年累計征繳工傷保險費用共計3553萬元，支付待遇4243萬元。入不敷出的支付壓力加上由于人力、物力等保障條件的限制、工傷事故調查時機的滯后，也給工傷認定工作帶來了困難和風險。商業保險的營利性質決定了它的賠付支出以公司利潤最大化為前提，賠付是基于雇主的投保額，并不以員工的平均工資或社平工資為計算標準，容易造成賠付金額低于社會平均水平。以福建省龍巖市新羅區某礦山企業為例，投保商業險的保額65萬，平均每人一年的保費3200元，封頂5萬元醫療費，而工傷每人每月81.4元，醫療費除去自費藥物、進口藥品等可全額報銷。因此，通過工傷保險和商業保險的有機結合，優勢互補，共同承擔社會保障的重任，為企業、員工及政府三方帶來正面積極的影響。

一、存在的問題和困難

（一）工傷認定案件量大造成調查率低、調查時機滯后

近年來，隨著經濟快速發展，企業不斷增產，工傷認定案件也在不斷增加，而從事工傷認定的工作人員較少、時限性強，給工傷認定工作帶來前所未有的挑戰。2018年、2019年新羅區受理的工傷認定案件數多達630件，新羅區人社局社保股現有工作人員2人，每年要辦理如此大量的工傷認定案件，工作量的激增造成案件現場調查率僅為10%左右，案件認定質量很難得到保障，加上單位申報材料與事故發生存在一段時間間隔，等到申報單位補齊材料，人社部門決定受理后再啟動調查程序，造成錯失最佳的調查時效，無法掌握準確的第一手資料，給工傷認定工作增加了難度，以及錯認、誤判的風險[1]。

（二）工傷理賠案件申請仲裁、訴訟率高

縱觀近些年的工傷仲裁及訴訟案件的情況可知，產生糾紛的不單是沒有參保工傷險的企業，還有相當多的案件是企業有為員工繳納工傷保險，但員工就工傷賠償金額不足而申請裁定。新羅區仲裁院每年受理的工傷理賠案件中，這類案件占多數。2016年就工傷賠償申請的案件數有66起，其中未參加工傷保險的僅為11起；2017年就工傷賠償申請的案件數有50起，其中未參加工傷保險的僅為9起；2018年就工傷賠償申請的案件數有59起，其中未參加工傷保險的僅為5起；2019年就工傷賠償申請的案件數有79起，其中未參加工傷保險的僅為8起。究其原因是認為投保了工傷保險即可轉嫁所有用工風險。雖然工傷保險基金的確大大減輕了企業支付工傷待遇的壓力，但是仍有一筆不小的賠償金額需要企業承擔。

（三）商業保險公司給工傷認定人員增加額外的工作量

由于商業保險中的雇主責任險的認定賠付范圍和《工傷保險條例》的認定范圍基本一致，并且當被保險人申請賠償時，應向保險人提供的證明資料中就包括相關部門或機構出具的事故證明書，而大多數的保險公司則認定了人社部門出具的《工傷認定決定書》。

據不完全統計，每月接待保險公司拿著《工傷認定決定書》要求我局給予辨明真偽的案件就有20多起，給人社部門的工傷經辦人員帶來了額外工作量。

（四）商業險的繳交金額較高，賠付金額卻過低

商業保險最大的優勢就是員工不用體檢，出險后報案，出院后直接提交材料，獲得賠付就可以了，中間省略了工傷保險這塊的工傷認定和傷殘鑒定，但就實際賠付情況來看不容樂觀。工傷保險的體檢限制過嚴，體檢也需要等待一周左右的時間，煤礦工人流動性很大，身體條件并非都能通過體檢，這樣會給本就存在招工困難的企業多增加一個用工難題。

基于以上的諸多原因以及存在的困難，單靠工傷保險和商業保險的任一險種都無法真正滿足企業和員工的需求。

二、解決對策和建議

（一）工傷保險與商業保險聯手合作打擊騙保行為，第一時間啟動調查程序

在雇主責任險的條款中明確寫明，被保險人應在48小時內通知保險人，并書面說明事故發生的原因、經過和損失情況。被保險人應保護事故現場，允許并且協助保險人進行事故調查。

對于拒絕或者妨礙保險人進行事故調查，導致無法認定事故原因或核實損失情況的，保險人對無法確定或核實的部分不承擔賠償責任。而《工傷保險條例》則要求員工所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內提出工傷認定申請。按照現有工傷模式，工傷保險行政部門在受理工傷認定申請、審核材料，一次性補正告知，材料完備后15日內作出是否受理的決定，然后根據材料中是否存在疑點啟動調查程序，過程冗長繁復。保險公司的調查程序具有很強的時效性，出險快、調查及時，是人社部門工傷認定機構無法匹及的優勢，減小了關鍵證據材料缺失或被偽造的風險。人社部門工傷認定機構若與商業保險公司聯合開展工傷案件信息采集工作，充分發揮雙方工作優勢，實現工傷案件無論大小、無論遠近，皆能第一時間到場勘查取證，將有效縮短工傷認定時間，有效保障員工的合法權益和工傷保險基金安全[2]。

（二）商業保險可成為工傷保險的有益補充

1.工傷保險屬于法定保險，一般只提供基本的、低水平的保障，繳費多少和時間也是確定的。商業保險則較為靈活，能夠滿足不同企業、不同層次的風險保障需求。商業保險投保簡便，可一次性繳費，也可分期繳費，還可對關鍵人員的保障額度進行約定。比如林某威的案例，若用人單位有為林某威辦理商業保險，即可從商業保險途徑對一次性傷殘就業補助金進行轉嫁支付，減少企業工傷賠償金額，減輕企業負擔，減少訴訟發生。

2.在工傷保險存在不足的領域，商業保險任重道遠。目前，工傷保險在以下兩個領域存在薄弱環節：一是高風險行業。這些行業事故率高，且農民工受到職業傷害的問題突出。進入城市工作的農民工大多在高風險行業工作，受到的職業危害風險遠高于其他行業人員，但由于各類原因，他們大都沒有被納入工傷保險保障范圍。二是靈活就業人員。如一些小型服務企業雇員、小時工、家庭保姆等。此類從業人員由于流動性大、勞動關系不穩定、管理成本高等原因，現實中將他們納入工傷保險保障范圍的可操作性較差。而商業保險投保方便、繳費靈活的特點，可彌補工傷保險在上述領域的不足，為高風險行業和靈活就業人員因工傷殘或職業病造成的損害賠償提供風險保障。

3.如果工傷保險和商業保險聯手合作，商業保險可以為人社部門工傷認定工作提供第一手的調查資料，而工傷認定部門也能根據調查事實出具事故的認定結論文書，雙方共享信息和案件認定的進程，提高工傷認定及賠付的效率。

（三）政府部門應出臺相應政策，確保二者有機結合，相得益彰

政府部門應提供強有力的政策保障，確保工傷保險與商業保險的有機結合，力求滿足企業和員工的根本需求。二者的結合除了以工作實際為出發點之外，也順應了中央深化“放管服”改革，轉變政府職能的大趨勢，利用市場主體來降低行政成本，切實促進政府和市場攜手發展，共同為企業及員工的權益撐起保護傘。

三、結論

商業保險必須明確市場定位，適應市場變化和需求，在法律法規提供的空間內，充分發揮自己的優勢，創新發展，改進產品與服務，從而實現商業保險與社會保險互為補充、相互促進、共同發展的良好局面。目前，商業保險和政府醫療保險相結合的做法，在龍巖市已開始試行，這是龍巖市政府在探索創新社會管理建設中的積極成果。

在宣傳工傷保險的必要性時，不應限制商業保險的發展，而是通過引導，提高雇主雙保險意識，尤其是對工傷意外事故較多、受傷程度較重的行業，以及使用流動員工較多的企業。在合作中遵循“合作共贏、依法依規”原則，建立有效的協調溝通機制，用最優的資源配置保障企業及員工最大的權益，共同推動工傷保險事業有序健康發展。