病歷檔案雙軌制管理模式在醫院病歷檔案管理中的應用

文/廣東省肇慶市高要區人民醫院 靳銀敏

病歷是醫院重要的信息資源，對醫療、教學、科研、法律、醫院管理、醫療衛生決策等方面有著重要的意義。隨著電子病歷的普及應用，檔案管理改變了傳統的唯一手寫病歷檔案管理模式。病歷檔案雙軌制管理模式的應用，對新時代醫院工作效率和工作質量的提高起著重要作用，但雙軌制管理在為工作帶來便利的同時，對病歷檔案管理也提出了更高的要求。為了進一步提高病歷檔案管理水平，筆者就我院檔案雙軌制管理模式的應用情況作如下分析。

一、病歷檔案雙軌制管理方法

（一）加強職業道德教育。注重對醫務人員職業道德的教育，加強醫療行為規范化、程序化的培訓，進一步增強法律意識、質量意識、服務意識，端正各級醫師的工作態度，認真履行工作職責，培養醫護人員和全院工作人員良好的職業素質，用科學的態度對待和做好病歷檔案的日常管理工作。

（二）加強病歷書寫規范及電子病歷系統軟件培訓學習。認真貫徹和執行《廣東省病歷書寫規范》《檔案管理法》《電子病歷基本規范》等，自覺維護病歷檔案的嚴肅性和真實性。提高醫務人員的計算機操作水平，在實際工作中，充分利用電子病歷。工作中注重學習系統軟件及各項操作技能，在積極訓練和熟練的基礎上，按各項要求做好病歷檔案的記錄工作。

（三）加強病歷質量管理監控，強化源頭管理。充分發揮質控作用，加強環節質量控制對病歷的監控力度，堅持自查自糾，從中找出存在的薄弱環節，及時糾正病歷書寫中存在的缺陷?？剖屹|控小組在醫療文件書寫過程中要層層把關，以抓好環節質量、抓好過程質量監控等核心工作為抓手，保證病歷資料檔案管理的完整性、及時性、規范性。

（四）認真落實醫療核心制度，規范臨床診療行為。加強各項規章制度的執行，特別是醫療質量和安全的核心制度。充分發揮三級醫師的重要作用，從思想高度強化病歷書寫規范職責，做好過程管理，堅持層層把關，千方百計做好各級醫師工作積極性的調動和督促工作，嚴格按照《廣東省病歷書寫規范》書寫病歷。

（五）推進病歷檔案管理的信息化。加強以電子病歷為核心的信息化建設，強化電子病歷的自我監控和病歷管理部門質控功能，盡量簡化操作流程及操作步驟，減輕臨床醫師的工作量，利用信息化手段制約及監督醫護人員及時規范完成病歷書寫工作。

（六）做好病歷管理流程的優化工作。做好病歷檔案管理，必須注重病歷檔案管理流程的優化工作。在電子病歷檔案各個環節，比如簽收和歸檔、質檢和調閱、復制和追蹤，以及定期備份等各項管理過程中，要想方設法優化環節管理。在優化的過程中，還要特別注意做好電子病歷數據安全防護和保密管理。在網絡執行權限管理方面，千萬做好修改、刪除以及非法查閱等不良行為和黑客侵入等防范工作。

二、關于雙軌制管理模式下不同管理方式的異同分析

（一）在歸檔時間上。從歸檔時間來看，紙質病歷的歸檔要求在患者出院后24小時內進行歸檔，遇到特殊情況，可以延后，但延后時間一般不能超過3日，要求三日內歸檔率要大于95%；關于電子檔案的歸檔時間，要求在患者出院后的3日內，遇特殊情況可以延后，但原則上不能超過5日，要求同一科室5日內電子病歷檔案歸檔率要大于95%。

（二）在歸檔方式上。傳統紙質病歷的歸檔方式是從相關科室把出院病歷收集后按照排列順序整理、編目，經質控檢查無誤后裝訂，歸納，建立病歷號，索引，根據一定的順序歸檔后放置在病案室庫房的檔案架上。而電子病歷檔案的歸檔方式一般來說有邏輯歸檔和物理歸檔兩種，相對手工歸檔快捷、方便。

（三）在保管方式上。在保管方式方法上，首先要做好紙質病歷檔案保管的安全防范工作，包括丟失與防損、防霉與防潮等各種防范措施的制定和執行等。對于電子病歷檔案，由于其是通過計算機技術將其保存在服務器中或者脫機載體上，特點是可隨時查閱，要根據其特點，制定一系列安全保管措施，以方便利用和提高工作效率。

（四）在檔案利用方式上。紙質病歷檔案作為具有法律效力的憑證為院外人員提供利用。電子病歷檔案主要為醫院內部工作提供便利。

三、病歷檔案雙軌制管理模式的優勢

（一）病歷的規范性得到了很大的提高。手工書寫病歷由于醫護人員的個體差異性，書寫的隨意性比較大，存在著字跡潦草難以辨認、內容不完整、格式不統一等問題。另外，經常需要轉抄，容易出現錯誤。一般來講，電子病歷在字體和格式等方面都有統一的書寫模板，而且有主動提醒、警告或建議等功能，使病歷書寫達到標準化、規范化。從打印效果來看，病歷字跡很清晰、很整潔，讓人一目了然，具有良好的視覺和質量效果，甲級病歷率由以往手工書寫紙質病歷的92%提高到了98.5%。

（二）提高了工作效率。通過電子病歷系統提供的多種規范化的模板及具有的復制和粘貼功能減少了許多重復的書寫工作，可快速規范地書寫病歷，手工書寫一份完整的病歷一般需要1-2個小時，而電子病歷只需要十幾分鐘，節約了大量的書寫時間。打印出來的紙質病歷檔案可直接裝訂存檔，加快了病歷歸檔的速度。使用雙軌制管理模式后，電子病歷3天內歸檔率達95%-98%，同時又減輕了病歷管理人員的工作量。

（三）提高了醫院的醫療技術水平和經濟效益。世界衛生組織曾公布過一項統計數據，在醫療服務過程中6%的病人接受過錯誤治療，醫生的“天書”行為是最主要原因。而電子病歷則避免了這類錯誤的發生。同時電子病歷信息全面，可以隨時隨地提取有關資料，使醫務人員從繁瑣重復的書寫工作中解脫出來，把主要精力集中在關注病人的診療工作中，有利于提高自身的業務水平，收治更多的患者，從而可以提高醫院的醫療技術水平和經濟效益。

（四）提高病歷質量管理。紙質病歷檔案的質量控制需要等到患者出院后才能進行，特別是住院時間較長的患者導致出現許多病歷質量問題。雙軌制管理后，病歷管理人員可以隨時通過醫院網絡系統及時進行質量控制，發現問題及時進行反饋、補充完善，由終末管理變為環節管理，達到環節控制的目的，不斷提高病歷質量。

（五）克服單純紙質病歷和電子病歷管理模式弊端。紙質病歷檔案是患者原始病情及治療過程的真實記錄，最大限度地維護了病歷檔案的原始面貌，具有法律憑證作用。但因其檢索速度慢，利用率不高。而電子病歷雖然易于檢索查閱、傳輸速度快、可實現信息共享，但由于修改、刪除無痕跡等原因，在有效性、安全性、完整性和法律憑證作用等方面有一定的弊端。實行雙軌制管理后能有效地整合兩者的優缺點，實現兩種管理模式的相互補充，能滿足各方面的不同需求。

四、雙軌制管理模式的不足分析

病歷檔案雙軌制管理模式的不足主要表現在以下幾個方面：一是容易造成檔案內容的不一致。這主要是因為電子病歷具有容易修改和刪除的特點。二是容易造成病歷內容雷同和錯誤。由于電子病歷同一疾病都使用統一的模板，為快速完成病歷書寫，大量使用復制、粘貼功能，忽視了不同患者癥狀的細微差別。缺乏個人的主觀意見，導致病歷檔案千篇一律，體現不出醫師的診斷和分析能力，使病歷失去個性化特點，影響了病歷檔案的臨床教學科研價值。也有個別醫生書寫病歷時缺乏嚴肅認真的態度和細致的審核，復制后不及時查看、修改，或修改不全，從而造成錯誤。三是一定程度上可能造成資源的些許浪費。因為電子病歷均是要求當天書寫，并且當天打印，如果出現錯誤，就要重新打印，一定程度上會造成紙質等材料的消耗浪費。

五、結語

隨著電子技術的發展，電子病歷檔案管理系統必然會以數字標準化、技術規范化、存儲結構化的特點呈現在人們面前，以不可替代的管理方式促進醫院向現代化方向發展，最終全部替代紙質病歷進入單軌制管理模式。因此在現階段，要對病歷檔案的雙軌制管理進行不斷完善，促進病歷檔案管理工作的合理化，提高醫院病歷檔案管理水平，在做好雙軌制管理工作的基礎上，不斷學習新知識、新理論、新技能及新方法，推動醫院病歷檔案管理工作的開展，為無紙化病歷管理奠定良好的基礎。