ISPD 2020 版制訂高質量、目標導向的腹膜透析處方指南要點解讀

王雯雯，曹艷佩，尹祎宇，葛霄琳，袁 立，黃曉敏，汪海燕，邢小紅，顧愛萍

（1.復旦大學護理學院，上海 200032；2.復旦大學附屬華山醫院，上海 200040；3.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025；4.海軍軍醫大學第一附屬醫院，上海 200433；5.海軍軍醫大學第二附屬醫院，上海 200003；6.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海 200120）

腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）作為一種重要的腎臟替代治療方法，因其操作簡便、可進行居家治療以及對殘余腎功能（residual renal function, RRF）有一定保護作用等優勢，被越來越多的終末期腎病（end stage renal disease, ESRD）患者所接受。 隨著透析時間的延長，PD 患者的RRF 均有不同程度的喪失，需要及時調整透析處方。 2006 年ISPD 發布了第1 版關于腹膜透析處方的指南［1］。 然而，近年來隨著臨床實踐的積累、PD 研究的深入開展以及PD 患者人群結構的變化，原有的指南已難以滿足臨床實際需求。 2020 年5 月，ISPD 指南制定小組發布了更新版的腹膜透析處方指南［2］。 新版指南在全面總結了近年相關文獻后，提出關于腹膜透析處方制訂的若干建議。 為使臨床醫護人員更好地了解該版指南，現對指南的主要內容進行解讀，以期為臨床實踐提供參考。

1 指南發布的背景

ISPD 2006 版腹膜透析處方相關指南主要聚焦于小分子溶質清除[尿素清除指數（Kt/V）與肌酐清除率]以及超濾的目標值， 建議小分子溶質清除需要達到特定數值，以達到透析“充分”。 近年來，隨著相關研究及實踐的開展，原有的指南暴露出一些問題。①用小分子溶質清除率指標作為PD 質量的唯一衡量標準， 容易導致某些醫療機構為追求達到溶質清除目標值而不考慮患者的生活質量。 ②影響透析患者預后的因素涉及多個方面，包括患者年齡、合并癥情況、透析相關因素、社會心理因素等，并不僅限于特定毒素的清除。指南以圖表的形式總結了開具高質量腹膜透析處方時需要考慮的各種復雜因素（掃描文末二維碼可了解更多圖文信息）。 醫護人員也逐漸意識到，透析只是影響患者預后的一種診療護理方式。 ③透析患者的診療護理重點發生了改變。 隨著伴有合并癥PD 患者的增多，糖尿病患者及老年人群比例增加，PD 患者結構發生了一定變化。 2018 年1 月召開的“改善全球腎臟病結局”（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO） 會 議 建議，將術語“充分透析”改為“目標導向透析”，并將后者定義為“以患者和照護團隊之間的共同決策，建立現實的醫療護理目標，使患者能夠實現自己的生活目標，并允許臨床醫師提供個性化的、 高質量的透析照護”［3］。“目標導向的透析”需要在評估透析質量時考慮多種措施和目標，包括患者的癥狀、個人經歷和目標、RRF、容量狀態、生化指標、營養狀態、心血管功能、小分子溶質清除率、幸福感和滿意度等［3］。 以上變化均提示2006 版指南已不適用于目前臨床實踐，故ISPD 指南制定小組于2020 年5 月發布了更新版的腹膜透析處方指南（以下簡稱為“2020 版指南”）。

2 制訂高質量腹膜透析處方的推薦意見

2.1 通過患者及醫護團隊的共同決策制訂PD 處方“以人為本”的醫療護理本質為：在決定治療護理方案時應充分考慮患者的偏好、需求及價值觀，強調確保以患者價值觀指導所有臨床決策［4］。 在臨床實踐中，由于不同PD 處方涉及的PD 模式［包括自動化腹膜透析（automated peritoneal dialysis, APD）及連續非臥床腹膜 透 析 （continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD）］、開啟PD 治療的方式（遞增或全劑量）、PD 處方的更改方式（增加劑量或增加頻率）等存在不同，但其效果可能并無明顯差異或尚無有效臨床證據［5］，而這些PD 處方的決策對患者或其照護者的生活方式會產生重要影響。 因此，患者的意愿和看法對于PD 處方的制訂非常重要。 2020 版指南建議，PD 患者或照顧者及醫護團隊應通過共同決策 （shared decision making,SDM）來制訂PD 處方，以高質量的醫療護理實現現實的照護目標， 最大限度地提高患者的生活質量和滿意度，減少其不良反應。

2.2 綜合考慮國家及個人層面的多種因素①國家層面：當地醫療資源。 各國不同的經濟社會條件、醫療衛生政策等均對PD 處方的制訂有著重要影響。 如APD 在發達國家已較為普及［6］，而在我國大陸地區的使用率卻僅為1%［7］。 腹膜透析預后與實踐模式研究（the peritoneal dialysis outcomes & practice patterns study, PDOPPS）數據顯示，不同國家在使用不同強度的高滲葡萄糖腹透液，葡聚糖透析液和中性pH、低葡萄糖降解產物(glucose degradation products，GDP)腹透液方面存在著顯著差異， 這取決于各個國家相關資源的可及性和醫保政策等［8］。 ②個人層面：患者及照顧者的意愿。 針對PD 的腎病標準化結果 （the standardized outcomes of nephrology-peritoneal dialysis，SONG-PD）倡議已明確指出， 應重視PD 患者維持自身生活方式及生活自主性的意愿，并將患者“生命參與”作為“以患者為中心”PD 的5 個優先結局之一［9-10］。 同時，PD 患者的照護者也承擔了較重的身體、心理和精神負擔，長此以往則可能增加PD 的不安全因素（如PD 相關感染的發生率等）［11］。 因此，2020 版指南建議，PD 處方的制訂需充分考慮當地資源（可及的腹透液種類及設備、醫保政策）、患者的生活方式意愿及照顧者意愿等。

2.3 進行多方面評估以確保腹膜透析處方的高質量高質量的PD 處方應以多種評估為指導， 評估內容包括患者健康、容量狀況、營養狀況、小分子溶質清除等。

2.3.1 患者自我報告的健康狀況患者報告結局（patient report outcomes, PRO） 是指直接來自于患者對自身健康狀況、功能狀態以及治療感受的報告，其中不包括醫護人員及其他任何人員的解釋［12］。 作為一種測評形式，PRO 所涉及的范圍遠比健康相關生活質量（health related quality of life, HRQOL）更加廣泛。 PRO可為醫師的臨床診療提供更有力的參考， 對臨床治療實踐具有十分重要的意義。 2020 版指南建議，當為患者制訂最佳治療方案時， 應將HRQOL 評估納入常規護理評估中； 同時應定期評估患者對自身HRQOL 的看法， 并根據這些評估結果對醫療護理方案進行適當調整。 指南還指出， 使用患者報告結局測量系統（patient report outcomes measurement system, PROMS）評估患者的經歷、 癥狀和困難領域時， 需要使用適當的方法，如將各種調查問卷納入評估中，以解決各領域的問題。 但對于評估的最佳工具、測量頻率、患者的可接受性， 以及如何將相關評估轉化為改善患者護理質量的措施等方面問題，尚缺乏具體實踐指導［13］。

2.3.2 容量狀態容量超負荷是PD 患者最常見的并發癥之一，可預測不良臨床結局［14-16］。 適當的容量控制是PD 處方的關鍵目標之一。高質量的PD 處方應以達到并維持臨床正常血容量為目標， 同時兼顧保護殘余腎功能［17］。 多項研究結果顯示，超過80%的PD 患者同時伴有高血壓， 并且可能與患者的不良預后相關［18-19］。2020 版指南推薦， 臨床上應定期評估患者容量狀況，將監測血壓和臨床檢查作為常規臨床診療護理的一部分； 并將血壓作為評價PD 處方質量的關鍵客觀指標之一。 然而，對于PD 患者是否有特定的血壓目標值、針對一般人群的高血壓/低血壓定義是否同樣適合PD患者等問題，目前尚無充足證據。

2.3.3 營養狀態蛋白質-能量消耗（protein-energy wasting, PEW）是由國際腎病營養和代謝學會提出的用于描述營養不良的術語。 營養不良的原因包括多種因素， 如血清生化指標、 體質指數以及飲食攝入等［20］。PEW 在透析患者中較常見，是透析患者發病和死亡的一個重要預測因子［21］。 2020 版指南建議，應定期評估和監測患者營養狀況，定期檢測鉀、碳酸氫鹽、白蛋白、磷酸鹽等營養標志物生化指標， 注意患者食欲和蛋白質攝入量，以維持其正常的營養狀況，并限制磷、鈉、鉀的攝入。 此外，由于低鉀血癥、營養攝入差與腹膜炎等不良預后有關， 指南建議相關情況應考慮進行飲食或藥物干預［22-23］。

2.3.4 小分子溶質的清除2020 版指南建議，應使用Kt/V 或肌酐清除率定期評估小分子溶質清除情況，以提供一種透析劑量的定量檢測方法。 相關檢測雖可對處方的透析劑量有一定指導， 但也要認識到這些檢測指標測量精確度的局限性。 因為Kt/V 作為獨立變量，其本身受到多種因素影響，如性別［24］、體質指數［25］、能量代謝率［26］及種族等［27］；且沒有特定的清除率目標 值以保證充分透析。如患者存在尿毒癥癥狀，將小分子溶質清除率指標Kt/V 增加到>1.7 可能會改善其尿毒癥相關癥狀。但僅有低確定性證據顯示，增加尿素清除率對患者生活質量、技術生存率或死亡率有一定影響。目前已有的研究均未能證實Kt/V 較大時對降低PD 患者死亡率或減少其合并癥有益； 但當Kt/V 低于一定值時，患者則會出現更多的臨床問題［28-29］。 PD 開始時，RRF 的存在使患者可以應用較低劑量透析處方， 隨著RRF 下降或臨床癥狀的出現再逐漸增加透析劑量。 這種遞增式的方式可以使患者有更多的時間參與生活，有利于減少患者的治療負擔，提高其生活質量。指南建議，如果患者的癥狀、營養及容量狀況等均控制良好，無需僅僅為達到清除率目標而更改PD 處方。

2.4 關注殘余腎功能的保護RRF 的維持與終末期腎病患者的生存率存在相關［30-31］。 應在了解患者RRF的基礎上制訂PD 處方， 且治療時也應盡可能長時間地保護RRF。 保護RRF 對提高PD 患者的生活質量有著重要意義， 但不同PD 方式對RRF 的保護影響極小或無差異［32］。 2020 版指南推薦的RRF 保護建議包括，應用中性pH、低葡萄糖降解產物的透析液（在開始PD后最初的12~24 個月， 可能會有不同程度的尿量增加），避免容量不足和低血壓等。

2.5 特殊人群PD 處方的制訂

2.5.1 老年、虛弱或預后不良的PD 患者老年PD 患者多數存在合并癥及身體虛弱等情況。臨床上，虛弱表現為身體機能差、精疲力竭、體力活動少和體質量減輕等，與跌倒、認知障礙、住院及死亡風險增加等有關［33］。有研究表明， 虛弱是與血液透析及輔助PD 患者生活質量相關的主要因素［34］。 2020 版指南推薦，對于一些老年、虛弱或預后不良的患者，修改透析處方使治療負擔最小化可能會為患者帶來生活質量方面的獲益；建議在適當的老年照護及姑息治療評估的基礎上， 通過醫患共同決策以確定診療護理目標和需求。

2.5.2 兒童PD 患者兒童高質量PD 處方的制訂及評估原則與成人相同。 在所有病例中，PD 處方的設計都應符合患兒及其家庭的醫療、社會心理及經濟需求。PD 治療的目標是使液體管理和溶質清除達到最佳，因此必須在了解兒童及其家屬對于透析和生活質量預期的前提下制訂PD 處方， 并鼓勵患兒盡可能多地參與學校生活及家庭、朋友的休閑時間。 2020 版指南建議，兒童透析方式應根據其年齡、身材大小、合并癥情況、可獲得的家庭支持、透析方式禁忌證、透析團隊的專業性以及兒童及其父母或照顧者的意愿進行選擇。 一旦為患兒選擇了最佳透析方式時， 必須考慮保護透析通路、腹膜和血管通路。

2.5.3 低收入及較低收入國家的PD 患者對于一些低收入及中低收入國家的PD 患者，2020 版指南建議，在為其制訂PD 處方時， 應盡力按照相關推薦意見的框架， 同時考慮到患者可獲得資源的限制。 初始制訂PD 處方時應充分考慮患者的殘余腎功能，以盡量少的透析液和盡量長的透析間隔期進行遞增式PD，旨在以最低的經濟成本達到良好的臨床效果（包括容量、生化指標及癥狀等維持理想狀態）；建議盡力保護患者的殘余腎功能和腹膜功能，盡量長時間地維持PD 超濾；并重視采用低成本的輔助治療策略（如飲食及生活方式的調整），以減少尿毒癥毒素的產生，進而避免過早產生加強PD 處方的需求。

3 推薦意見在臨床中應用的相關問題

3.1 透析液的選擇腹透液是腹膜透析的重要組成部分。 2015 年ISPD 發布的心血管疾病指南回顧了不同腹透液的使用證據［35］，2018 年Cochrane Review 發表了更新版指南［36］。 但不同透析液的應用與患者轉歸間的相關性可能還需要更長時間的隨訪來確定。 2020 版指南中沿用2018 年Cochrane Review 指南的建議，對于腹膜超濾不足、難以維持正常容量的PD 患者，每日1 次的艾考糊精腹膜透析液長時間留腹應被視為高滲葡萄糖透析液治療的替代選擇， 且要考慮到不同患者的腹膜轉運狀態（證據等級：1B）。 另外，使用中性pH、低GDP 腹透液可保護殘余腎功能（證據等級：1A）。 低確定性的證據顯示， 使用不同透析液對患者技術生存率或死亡率影響甚微或沒有影響［36］。

3.2 遞增式腹膜透析的使用遞增式PD 是一種低于標準“全劑量PD”的處方，用于初始進行PD 治療的患者，如殘腎清除率下降，則需增加處方劑量［37］。 有證據顯示，遞增式PD 較標準的“全劑量PD”處方應用的透析液更少，費用也更低（證據等級：1A）。 另有研究結果表明，對于有殘余腎功能的患者，遞增式PD 可以達到與全劑量PD 同樣好的預后［38］。 因此，對于有殘余腎功能的終末期腎病患者，為了控制成本、提高患者生活質量、降低RRF 下降率，可以考慮采用遞增式PD 方法。另外，對于突發的需要PD 治療的患者而言，遞增式PD因其侵入性更小，更有可能被接受作為初始治療方法。

3.3 識別治療失敗的PD 患者一個高質量PD 處方的重要挑戰是要識別那些可能通過增加透析劑量或改變透析模式獲益的患者， 同時要識別那些不愿意做出相關改變的患者。此外，由于各個國家和地區醫療保健機構和資源限制不同， 個體化方法的使用頻率將取決于當地的醫療資源。 但2020 版指南建議，所有相關單位都應制訂一些方法來識別哪些情況（包括癥狀、臨床特點及生化指標等）提示患者治療失敗。 2020 版指南推薦了醫護團隊可使用的識別治療失敗PD 患者的方法，詳見表1。 鑒于小分子溶質清除率測量的固有誤差、單一尿毒癥癥狀或生化指標異常存在多種可能原因等，指南建議同時具有一種以上相關因素時， 可以考慮增加透析劑量。 具體可能支持增加PD 透析劑量的主要因素，詳見表2。

表1 識別治療失敗PD 患者的方法

表2 可能支持增加透析劑量的因素

4 小結

ISPD 2020 版指南系統總結并歸納了目前PD 領域最新、最佳的實踐證據，為PD 的臨床實踐提供了參考依據。高質量、以目標為導向的腹膜透析處方要充分考慮患者的幸福感，以及患者及其照顧者的意愿，并通過醫患共同決策來制訂。治療過程中，還需根據患者殘余腎功能、容量狀況及透析溶質清除情況等及時對PD處方進行調整，使治療負擔達到最小。但由于相關推薦引用的高質量證據微乎其微， 有關問題仍有待進一步研究；因此在證據使用前，應先結合自身所處的臨床環境考慮其適宜性和可行性，同時根據自身專業判斷，最后決定是否采用某項證據。