基于醫聯體的“1+N”驛站管理在冠心病患者中的應用

敖 梅，陳日喜，阮舒華，王碧映，關雙弟

（陽江市人民醫院，廣東 陽江 529500）

醫聯體又稱醫療聯合體， 是指涵蓋不同級別醫療衛生機構的區域內醫療機構聯合體［1］。 醫聯體通過推進建立大醫院帶動社區的服務模式以及醫療、康復、護理有序銜接的服務體系，構建分級診療、急慢分治、雙向轉診機制， 以保障醫聯體內醫療服務的連續性［2］。2014 年10 月，我院在陽江市衛生主管部門的指導下，組建了以我院為核心醫院的區域醫聯體，截至目前，醫聯體內共有基層醫療衛生機構12 家。我院通過在醫聯體內采用“線上+線下”的幫扶模式及建立慢性疾病基層管理醫師培訓基地等舉措， 以提高基層醫療衛生機構醫療服務能力，促進分級診療。 2016 年，國家衛生和計劃生育委員會發布的 《全國護理事業發展規劃（2016-2020 年）》［3］指出，在構建分級診療醫療模式中應將護理工作納入醫改大局。因此，我院在醫聯體內探索“1+N”驛站管理模式，醫療和護理共同參與，并將其應用于冠心病患者出院后的延續管理。 “1+N”驛站管理即在我院（醫聯體核心醫院）設立1 個疾病管理總站點， 在醫聯體內的基層醫療衛生機構設立N 個分站點，為醫院和基層醫療衛生機構搭建溝通橋梁，實現醫聯體內資源共享、信息互通、雙向轉診和分級診療，取得了較好的效果。 現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法，選取2018 年1—6 月在陽江市人民醫院心內科住院的冠心病患者162 例為研究對象。納入標準：①符合國際心臟病學會制訂的冠心病診斷標準，心功能分級Ⅱ～Ⅲ級［4］；②在本市內生活；③自愿參與本研究，并簽署知情同意書。 排除標準：合并惡性腫瘤或其他器官系統嚴重疾病。 按患者入院時間先后順序將其分為對照組和觀察組，2018 年1—3 月入院的79 例患者為對照組，2018 年4—6 月入院的83 例患者為觀察組。對照組男45 例、女34 例，平均年齡（62.62±3.24）歲；觀察組男48 例、女35 例，平均年齡（64.42±2.53）歲。 兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預方法對照組采用常規出院隨訪管理。 隨訪工作由患者責任護士負責， 出院后1 周進行第1 次電話隨訪，出院后第1 個月每2 周隨訪1 次，隨后每月隨訪1 次，每次電話隨訪時間不少于5 min。 隨訪內容主要圍繞患者疾病管理及居家康復現狀， 并提供針對性的健康指導。 觀察組在常規出院隨訪管理的基礎上采用醫聯體背景下“1+N”驛站管理模式，具體介紹如下。

表1 兩組患者一般資料比較 ［n（%）］

1.2.1.1 驛站站點設置總站點設立在我院醫聯體協調科內， 主要負責總站點與分站點間的溝通協調和人力資源調配， 承載我院與醫聯體內基層醫療衛生機構間患者上轉、下轉的對接，并為其提供技術幫扶，搭建我院臨床專科與基層醫療衛生機構交流和對接平臺。分站點共12 個，設立在與我院對接的12 家基層醫療衛生機構內，均為虛擬站點，主要協同我院承擔冠心病患者的診療、護理和康復工作。

1.2.1.2 驛站管理人員安排總站點和分站點內分別設置驛站管理小組。 總站點小組成員包括醫聯體協調科副主任1 名、醫聯體聯絡員2 名、心內科專科醫師2名、專科護士6 名、醫務社工5 名。 專科醫師均為副高級職稱，專科護士均為中級及以上職稱。分站點小組成員包括全科醫師、基層醫療衛生機構護理人員、慢性疾病管理專員各1 名。 慢性疾病管理專員由參加過我院慢性疾病基層管理醫師培訓基地組織的慢性疾病管理相關培訓的全科醫師擔任，其同時兼任分站點聯絡員。我院醫聯體協調科副主任擔任驛站管理總負責人，負責策劃、安排驛站日常工作內容和服務細則；制訂醫聯體內聯合義診、健康講座、上門隨訪時間表；制訂基層醫療、護理人員幫扶計劃，如基層醫療衛生機構診療和護理規范、專科培訓、疾病管理理論和技能培訓等。

1.2.1.3 驛站管理模式運行總站點與分站點之間通過信息化管理平臺、微信、電話等手段，借助出院評估單對患者進行疾病的延續管理， 實現患者從醫院到社區的無縫連接。出院評估單由我院醫護人員自行研制，內容包括患者一般信息、疾病相關信息、出院后需要重點監測和持續觀察的指標和體征、護理需求和要點等。我院成立有智慧醫療健康管理中心， 中心構建了信息化管理平臺， 利用信息化手段連接醫聯體內各基層醫療衛生機構，實現居民電子健康檔案共享；通過遠程信息技術實現醫聯體內醫院間協同、 醫療團隊和護理團隊間協作以及醫、護、患間的有效溝通，形成慢性疾病“防、治、管”三級綜合服務平臺，全面打造上下聯動的智慧醫療、智慧護理分級管理新模式，共同構建基層疾病防治新體系。 平臺在總站點和各分站點均設專人管理。

1.2.1.4 驛站管理工作流程患者出院時即做好下轉基層醫療衛生機構的準備工作。①總站點工作流程：患者出院時心內科專科醫師和護士制訂出院評估單；總站點聯絡員根據評估單信息為患者建立健康檔案并錄入信息化管理平臺， 同時與患者對應的分站點取得聯系， 將總站點和分站點負責人聯系方式等信息告知患者；總站點聯絡員在患者出院1 周后進行電話隨訪，指引患者到對應的分站點進行復診。②分站點工作流程：分站點接到總站點患者出院信息后及時進入信息化管理平臺對患者進行評估，了解患者治療及護理需求；分站點聯絡員在患者出院1 周后對其進行電話隨訪，指引患者來分站點復診； 復診后1 周再次進行電話隨訪并告知患者下一次復診時間。 總站點和分站點每月舉行1～2 次醫療、護理聯合義診和健康講座，分站點管理小組每月對患者進行1 次上門隨訪。

1.2.2 觀察指標及評價工具

1.2.2.1 患者在各級醫療機構就診情況總站點醫聯體聯絡員對患者出院后1 年內就醫情況進行統計，并按醫療機構等級進行分類， 計算患者在各級醫療機構的就診率。 各級醫療機構就診率=1 年內患者在某級醫療機構就診次數÷該患者全年就診總次數×100%。

1.2.2.2 疾病危險因素控制情況采用 《冠心病危險因素控制問卷》 于患者出院時及隨訪1 年后對其疾病危險因素控制情況進行評估。 該問卷由研究團隊在參考相關文獻［5-6］的基礎上討論制訂，包括合理膳食、控制體質量、適量運動、戒煙戒酒、心態調整、遵醫囑服藥、按時復診7 個條目。 問卷采用3 級評分，“較差”計0 分，“一般”計2 分，“較好”計4 分，總分28 分。 問卷得分越高，提示被測試者冠心病危險因素控制越好。

1.2.2.3 心血管事件發生率總站點醫聯體聯絡員對患者出院后1 年內心血管事件發生情況進行統計，主要包括心絞痛、心力衰竭、室性心律失常。 心血管事件發生率=發生心血管事件患者例數÷該組患者總例數×100%。

1.2.3 統計學方法采用SPSS 19.0 軟件進行統計分析。 計量資料采用均數±標準差描述，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料采用頻數、構成比描述，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者在各級醫療機構就診情況比較觀察組患者出院后1 年內基層醫療衛生機構就診率高于對照組，二級醫院及三級醫院就診率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者在各級醫療機構就診情況比較 ［n（%）］

2.2 兩組患者疾病危險因素控制情況比較出院隨訪1 年后， 觀察組患者冠心病危險因素控制問卷得分較出院時提高，且高于同期對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；對照組患者得分較出院時降低，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者冠心病危險因素控制問卷得分比較（分， ）

表3 兩組患者冠心病危險因素控制問卷得分比較（分， ）

組別 例數 出院時 隨訪1 年后 t 值 P 值觀察組 83 21.6±5.2 24.8±5.3 4.983 0.012對照組 79 22.2±3.4 16.6±2.2 5.176 0.001 t 值 1.416 4.165 P 值 0.121 0.001

2.3 兩組患者心血管事件發生率比較觀察組患者出院后1 年內心絞痛、 心力衰竭及室性心律失常發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者心血管事件發生率比較 ［n（%）］

3 討論

3.1 基于醫聯體的“1+N”驛站管理模式在冠心病患者中的應用效果

3.1.1 有助于推進分級診療表2 顯示， 觀察組患者出院后1 年內二級和三級醫院就診率低于對照組，基層醫療衛生機構就診率高于對照組（P＜0.05）。 對觀察組基層醫療衛生機構就診情況進行追溯，其中患者復診次數達505 次，患者在總站點和分站點聯合醫療、護理義診時就診次數達185 次。 醫聯體背景下“1+N”驛站管理模式借助智慧醫療健康管理中心信息化管理平臺，實現醫聯體內“資源共享、信息互通、醫師上下流動、患者雙向轉診”，并提供遠程服務，總站點和分站點進行精準對接，把康復期患者的醫療、護理和康復重點放在基層醫療衛生機構， 且總站點專業醫護團隊定期與分站點進行醫療、護理聯合義診，開展健康講座，有助于推進分級診療的開展。

3.1.2 有利于提高患者疾病管理意識表3 顯示，出院隨訪1 年后， 觀察組患者冠心病危險因素控制問卷得分較出院時提高，且高于同期對照組（P＜0.05），而對照組患者得分較出院時降低（P＜0.05）。 表4 顯示，出院后1 年內觀察組患者心絞痛、心力衰竭、室性心律失常發生率低于對照組（P＜0.05）。 有研究顯示，患者出院后為其提供專業、 延續的疾病管理指導是患者從醫院過渡到家庭的最有效策略，有利于提高其疾病管理能力，促進疾病康復［7-8］。 “1+N”驛站管理模式通過醫聯體內核心醫院和基層醫療衛生機構的無縫連接， 保障了患者疾病管理的連續性，患者疾病管理意識增強，疾病危險因素控制得到改善，心血管事件發生率降低。

3.2 基于醫聯體的“1+N”驛站管理模式開展的優勢與挑戰醫聯體是促進分級診療開展、 提升基層醫療衛生機構業務能力、方便居民看病就醫的重要舉措［9］。 冠心病分級診療服務技術方案指出， 為冠心病患者提供連續性的醫療和護理服務， 對保障患者健康權益具有重要意義［10］。 “1+N”驛站管理模式，驛站總站點醫院為醫聯體內分站點基層醫療衛生機構輸送人才、技術，暢通雙向聯通渠道，實現優質資源的有效下沉，可有效解決三級醫院醫護人員“下得去”、“舍得放”患者等問題。隨著基層醫療衛生機構醫療、護理服務能力提高，患者在基層就診的信心增強，實現了基層醫療衛生機構“接得住”、患者“愿意去”［1,11］。 此外，信息化管理平臺的建立和應用打破了醫聯體內患者信息共享、 醫療和護理團隊間溝通交流的壁壘，有利于為患者提供專業、持續性的疾病管理。 但“1+N”驛站管理模式給核心醫院的人力資源管理帶來了一定壓力。我院心內科業務量大，在派出醫護人員下沉基層后， 存在一定程度的人力資源短缺問題，給該模式的持續發展帶來一定挑戰，需要醫院管理部門的大力支持。

4 小結

醫聯體是我國現階段醫療體制改革的新舉措，可有效提高醫療資源的利用率，實現有序就醫［1］。 目前，大醫院普遍存在“看病貴、看病難”的問題，特別是慢性疾病康復期患者如冠心病、糖尿病、高血壓等占據著大量的醫療資源，給三級醫院帶來沉重負擔。醫聯體背景下實施“1+N”驛站管理模式，通過驛站總站點和分站點的設置， 實現三級醫院和基層醫療衛生機構的精準對接，有利于推進慢性疾病患者實現分級診療，是解決三級醫院醫療資源缺乏的有效舉措， 同時有利于促進基層醫療衛生機構與三級醫院的良性互動， 有利于推動醫療衛生服務的全面發展。今后，建議在其他慢性疾病中開展醫聯體背景下的“1+N”驛站管理模式，為患者提供更好的醫療、護理服務。