吞咽功能評(píng)估在腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食管理中的應(yīng)用

王佀慧，臧麗麗

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第960 醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

腦卒中致殘率高達(dá)75%， 其中卒中后吞咽障礙發(fā)生率為30%～50%［1-2］。 吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，并增加脫水、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［3］。 卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為6.1%～62.0%［4］，誤吸發(fā)生率超過40%［5］。 此外，吞咽障礙還可引發(fā)患者焦慮等負(fù)性心理情緒［6-8］，而卒中后抑郁又會(huì)影響患者吞咽功能的恢復(fù)， 對(duì)患者肢體功能及社會(huì)生活能力的恢復(fù)也造成不利影響［9］。 因此，盡快幫助腦卒中患者恢復(fù)吞咽功能尤為重要。 容積-黏度吞咽試驗(yàn)(volume-viscosity swallow test，V-VST)［10］是一種評(píng)估患者吞咽功能的床旁篩查工具， 通過讓患者吞咽不同黏度和體積的食物來評(píng)估患者吞咽的安全性和有效性，可有效指導(dǎo)患者進(jìn)食。本研究在基于V-VST 的基礎(chǔ)上為腦卒中吞咽障礙患者制訂個(gè)體化的進(jìn)食管理方案，旨在幫助患者恢復(fù)吞咽功能，取得了良好的效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用方便抽樣法， 選取選取2017 年4 月—2019 年2 月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第960醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中吞咽障礙患者90 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75 歲；②符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］，并經(jīng)顱腦CT 或MRI 檢查確診；③吞咽障礙，洼田飲水試驗(yàn)3 級(jí)及以上［12］；④神志清楚，病情穩(wěn)定，能配合完成V-VST，且能獨(dú)立完成量表測(cè)評(píng)；⑤取得患者及其家屬同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有意識(shí)障礙或認(rèn)知功能障礙；②合并心、肝、腎等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；③既往有精神疾病病史。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組，兩組各45 例。 兩組患者性別、年齡、卒中類型、住院天數(shù)、Barthel 指數(shù)、洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 （National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）及社會(huì)支持評(píng)定量表（Social Support Rating Scale,SSRS）得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1 兩組患者一般資料比較

注：①為χ2 值；②為t 值

項(xiàng)目 觀察組（n=45） 對(duì)照組（n=45） χ2/t 值 P 值性別[n(%)] 0.045① 0.832男26（57.78） 25（55.56）女19（42.22） 20（44.44）年齡（歲） 59.60±8.96 60.84±8.81 0.664② 0.508腦卒中類型[n(%)] 0.212① 0.645腦梗死 43（95.56） 42（93.33）腦出血 2（4.44） 3（6.67）住院天數(shù)（d） 18.27±5.75 18.89±6.13 0.496② 0.621 Barthel 指數(shù)（分） 19.78±12.34 20.11±12.50 0.127② 0.899洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)[n(%)] 0.515① 0.773 17（37.78） 15（33.33）4 17（37.78） 16（35.56）5 11（24.44） 14（31.11）NIHSS 評(píng)分（分） 17.58±3.25 17.36±3.53 0.311② 0.757 SSRS 評(píng)分（分） 30.00±5.31 29.67±5.24 0.300② 0.765 3

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對(duì)照組①患者入院第1 天， 責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，并建立健康檔案。②遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、清除自由基等藥物治療，腦梗死患者給予抗血小板治療。③給予腦卒中常規(guī)護(hù)理，包括入院宣教、基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、生活護(hù)理、活動(dòng)指導(dǎo)、心理護(hù)理及出院健康教育等。④出院后電話隨訪，由患者責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，主要了解患者飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物使用等情況，并根據(jù)患者需求提供針對(duì)性的健康指導(dǎo)，并告知患者來醫(yī)院復(fù)診的時(shí)間。

1.2.1.2 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上通過容積-黏度吞咽試驗(yàn)對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估， 每周1 次，連續(xù)4 周。 根據(jù)評(píng)估結(jié)果為患者制訂個(gè)體化的進(jìn)食管理方案，包括食物種類的選擇、進(jìn)食速度、進(jìn)食體位、每次進(jìn)食量及一口進(jìn)食量等。 容積-黏度吞咽試驗(yàn)具體操作如下。①用物準(zhǔn)備：米粉、容量為10 mL 的小湯匙、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、溫開水等。②患者準(zhǔn)備：取半坐臥位，床頭抬高60°，保持頭正中直立、軀干后傾，有偏癱者患側(cè)肩部墊軟枕，有義齒者取下義齒。③操作步驟：用米粉+溫開水配置試驗(yàn)液體。 試驗(yàn)采用的液體黏度為水（黏度<50 mPa·s）、糊狀（黏度51～350 mPa·s）和布丁狀（黏度＞1 750 mPa·s）。 根據(jù)我國人群飲食習(xí)慣，將試驗(yàn)液體 容 積 由5 mL、10 mL、20 mL［12］調(diào)整為3 mL、5 mL、10 mL，并改良試驗(yàn)過程，分為“三段九步”。第1 階段用布丁狀黏度， 第2 階段用糊狀黏度， 第3 階段用溫開水， 每個(gè)階段讓患者分別吞咽液體容積為3 mL、5 mL、10 mL。 吞咽測(cè)試3 種不同黏度、3 種不同容積的食物，共需完成9 口進(jìn)食， 每次吞咽時(shí)需觀察并記錄患者吞咽安全性及有效性的情況。試驗(yàn)過程中，患者若出現(xiàn)安全性受損（咳嗽、音質(zhì)變化、血氧飽和度水平下降≥5%）或有效性受損（分次吞咽、唇部無法完全閉合、食物從口角漏出、食物殘留在咽部或口腔），立即終止試驗(yàn)。根據(jù)測(cè)試結(jié)果指導(dǎo)患者進(jìn)食，如增加進(jìn)食次數(shù)，進(jìn)食時(shí)取坐位或半坐臥位， 在保證患者吞咽不出現(xiàn)有效性問題的前提下，推薦其選擇低黏度的食物，增加一口進(jìn)食量等。 此外，指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能鍛煉，如囑患者盡量張口，將食物放在健側(cè)，鼓勵(lì)其用舌的運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)食物等。

1.2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)估工具

1.2.2.1 吞咽功能改善有效率采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估患者吞咽功能［13］。 ①痊愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定為1 級(jí)。 ②顯效：吞咽障礙明顯改善,飲水試驗(yàn)評(píng)定提高2 級(jí)以上。 ③有效：吞咽障礙改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定提高1 級(jí)。 ④無效：吞咽障礙無改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定無進(jìn)步。 吞咽功能改善有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷該組總例數(shù)×100%。

1.2.2.2 心理健康狀況采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）及抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD） 評(píng)估患者心理健康狀況。HAMA 由Hamilton 于1959 年編制，包括14 個(gè)條目。量表采用5 級(jí)評(píng)分法， 總分＜7 分表示患者無焦慮，7～13 分為輕度焦慮，14～20 為中度焦慮，≥21 分為重度焦慮［14-15］。 HAMD 由Hamilton 于1960 年編制，包括24個(gè)條目。 量表采用5 級(jí)評(píng)分法，總分＜8 分表示患者無抑郁，8～19 分為輕度抑郁，20～34 為中度抑郁，≥35 分為重度抑郁［14,16］。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能改善有效率比較觀察組患者吞咽功能改善有效率為88.89%， 對(duì)照組為66.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者吞咽功能改善有效率比較 ［n(%)］

2.2 干預(yù)前后兩組患者HAMA 及HAMD 評(píng)分比較干預(yù)4 周后， 兩組患者HAMA 及HAMD 評(píng)分較干預(yù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），觀察組低于對(duì)照組（P＜0.001），見表3。

3 討論

3.1 V-VST 在評(píng)估腦卒中患者吞咽功能中發(fā)揮著重要作用腦卒中患者吞咽功能障礙發(fā)生率高， 容易并發(fā)吸入性肺炎和營養(yǎng)不良，進(jìn)而導(dǎo)致患者病死率升高、住院時(shí)間延長(zhǎng)［3］。 患者表現(xiàn)為食物長(zhǎng)時(shí)間停留在口腔內(nèi)無法完成吞咽、口腔或咽喉部有食物殘留、進(jìn)食或喝水時(shí)出現(xiàn)嗆咳、咀嚼困難或疼痛等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，心理障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［17］。準(zhǔn)確評(píng)估患者吞咽功能， 及時(shí)給予針對(duì)性的飲食管理對(duì)腦卒中患者預(yù)后十分重要。V-VST 是一種有效評(píng)估患者吞咽功能的方法，主要用于吞咽障礙患者的床旁篩查［10,18］，通過讓患者吞咽不同黏度和容積的食物， 根據(jù)患者完成吞咽時(shí)的臨床表現(xiàn)對(duì)其吞咽的安全性和有效性進(jìn)行評(píng)估， 一方面可以有效輔助醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別、診斷患者有無吞咽障礙，預(yù)測(cè)患者進(jìn)食風(fēng)險(xiǎn)；另一方面可以指導(dǎo)患者選擇適宜的食物種類、判斷一口進(jìn)食量等。 V-VST 流程清晰、操作簡(jiǎn)單，國外學(xué)者已經(jīng)將其廣泛應(yīng)用于腦卒中患者吞咽功能的評(píng)估，在指導(dǎo)患者安全進(jìn)食中發(fā)揮著重要作用［19-21］。

3.2 基于V-VST 的進(jìn)食管理有助于促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)表2 顯示， 觀察組患者吞咽功能痊愈11 例、顯效22 例、 有效7 例， 吞咽功能改善有效率為88.89%，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 這提示基于V-VST篩查結(jié)果為患者提供個(gè)體化的進(jìn)食管理， 同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練，可以有效促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。患者在進(jìn)食過程中通過唇、頰、舌、咽后壁、聲帶、會(huì)厭等肌群的運(yùn)動(dòng)， 肌肉收縮能力及肌群間運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性增強(qiáng)，吞咽反射的靈活性提高［22-23］。

3.3 基于V-VST 的進(jìn)食管理有利于改善患者負(fù)性心理情緒腦卒中吞咽障礙患者不能自主經(jīng)口進(jìn)食、基本生活需求需要他人幫助、生活能力下降，這些變化導(dǎo)致患者與發(fā)病前形成巨大反差， 容易出現(xiàn)心理平衡失調(diào)，產(chǎn)生失望、焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒。 患者焦慮、抑郁癥狀不明顯， 往往容易被醫(yī)護(hù)人員忽視而多數(shù)錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)， 部分患者表現(xiàn)為不配合治療甚至抵觸治療，嚴(yán)重影響患者治療和康復(fù)，形成惡性循環(huán)［24］。因此，采取有效措施促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，改善患者焦慮、 抑郁等情緒對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)有著重要的臨床意義。 表3 顯示，干預(yù)4 周后，兩組患者HAMA 及HAMD評(píng)分較干預(yù)前均有所降低（P＜0.001），但觀察組患者評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.001），這提示隨著患者病情穩(wěn)定，各方面功能逐漸恢復(fù)，患者負(fù)性心理情緒得到一定改善， 而觀察組患者給予基于V-VST 的進(jìn)食管理指導(dǎo)，患者吞咽功能恢復(fù)更明顯，進(jìn)而負(fù)性心理情緒得到更有效的改善， 這也進(jìn)一步證實(shí)了吞咽功能恢復(fù)在腦卒中患者心理健康中的重要作用。

表3 干預(yù)前后兩組患者HAMA 及HAMD 評(píng)分比較 （分，

表3 干預(yù)前后兩組患者HAMA 及HAMD 評(píng)分比較 （分，

組別 例數(shù) HAMA t 值 P 值 HAMD t 值 P 值干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 45 16.38±4.84 9.53±2.22 8.105 ＜0.001 21.22±4.21 11.62±2.48 12.246 ＜0.001對(duì)照組 45 16.51±4.17 13.00±3.61 3.907 ＜0.001 20.44±6.07 16.86±3.13 3.454 ＜0.001 t 值 0.140 5.491 0.706 8.809 P 值 0.889 ＜0.001 0.482 ＜0.001

4 小結(jié)

基于V-VST 評(píng)估患者吞咽功能， 為患者制訂個(gè)體化的進(jìn)食管理方案， 可有效促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，改善患者焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。V-VST 簡(jiǎn)便易行，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。