認(rèn)知聯(lián)合視空間功能評估在神經(jīng)內(nèi)科安全管理中的應(yīng)用

吳品萱，費 麗

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200433）

隨著人口老齡化的加速發(fā)展， 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者人數(shù)日益增多。 預(yù)計到2030 年，老年癡呆患者人數(shù)將達(dá)到7 500 萬，2050 年將高達(dá)13 100 萬［1］。據(jù)推測，2030 年我國腦血管病事件發(fā)生率較2010 年將升高約50%［2］。神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者常伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙，患者住院期間走失、跌倒、墜床、燙傷等意外事件發(fā)生率高。 此外， 患者認(rèn)知功能障礙常伴有視空間功能障礙，其安全隱患進(jìn)一步增加［3］。 然而，醫(yī)護(hù)人員往往容易忽視患者視空間功能損傷， 這不利于患者的遠(yuǎn)期康復(fù)和安全管理。 本研究旨在探討認(rèn)知聯(lián)合視空間功能評估在神經(jīng)內(nèi)科住院患者安全管理中的應(yīng)用， 取得了良好的效果。 現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法，選取2018 年3 月—2019年10 月在海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的合并認(rèn)知功能障礙的患者75 例為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識清楚，病情穩(wěn)定；②患者及其家屬自愿參與本研究，且簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①癱瘓；②有精神疾病病史。 采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組（n=38）和觀察組（n=37）。 對照組男20 例、女18 例；平均年齡（67.23±8.37）歲；文化程度：高中以下16 例、高中及以上22 例；疾病類型：腦卒中18 例、神經(jīng)退行性疾病14 例、其他6 例；ADL 評分（68.42±21.72）分。 觀察組男18 例、女19 例；平均年齡（64.30±11.85）歲；文化程度：高中以下17 例、高中及以上20 例；疾病類型：腦卒中20 例、 神經(jīng)退行性疾病13 例、 其他4 例；ADL 評分（61.48±24.99）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對照組患者入院后給予常規(guī)護(hù)理。 ①疾病常規(guī)護(hù)理：包括基礎(chǔ)護(hù)理、用藥護(hù)理等，并向患者及家屬講解疾病發(fā)生的原因、 治療及護(hù)理要點。 ②安全管理：簽署風(fēng)險告知書及24 h 陪護(hù)告知書；床頭懸掛醒目警示標(biāo)識；佩戴防走失小卡片；在患者病房位置做特殊標(biāo)識，讓患者容易辨認(rèn)并快速適應(yīng)環(huán)境變化；外出檢查、活動時必須有醫(yī)護(hù)人員或家屬陪伴；科室自制護(hù)送患者登記本，準(zhǔn)確記錄患者出入科時間、去向、陪護(hù)人姓名及聯(lián)系方式，嚴(yán)格進(jìn)行交接班［4］。 ③認(rèn)知訓(xùn)練：主要包括注意力、定向力、計算力、記憶力等訓(xùn)練。 如在0～20 隨機抽取數(shù)字并將前后順序打亂寫在紙板上，讓患者按最快速度將數(shù)字進(jìn)行大小排序， 數(shù)字的數(shù)量由少到多，逐漸增加；在病區(qū)活動區(qū)域做特殊標(biāo)志物，讓患者自行來回，反復(fù)多次辨認(rèn)；結(jié)合患者的文化程度給患者出一些計算題，由簡單到復(fù)雜，循序漸進(jìn)。 ④康復(fù)運動：以日常生活能力訓(xùn)練為主，包括床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯、穿衣等，每日3 次，每次20～30 min。

1.2.1.2 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上對患者的認(rèn)知功能和視空間功能進(jìn)行評估， 根據(jù)評估結(jié)果給予針對性的康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。患者入院后，責(zé)任護(hù)士采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表 （Montreal Cognitive Assessment Test,MoCA）和畫鐘測試（clock drawing test，CDT）對患者的認(rèn)知功能和視空間功能進(jìn)行評估， 判斷其認(rèn)知功能和視空間受損的程度、性質(zhì)和類型，并制訂針對性的康復(fù)訓(xùn)練計劃。 （1）視覺訓(xùn)練。 采用目測黑圈和視追蹤訓(xùn)練法進(jìn)行視覺訓(xùn)練。 ①目測黑圈法：在卡片上印好黑圈，每張卡片黑圈的數(shù)目6～30 個不等， 讓患者數(shù)卡片上的黑圈個數(shù)，數(shù)目由少到多逐漸增加［5］，每日2 次，每次15～20 min；②視追蹤訓(xùn)練法：采用圖片、實物對患者進(jìn)行一對一的訓(xùn)練，讓患者聽指令，在其視野范圍內(nèi)不斷移動物品，每日2 次，每次以患者眼睛疲勞為休息標(biāo)準(zhǔn)［6］。 （2）空間知覺訓(xùn)練。 采用臨摹繪圖、拼接圖片、穿越迷宮、遵指令運動等進(jìn)行空間知覺訓(xùn)練。 ①臨摹繪圖：給患者1 張圖片，要求其畫出圖片上的圖案，圖案由簡單的三角形、圓形逐漸過渡到復(fù)雜的立體圖形，每日2 次，每次15～20 min；②拼接圖片：把1 張圖片拆分成數(shù)個小圖片，在每塊小圖片上標(biāo)記好數(shù)字，讓患者根據(jù)小圖片上的數(shù)據(jù)標(biāo)記完成拼圖， 圖片由簡單到復(fù)雜,每日2 次，每次10～15 min；③穿越迷宮：在迷宮圖片上標(biāo)出入口、出口，讓患者用筆標(biāo)出迷宮從入口到出口的路線，迷宮由簡單到復(fù)雜，每日2 次，每次20 min；④遵指令運動：向患者發(fā)出動詞指令，患者根據(jù)指令完成相應(yīng)動作，先進(jìn)行一個動詞指令訓(xùn)練，如：向前、向后、向左、向右、睜眼、閉眼等，然后逐漸增加動詞指令數(shù)量，動作由簡單到復(fù)雜［7］，每日2 次，每次10～20 min。（3）軀干和雙手活動：囑患者做簡單的手勢動作、雙手對稱活動，軀體十字交叉活動及平衡訓(xùn)練，每日3 次，每次20～30 min。

1.2.2 觀察指標(biāo)及評估工具

1.2.2.1 意外事件發(fā)生率責(zé)任護(hù)士對干預(yù)期間患者意外事件發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計，主要包括走失、跌倒、墜床、意外拔管等。意外事件發(fā)生率=意外事件發(fā)生例數(shù)÷該組總例數(shù)×100%。

1.2.2.2 認(rèn)知功能采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment Test, MoCA） 對患者認(rèn)知功能進(jìn)行評估。 量表包括命名、記憶、注意、語言流暢、抽樣思維等8 個方面的認(rèn)知評估，總分30 分，如果被測試者受教育年限＜12 年，測試結(jié)果加1 分。 總分≥26 分表示被測試者認(rèn)知功能正常，18～25 分表示輕度認(rèn)知功能障礙，10～17 分表示中度認(rèn)知功能障礙，＜10 分表示重度認(rèn)知功能障礙［8］。 該量表的Cronbach’α系數(shù)為0.818［9］。 采用畫鐘測試（clock drawing test，CDT）對患者視空間功能進(jìn)行評估。 CDT 是一種評估患者認(rèn)知功能的有效方法，包括理解力、視覺記憶、圖形的重建能力、動作的計劃性和執(zhí)行功能、數(shù)字知識、抽象思維等，且可以用于患者視空間功能的評估［10］。具體操作如下：讓被測試者按指示語畫一個鐘面，填上所有的數(shù)字，最后填上測試者所指令的時間。 CDT 測試總分10 分，根據(jù)患者畫出的鐘面情況進(jìn)行評分，未試圖去畫或所畫圖形不能理解記1 分， 當(dāng)鐘面的數(shù)字和指針都完整并在正確的位置記10 分，評分≤5 分為異常［10］。

1.2.2.3 患者滿意度采用研究者自行研制的患者滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行滿意度評估。問卷包括生活照顧、護(hù)士工作責(zé)任心、整體護(hù)理、病情觀察、護(hù)理安全管理、健康教育、護(hù)患溝通等10 個方面，每項10 分，總分100分。 單項得分1 分表示非常不滿意，10 分表示非常滿意。 總得分100 分表示非常滿意，80～99 分表示滿意，60～79 分表示基本滿意，＜60 分表示不滿意。 患者滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）÷該組總例數(shù)×100%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。 計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者意外事件發(fā)生率比較干預(yù)期間，對照組有5 例患者發(fā)生走失，2 例患者發(fā)生跌倒，意外事件發(fā)生率為18.42%；觀察組有1 例患者發(fā)生走失，意外事件發(fā)生率為2.70%。 兩組患者意外事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.860，P=0.027）。

2.2 兩組患者M(jìn)oCA 及CDT 得分比較干預(yù)2 周后，兩組患者M(jìn)oCA 及CDT 得分較干預(yù)前均提高（P＜0.001），且觀察組CDT 得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

2.3 兩組患者滿意度比較見表2。

表1 兩組患者M(jìn)oCA 及CDT 得分比較 （分，

表1 兩組患者M(jìn)oCA 及CDT 得分比較 （分，

組別 例數(shù) MoCA 評分 t 值 P 值 CDT 測試評分 t 值 P 值干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 37 15.18±5.68 17.97±5.57 -6.249 ＜0.001 3.67±1.35 5.43±1.89 -4.768 ＜0.001對照組 38 14.57±6.71 15.60±6.47 -3.720 ＜0.001 3.68±1.35 4.52±1.40 -6.308 ＜0.001 t 值 0.424 1.696 -0.027 2.355 P 值 0.672 0.094 0.978 0.021

表2 兩組患者滿意度比較 ［n(%)］

3 討論

3.1 認(rèn)知聯(lián)合視空間功能評估在神經(jīng)內(nèi)科安全管理中的重要性視空間功能主要表現(xiàn)為個體對刺激物的識別及空間定位，在日常生活中發(fā)揮著重要作用，是人類活動的獨立必要條件之一［11］。研究顯示，超過15%的認(rèn)知障礙患者在記憶力、定向力等功能出現(xiàn)障礙之前，即可出現(xiàn)視空間功能障礙［12］。患者視空間功能損害，會導(dǎo)致其不能經(jīng)視覺判斷物體所在空間位置， 且分不清物體間的位置關(guān)系，容易發(fā)生跌倒、碰撞物體等不安全事件［13］。有的患者甚至?xí)蚍较颉⒕嚯x判斷錯誤而發(fā)生迷路，外出后無法回到自己的房間或床位等［14］，這些都嚴(yán)重影響患者的日常生活及安全。目前，尚缺乏針對視空間功能障礙治療的有效藥物， 早期識別及干預(yù)是延緩視空間功能減退的關(guān)鍵舉措［15］。本研究結(jié)果顯示，早期進(jìn)行患者認(rèn)知功能和視空間功能評估， 并給予針對性的認(rèn)知及康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)， 患者住院期間意外事件發(fā)生率降低（P＜0.05）。 因此，及早識別神經(jīng)內(nèi)科住院患者認(rèn)知功能障礙及是否合并視空間功能損傷在患者安全管理中發(fā)揮著重要作用。

3.2 認(rèn)知聯(lián)合視空間功能評估有利于促進(jìn)患者疾病康復(fù)表1 顯示， 干預(yù)2 周后， 觀察組患者M(jìn)oCA 及CDT 得分較干預(yù)前均提高（P＜0.001）， 且觀察組CDT評分高于對照組（P＜0.05）。 這提示根據(jù)患者認(rèn)知功能及視空間功能評估結(jié)果， 給予針對性的認(rèn)知及康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，可有效改善患者認(rèn)知功能及視空間功能。如通過目測黑圈、視追蹤訓(xùn)練法等視覺訓(xùn)練，有利于提高患者視覺刺激注意力及定位能力。

3.3 認(rèn)知聯(lián)合視空間功能評估有利于提高患者滿意度表2 顯示，觀察組患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 這提示認(rèn)知聯(lián)合視空間功能評估有利于提高患者滿意度。 護(hù)理人員通過對患者進(jìn)行認(rèn)知功能及視空間功能評估， 便于責(zé)任護(hù)士掌握患者病情及認(rèn)知功能受損程度， 并給予針對性的護(hù)理措施和康復(fù)指導(dǎo)，有利于降低護(hù)理不安全事件的發(fā)生風(fēng)險，增強護(hù)患之間的信任。此外，根據(jù)患者認(rèn)知功能和視空間功能為患者提供個體化的運動指導(dǎo)， 增加了護(hù)患之間的交流，改變了傳統(tǒng)護(hù)士講、患者聽的被動式健康教育模式，提高了護(hù)患合作的緊密性及患者參與度。

4 小結(jié)

認(rèn)知聯(lián)合視空間功能評估在神經(jīng)內(nèi)科住院患者安全管理中發(fā)揮著重要作用。 及早識別患者認(rèn)知功能及視空間功能障礙， 并給予針對性的認(rèn)知及康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，有利于降低患者意外事件發(fā)生率、促進(jìn)患者認(rèn)知功能及視空間功能康復(fù)，提高患者滿意度。