腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎手術(shù)時機的選擇

劉建金 宋軍勇 孫芳群 陳三琳

江西省瑞州醫(yī)院普外科，江西高安 330800

急性膽囊炎在臨床中十分常見，具有起病急、病情發(fā)展快等特點，通過研究可知，該疾病主要因膽囊管阻塞和細菌侵襲所致，及時有效地處理能夠有效提升患者的生存率[1]。以往開腹切除膽囊的方式是臨床主要使用的方式，但該方式的創(chuàng)傷性較大，腹部易發(fā)生感染[2]。近年來，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在治療急性膽囊炎方面得到了應(yīng)用，在微創(chuàng)性、減少術(shù)中出血量、促進康復(fù)等方面具有明顯優(yōu)勢[3]，但關(guān)于手術(shù)時機的選擇臨床未達成共識[4]。本研究擬探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎手術(shù)時機的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機數(shù)字表法將2016年2月～2018年5月我院收治的60例急性膽囊炎患者分成兩組，各30例。A組中，男18例，女12例；平均年齡（42.24±4.25）歲，平均病程（16.26±3.12）h；急性化膿性膽囊炎8例，單純性膽囊炎12例，壞疽性膽囊炎10例；其中合并膽結(jié)石患者16例。B組中，男19例，女11例；平均年齡（42.15±4.46）歲，平均病程（16.28±3.26）h；急性化膿性膽囊炎8例，單純性膽囊炎12例，壞疽性膽囊炎10例；其中合并膽結(jié)石患者16例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。家屬均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準[5]：①右上腹部出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，并且時間超過2 h，采取基礎(chǔ)治療后無法獲得良好效果；②墨菲斯征陽性，肝區(qū)叩診有疼痛感；③B超或CT 證實右上腹膽囊壁水腫增厚＞3 mm，膽囊內(nèi)容物可出現(xiàn)高回聲光團。排除標準：①急性化膿性梗阻性膽管炎、膽結(jié)石患者；②心肝腎功能不全患者；③合并惡性腫瘤患者；④免疫凝血功能障礙患者；⑤有腹腔鏡手術(shù)史和處于妊娠期和哺乳期的患者。

1.2 方法

兩組患者入院后，對其病情進行診斷，確診后制定個性化診療方案。A組患者在確定病情后（在發(fā)病時間72 h 內(nèi)），即對患者實行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)[6]。對患者實行常規(guī)手術(shù)準備工作，一切準備就緒后，即對患者建立有效靜脈通道，行全麻處理，指導患者行仰臥位，充分暴露腹部，采取標準腹腔鏡三孔法進入患者腹腔，建立觀察孔和人工氣腹，在劍突和右鎖骨中肋骨邊緣處置入腹腔操作器械，通過內(nèi)鏡觀察患者膽囊病變情況，若患者膽囊與周圍組織存在粘連，應(yīng)先將粘連處進行分離，將膽囊動脈和膽囊管進行離斷，順行切除膽囊，采用電凝止血。觀察患者切口出血情況，確定不出血后，將器械退出，消氣腹，并拔出患者套管，縫合切口。術(shù)后給予患者常規(guī)抗生素治療，觀察患者各項體征變化情況。B組患者在發(fā)病后72 h后進行腹腔鏡切除手術(shù)，即患者確診后，先進行解痙、鎮(zhèn)痛、抗感染、利膽等常規(guī)治療，待患者病情得到有效控制和緩解后，進行上述手術(shù)治療，具體手術(shù)過程同A組。

1.3 觀察指標及評價標準

①臨床療效，具體的評價標準如下[7]：癥狀完全消失，經(jīng)影像學檢查顯示病灶縮小＞60%為顯效；炎癥有所改善，經(jīng)影像學檢查顯示病灶縮小30%～60%為顯效；患者炎癥無變化，經(jīng)影像學檢查顯示病灶縮小＜30%為無效。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②手術(shù)評價指標，主要包括相關(guān)的時間指標及術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等。③并發(fā)癥發(fā)生情況：治療后對比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括切口感染、器官損傷、腹腔感染、腹腔內(nèi)出血以及膽汁泄漏等。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析；計數(shù)資料以n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

A組與B組的臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組臨床療效的比較（n）

2.2 兩組患者手術(shù)各評價指標的比較

A組手術(shù)時間、肛門排氣時間、術(shù)后疼痛時間、住院時間短于B組，術(shù)中出血量與術(shù)后引流量少于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)各項指標比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)各項指標比較（±s）

組別例數(shù) 手術(shù)時間（min） 肛門排氣時間（min） 術(shù)后疼痛時間（h） 住院時間（d） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后引流量（ml）A組B組30 30 t值P值69.3±10.1 108.6±10.4 5.497 0.000 28.4±4.5 40.2±5.9 8.528 0.000 24.8±2.3 41.8±2.5 6.894 0.000 5.1±2.6 8.3±2.5 7.226 0.000 70.8±3.6 98.6±4.1 27.907 0.000 42.3±10.9 58.6±12.7 8.865 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

A組與B組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（n）

3 討論

急性膽囊炎在普外科十分常見，具有起病急與發(fā)展快的特點，若未采取及時有效的診斷與處理，將會產(chǎn)生嚴重的后果，甚至會對患者的生命造成威脅。以往開腹切除膽囊的方式是臨床主要的治療方式，但該方法會創(chuàng)傷面積大，出血量較大，并且還將增加腹部感染發(fā)生率。近年來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為腹部外科手術(shù)中的一種常用模式，并且該手術(shù)方式能夠使患者獲得較好的臨床療效，成為治療急性膽囊炎的首選治療方法，但目前關(guān)于手術(shù)時機尚未具有統(tǒng)一定論。臨床實踐證明[8-9]，急性膽囊炎的發(fā)病時間與術(shù)后康復(fù)存在密切關(guān)聯(lián)。通過臨床觀察顯示，對于部分急性膽囊炎患者，多在超過72 h后進行就診，尤其是老年患者，由于受到炎癥水腫的不良影響，無法明確解剖結(jié)構(gòu)，從而在較大程度上增加了手術(shù)風險。除此之外，諸多患者本身存在基礎(chǔ)性疾病，加之基礎(chǔ)體質(zhì)差，增加了麻醉風險，因此無法有效地進行全麻手術(shù)治療。為有效地針對上述不良情況，需要對其予以基礎(chǔ)性治療，為手術(shù)的順利開展提供保障。

在患病初期，由于膽囊炎癥狀較輕，并未出現(xiàn)明顯的水腫情況，與周圍組織頁沒有產(chǎn)生嚴重的粘連情況，因而能夠輕松地分離取出膽囊，降低手術(shù)風險的發(fā)生率，且手術(shù)之前需要加強對患者的綜合評估，從而提升手術(shù)的安全性。由于需要進行較長時間的引流，與術(shù)前相比膽囊會出現(xiàn)一定的萎縮，且存在明顯的囊壁纖維化，與肝臟粘連較為緊密，從而在分離解剖時較易對其他臟器造成不良損傷，也會增加手術(shù)難度。臨床實踐證明[10]，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后臨床療效較好，但很少有關(guān)于急性膽囊炎手術(shù)時機選擇方面的研究報道[11-12]。根據(jù)以往臨床經(jīng)驗，患者一經(jīng)確診應(yīng)及早手術(shù)，因為在發(fā)病初期，患者局部組織比較疏松，炎癥反應(yīng)均較輕，從而能夠獲得良好的效果[13-14]。本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時間、肛門排氣時間、術(shù)后疼痛時間、住院時間短于B組，術(shù)中出血量與術(shù)后引流量少于B組，A組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明在患者發(fā)病早期即實行手術(shù)治療能夠有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，加強對患者的保護，同時減輕急性膽囊炎患者的經(jīng)濟負擔。分析原因可知，發(fā)病早期炎癥輕，未存在顯著的水腫情況，不易于周圍組織粘連，在手術(shù)時可輕松分離取出膽囊，降低手術(shù)風險[15]。而發(fā)病超過72 h時膽囊炎癥嚴重，會出現(xiàn)化膿、壞疽，水腫明顯，手術(shù)時腹腔鏡下無法對病變部位進行清晰觀察，從而提升了手術(shù)難度與出血量，創(chuàng)傷較大，不利于患者康復(fù)[16]。

綜上所述，通過對急性膽囊炎患者在發(fā)病后72 h內(nèi)實行手術(shù)，可以提高臨床治療效果，能夠有效緩解患者臨床癥狀，減輕創(chuàng)傷，減少術(shù)后感染，對于急性膽囊炎患者具有重要的臨床治療意義。