醫(yī)院信息系統(tǒng)重建過程中的部分問題分析與對策分享

余林松

（四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院信息科，瀘州646000）

0 引言

隨著國家、省、市對信息化建設(shè)相關(guān)政策、規(guī)范、指導(dǎo)文件等的頒布和深化，醫(yī)院已建應(yīng)用系統(tǒng)很難在現(xiàn)有基礎(chǔ)框架平臺上進(jìn)行改造和完善，面對作為考評任務(wù)的評審標(biāo)準(zhǔn)只能“望洋興嘆”和“望塵莫及”，信息化建設(shè)嚴(yán)重進(jìn)入瓶頸期，不得不抓緊時間緊跟標(biāo)準(zhǔn)和步伐進(jìn)行改變，突破困境。一般通過升級或重建系統(tǒng)的方式，重塑醫(yī)療信息系統(tǒng)和業(yè)務(wù)流程，以激活醫(yī)院內(nèi)在動力，打造醫(yī)患獲得感，既滿足醫(yī)院內(nèi)部管理要求，又符合評審檢查指標(biāo)。我院通過慎重考慮，最終按照頂層設(shè)計規(guī)劃，啟動醫(yī)院新一輪信息化建設(shè)，重在解決醫(yī)院歷史遺留問題和痛點問題，同時以建設(shè)和完善電子病歷為核心，對部分HIS 系統(tǒng)、CIS 系統(tǒng)進(jìn)行重建，對LIS 系統(tǒng)進(jìn)行新建，PACS 系統(tǒng)保留，同時實施信息集成平臺和數(shù)據(jù)中心，對部分保留的系統(tǒng)和接口直接與平臺進(jìn)行對接，從而夯實信息化建設(shè)基礎(chǔ)，搭建醫(yī)院信息化建設(shè)框架。現(xiàn)將系統(tǒng)重建和實施過程中，遇到的部分典型問題和對策分享如下，以供同行參考[1]。

1 信息化建設(shè)困境分析

大部分醫(yī)院信息系統(tǒng)已運(yùn)行10 余年，無論是從硬件、軟件，還是標(biāo)準(zhǔn)方面，其效率和性能都亟待提高，升級換代勢在必行[2]。

1.1 外環(huán)境變化

新技術(shù)商業(yè)化，云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、虛擬化、超融合等新興技術(shù)投產(chǎn)，軟硬件必須同步更迭；信息化評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化，指引醫(yī)院建設(shè)內(nèi)容；各類監(jiān)管平臺相繼接入醫(yī)院系統(tǒng)，采集、上傳和分析數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)質(zhì)量和負(fù)荷要求甚高；信息共享化、區(qū)域化，上下互通等。

1.2 業(yè)務(wù)流程變化

缺乏患者唯一主索引，系統(tǒng)存在孤島，歷次就診記錄不延續(xù)；缺乏檢驗檢查統(tǒng)一預(yù)約平臺，二次分診條件不成熟；藥品申領(lǐng)和退領(lǐng)流程有待優(yōu)化；病歷時序控制、內(nèi)容控制、邏輯控制有所要求；便民惠民服務(wù)流程需調(diào)整優(yōu)化。

1.3 其他方面

基礎(chǔ)數(shù)據(jù)字典不規(guī)范；數(shù)據(jù)統(tǒng)計需求量大，向臨床決策、科研過渡；賬務(wù)數(shù)據(jù)不清、口徑不統(tǒng)一；數(shù)據(jù)庫鎖表、系統(tǒng)運(yùn)行緩慢；數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化程度低下，系統(tǒng)底層設(shè)計不牢固；醫(yī)院擴(kuò)張，系統(tǒng)缺乏集團(tuán)化運(yùn)行架構(gòu)；缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，捉襟見肘，見子打子。諸多原因限制，無法打破現(xiàn)有壁壘去徹底改進(jìn)，長此以往造成運(yùn)營、管理等問題突出。

2 對策與建議

由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，系統(tǒng)重建是一項巨大的工程，需要投入較大的人力、物力、財力，并且從計劃，到實施的整個組織管理過程環(huán)環(huán)相扣，即使有了自認(rèn)為前瞻性的準(zhǔn)備，也會因為其復(fù)雜性、不可預(yù)見性而遇到諸多問題。

2.1 對照標(biāo)準(zhǔn)確定建設(shè)內(nèi)容

目前，國家頒布了一系列信息化建設(shè)規(guī)范和指導(dǎo)文件，也有很多國家級、省級評審標(biāo)準(zhǔn)，各個評審標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重點不一致，必須熟讀標(biāo)準(zhǔn)，橫縱覆蓋，點面俱到，中西合璧，同時要結(jié)合信息化發(fā)展趨勢和自身實際，融入便民惠民、智慧健康等元素，至少考慮未來10 年內(nèi)不被淘汰，可擴(kuò)展、可升級，以避免盲目規(guī)劃。例如《醫(yī)院信息平臺應(yīng)用功能指引》明確醫(yī)院系統(tǒng)功能，《醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)用技術(shù)指引》明確實現(xiàn)技術(shù)，《全國醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》明確各級別醫(yī)院建設(shè)內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上，對照國家和省級評審標(biāo)準(zhǔn)，確立目標(biāo)，分析醫(yī)院信息化建設(shè)差距，查漏補(bǔ)缺，明確哪些系統(tǒng)和接口保留、哪些系統(tǒng)新建，如何實現(xiàn)接口方式和對接方式，勾畫輕重緩急，通過醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組討論通過后再落地，有條件的請業(yè)內(nèi)專家論證，然后分期實施，比如按照《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》要求，三級醫(yī)院2020 年必須達(dá)到電子病歷4 級，互聯(lián)互通4 級，則以4 級為短期標(biāo)桿，4 級以上為二期目標(biāo)進(jìn)行規(guī)劃建設(shè)。

2.2 數(shù)據(jù)字典準(zhǔn)備

數(shù)據(jù)字典是系統(tǒng)的血細(xì)胞，直接關(guān)乎系統(tǒng)是否運(yùn)行通暢和清爽，數(shù)據(jù)字典的清理是系統(tǒng)上線過程中非常關(guān)鍵的一環(huán)，必須最大化保證字典的標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一性。

（1）基礎(chǔ)字典

基礎(chǔ)字典分為部門字典、人員字典。其中，部門字典可分為門診字典、住院字典、醫(yī)技字典、職能科室字典。臨床科室字典的命名建議細(xì)化到科室亞專業(yè)，以便醫(yī)院內(nèi)部人員和病患朋友區(qū)分，同時需要考慮績效收支核算因素，若能保證新老系統(tǒng)科室命名的一致性，則更能規(guī)范管理；人員字典的建立，需考慮人員基本信息的完備性，以某個系統(tǒng)為基準(zhǔn)進(jìn)行全部同步，其難點在于各系統(tǒng)賬號的統(tǒng)一和命名規(guī)則，各醫(yī)院視自身系統(tǒng)存留情況而定。

（2）收費字典

收費字典分為藥品字典、費用項目字典。藥品字典和費用字典的字段構(gòu)成盡量細(xì)化，以系統(tǒng)上線后的管理、追溯、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等要求為依據(jù)進(jìn)行設(shè)置。

（3）模板與診斷

模板主要指電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)生公共模板、護(hù)理模板，臨床路徑模板，模板是系統(tǒng)調(diào)研過程中非常重要的一項工作，需經(jīng)過醫(yī)務(wù)、護(hù)理等職能部門收集和審核確認(rèn)，無誤后再錄入系統(tǒng)，避免反復(fù)變化，后續(xù)增加或調(diào)整需制定流程進(jìn)行修改。診斷分為疾病分類代碼和手術(shù)代碼，需以地方醫(yī)保局頒布的字典作為基礎(chǔ)，導(dǎo)入系統(tǒng)中使用，與醫(yī)保、病案等統(tǒng)一，醫(yī)生填寫時不得自定義，否則影響后期數(shù)據(jù)上報質(zhì)量和分析效果。

3 系統(tǒng)切換方案

新舊系統(tǒng)切換時，不僅要考慮系統(tǒng)的平穩(wěn)過渡，還要考慮數(shù)據(jù)的遷移方案[3]，難點是醫(yī)保患者二次門檻費如何解決問題，一般有兩種方式。

3.1 新老系統(tǒng)并行[4]

新老系統(tǒng)并行首先需聯(lián)系醫(yī)保局確認(rèn)是否支持醫(yī)院相同科室的兩套人員、部門對碼字典，若不支持，需協(xié)調(diào)醫(yī)保局處理；因檢驗系統(tǒng)同一時間只能接收新系統(tǒng)或老系統(tǒng)的化驗申請，然后發(fā)送給檢驗儀器處理，為便于區(qū)分管理，建議老系統(tǒng)開手工申請單，檢驗人員手工錄入檢驗系統(tǒng)，手工計費，直至病人在老系統(tǒng)中出完院，新系統(tǒng)與檢驗系統(tǒng)直接做接口，接收電子申請單；藥品庫存問題，舊系統(tǒng)藥庫出庫一部分藥品，盤點入新系統(tǒng)，各用各的庫存，新舊系統(tǒng)各自做賬，后期人工合并計算；老系統(tǒng)中少數(shù)超長時間住院病人，需限期辦理出院，若醫(yī)保不承擔(dān)門檻費用，則由醫(yī)院承擔(dān)，建議舊系統(tǒng)并機(jī)時間不超過2 周。

3.2 系統(tǒng)一刀切

老系統(tǒng)完全停用，啟用新系統(tǒng)，需聯(lián)系醫(yī)保是否可免除患者二次門檻費，若不免，則需慎重選擇該方案。若免，病人擇期在老系統(tǒng)中集中辦理出院，然后在新系統(tǒng)中重新登記入院，重新辦理醫(yī)保身份識別，患者基礎(chǔ)信息、病案首頁、病程記錄等需醫(yī)護(hù)人員重新錄入一次，同時，醫(yī)護(hù)信息、科室信息、床位信息、藥品碼表、費用碼表重新對碼上傳。

4 流程優(yōu)化與改造

新系統(tǒng)建設(shè)必然在流程優(yōu)化與重組上進(jìn)行大變革，更符合管理實際，便民利民。

4.1 健康卡建設(shè)

健康卡取代醫(yī)院診療卡是必然之勢，為方便保管和攜帶，目前大部分地區(qū)以虛擬電子健康卡代替實體卡。電子健康卡的改造涉及眾多系統(tǒng)流程上的改造，如微信、App、自助機(jī)、窗口系統(tǒng)等，推行時，建議取消紙質(zhì)檢驗、檢查申請單打印，所有掃碼的環(huán)節(jié)全部以電子健康卡掃碼，實現(xiàn)無紙化。

4.2 電子發(fā)票

按照財政部要求，2020 年底前取消紙質(zhì)發(fā)票打印，實現(xiàn)電子票據(jù)開具。發(fā)票為財務(wù)上收費認(rèn)證、取藥、做賬、報銷等關(guān)鍵的一個憑證，涉及醫(yī)院HIS、醫(yī)保系統(tǒng)的聯(lián)合改造，取消打印后，需考慮電子發(fā)票開具的時限性、自助取票的便捷性、與財政聯(lián)網(wǎng)的安全性等問題。

4.3 臨床處方打印

目前大部分醫(yī)院臨床處方涉及到的口服藥、中藥飲片、毒麻藥品等因合理用藥審查原因仍需打印，而處方格式與A4 紙格式大小不一，醫(yī)生站打印機(jī)一般配置雙紙盒，造成購買成本高、故障率高、維修成本高，建議醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士簽收后，藥房直接生成領(lǐng)藥單發(fā)藥。因HIS 系統(tǒng)領(lǐng)藥單一般不含患者基本信息，發(fā)藥人員無法進(jìn)行用藥審查，建議醫(yī)院同步實施審方干預(yù)系統(tǒng)，一步到位，系統(tǒng)自動審方+人工審方無誤后再傳送到藥房發(fā)藥。

5 結(jié)語

上述問題只是系統(tǒng)重建過程中的冰山一角，諸多內(nèi)外壓力如醫(yī)護(hù)人員的操作習(xí)慣改變、終端電腦配置提升、服務(wù)器I/O 性能提高、ESB 交互服務(wù)高可靠、數(shù)據(jù)治理延續(xù)，統(tǒng)計數(shù)據(jù)鏡像配套、輔助系統(tǒng)聯(lián)動開發(fā)、數(shù)據(jù)備份保護(hù)[5]等問題也需納入思考和規(guī)劃，否則將影響整個系統(tǒng)的上線計劃和上線質(zhì)量。醫(yī)療信息化是變革服務(wù)模式與生產(chǎn)方式的有效工具，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體質(zhì)改革的重要組成內(nèi)容，信息化工程因其“改變”的能力而倍受關(guān)注，值此文章共學(xué)習(xí)、共進(jìn)步。