加速康復外科在高齡髖關節置換中的應用研究

楊正杰

（貴州省銅仁市人民醫院，貴州銅仁 554300）

在老年群體中經常出現骨質疏松，其極容易導致髖關節骨折，隨著老齡化進程的不斷深入，高齡人群中髖關節疾病的發病率逐年提高[1]。由于疾病發生的特殊性，骨科患者難以進行自由活動，容易引起諸多不適感，而且隨著患者患病周期的延長，這種身體及心理的不適感會不斷加深[2-4]，給患者的預后造成不利影響。臨床上進行髖關節置換是有效治療髖關節疾病的重要手段，主要用于治療因創傷、風濕性疾病以及關節退化等產生的骨折、磨損和缺血性壞死，可以解除患者因關節病變而導致的痛苦，糾正關節畸形問題，改善關節功能，具有非常顯著的臨床效果。但是髖關節置換手術操作復雜并且易造成較大創傷，病人徹底恢復需要非常漫長的時間，而且不同個體功能恢復差異較大，因此加速康復外科理念的引入對術后的及時愈合，減少并發癥的產生，以及安撫患者的情緒至關重要[5]。加速康復外科（enhance?recovery?after?surgery，ERAS）最早是由丹麥醫生Kehlet提出的，以循癥醫學為基礎，通過提高手術操作技術以及對常規的圍手術期管理進行進一步的優化升級，減少手術過程存在的風險，增加手術實施的安全性，從而加速患者的康復速度，縮短住院時間，提高患者對整體治療效果的滿意度[6]。由于老年人群體身體各項機能衰退，并且對手術的耐受力比較差，故本研究主要探究加速康復外科理念在高齡髖關節置換中的臨床應用，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析貴州省銅仁市人民醫院2018年6月至12月收治的需要進行髖關節置換的高齡患者60例，根據不同管理方法分為常規組和康復組，各30例。常規組男性10例，女性20例；年齡56～78歲，平均年齡（63.7±2.1）?歲；病程 15?d ～ 3 年，平均病程（1.8±0.6）年；康復組男性20例，女性10例；年齡57～80歲，平均年齡（62.2±2.4）歲；病程 14?d ～ 3 年，平均病程（1.6±0.7）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：患者年齡大于55歲；單側股骨頸骨折；符合人工髖關節置換手術指征。排除標準：合并下肢深靜脈血栓；具有凝血功能障礙；雙側股骨頸骨折；非首次進行髖關節置換術；合并嚴重的內科疾病不能耐受手術者。

1.2 方法

常規組患者實施常規傳統圍手術期管理方法，主要包括：①術前禁食 12?h、禁飲 8?h；②術后 6?h 麻醉復蘇后才可飲食；③術后疼痛無法忍耐時給予鎮痛劑；④自愿活動或在護理人員協助下被動活動。

康復組患者在常規組患者基礎上應用快速康復外科理念實施圍手術期管理，方法如下：

①術前管理。心理護士需與患者以及家屬提前建立有效溝通，進行有效的心理輔導，鼓勵患者建立良好的心態，積極配合醫生進行相關的手術治療和康復訓練。手術前為患者及家屬實施術前宣教，通過宣傳手冊和多媒體等多種方式，告知患者及家屬髖關節置換的具體措施、治療費用、住院時間、并發癥預防措施、注意事項等。對于術后助行器如何使用以及術后鍛煉的注意事項要及時告知家屬以及患者，定期組織患者及其家屬觀摩其他患者的術后康復訓練活動，并且鼓勵其提出質疑。向患者宣傳疼痛理念，幫助患者了解進行術前預防性鎮痛可以達到理想的鎮痛效果。在術前3?d進行預防性疼痛干預，通過口服非甾體抗炎（NSAIDs）類藥物進行超前鎮痛。術前6?h禁食蛋白質，術前4?h禁食碳水化合物。術前2?h禁食清亮液體，以此來降低術后胰島素抵抗發生率。為防止術后貧血和低蛋白血癥的發生，還需保持術前飲食均衡，適當補充維生素，如在手術之前2～3?h給予普通患者糖水300～400?mL，對于糖尿病患者補充5%糖鹽水；為減輕患者可能出現的低蛋白以及貧血癥狀，應該在手術進行前一夜以及手術前2～3?h分別讓患者口服0.2?g劑量的艾瑞昔布（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20110041，規格：0.1?mg/片），并且在手術之前需讓患者服用 40?mg劑量的奧美拉唑（江蘇奧賽康藥業有限公司，國藥準字H20059052，規格：20?mg/支）。對于過度緊張焦慮的患者，于手術前一晚給予抗焦慮的催眠藥物。

②術中管理。為保證患者的基本生理以及心理需求，需幫助患者保持合適的手術體位，采取適當的保溫措施比如采用充氣式保溫毯保持患者手術期間的正常體溫。手術開始后，在實施切皮之前為患者緩慢滴入1.0?g氨甲環酸（山東益健藥業有限公司，國藥準字H20043218，規格：10?mL∶1.0?g/支），在縫合關節囊之后在患者關節腔內同樣注射氨甲環酸1.0?g。采用局部浸潤麻醉的方法，給患者關節周圍注射?2?支羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字 H20060137，規格：10.0?mL ∶ 100?mg/支）。對于排尿困難的患者需要留置尿管，但是不留置導尿管和引流管。

③術后管理。由專業護士護送病人回房，與家屬進行溝通，交流手術情況以及術后恢復期的注意事項。除了對病人的基本身體機能比如血糖、血壓、心率等進行監測之外，還要對病人的日常飲食進行監測以防出現低蛋白血癥，家屬要及時與醫生進行溝通，以保證術后效果[7]。為防止術后惡心、嘔吐癥狀的出現，可以采用輕度頭高腳低位，給予患者靜脈滴注2?d鹽酸阿扎司瓊（南京制藥廠有限公司，國藥準字 H20010106，規格：2.0?mL ∶ 10?mg/支），對癥給予鹽酸甲氧氯普胺（開封制藥集團有限公司，國藥準字 H41024089，規格：1.0?mL ∶ 10?mg/支）。為幫助患者有效睡眠，在術后2?d內夜晚給予患者催眠藥物。患者術后2?h內如果沒有惡心嘔吐的癥狀，則給予患者300?mL的碳水化合物飲料，術后4?h可以給予患者流食，術后24?h則可以正常飲食。此外術后患者回到病房之后，可以通過穿彈力襪緩解局部腫脹，改善下肢靜脈回流。在麻醉尚未恢復之前，患者可以通過足跟向近心端擠壓小腿的腓腸肌，促進血液循環。術后24?h可以借助助行器下床活動。為增強術后抗性，患者需要在術后12?h皮下注射低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060190，規格：1.0?mL ∶ 5?000?AXaIU/支），出院之后口服抗凝一直到術后 35?h。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者的術后并發癥發生率，不良反應發生率，術后滿意程度，術后住院天數；在出院當天、術后3個月以及術后6個月對患者進行髖關節功能（Harris）評分[8]。其中Harris評分的具體內容包括畸形、活動范圍、功能和疼痛四個主要方面，總分為100分，評分越高代表髖關節功能越好。

1.4 統計學分析

采用SPSS?22.0軟件進行統計學分析，計數資料以[例?（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比分析兩組患者的并發癥以及不良反應

常規組術后并發癥發生率為50.00%，高于康復組的16.67%（P＜0.05）；常規組的術后不良反應率為33.33%，高于康復組0例（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的術后并發癥以及不良反應分析[例（%）]

2.2 對比分析兩組患者術后住院時間

常規組患者進行髖關節置換手術之后住院時間（15.21±3.99）d，長于康復組的（10.32±3.23）d，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 對比分析兩組患者術后髖關節Harris評分

康復組在出院當天、術后3個月以及術后6個月的Harris評分均顯著高于常規組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Harris評分（，分）

表2 兩組患者Harris評分（，分）

組別 n 出院當天 術后3個月 術后6個月常規組 30 75.40±0.5 78.67±0.3 82.67±0.6康復組 30 84.30±0.2 85.20±0.5 92.45±0.9 χ2 3.143 3.287 3.339 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 對比分析兩組患者滿意度

常規組總滿意度為66.67%，低于康復組的83.33%（P ＜ 0.05），見表 3。

表3 兩組患者滿意度分析[例（%）]

3 討論

我國人口老齡化問題越來越突出，骨科疾病發病率逐年升高，由于老年人群體機體的各項機能和生理指標都在不斷退化，尤其是骨關節磨損比較嚴重，導致高齡人群行動不便并且忍受著關節疾病的疼痛，如果經保守治療無效就應該通過手術進行治療。臨床進行手術治療的目的是緩解患者的疼痛感，恢復患者骨關節的基本功能，進一步改善患者的生活質量。目前，利用關節假體置換受損嚴重的髖關節置換術，給高齡人群帶來了治愈骨關節疾病的新思路。髖關節置換術可改善關節畸形的癥狀，使關節能夠基本正常活動，臨床療效顯著[9]。但是由于老年人群免疫力較低，對手術的耐受力差，自身患有多種基礎代謝性疾病，自我恢復能力比較差，容易出現術后并發癥，增加手術治療的風險。1997年，丹麥的外科醫生KEHLET[10]提出了加速康復外科理念，提出優化圍術期的各項管理治理措施，在臨床上得到了廣泛認可和使?用。

加速康復外科理念通過術前、術中、術后三方面加強對髖關節置換老年患者進行圍術期管理。術前管理方面注重對患者的宣傳教育和睡眠管理，詳細告知患者手術過程以及手術過程中可能出現的疼痛和不適感，告知患者手術之后髖關節功能可能的恢復程度以及可能達到的恢復狀態，以此來幫助患者緩解手術之前的焦慮狀態，提高手術治療的依存性[11]。對于存在嚴重緊張焦慮情緒的患者，可以給予抗焦慮和催眠藥物，幫助患者改善精神焦慮狀態，增強其對疼痛感的耐受力，積極配合相應的治療[12]。疼痛管理是貫穿手術前后的重要項目，目前臨床上使用的多模式鎮痛雖然具有良好的鎮痛效果，但是不利于患者快速康復，反而會延長患者住院時間[13]。使用阿片類鎮痛藥會抑制中樞神經系統和造成胃腸道副作用，術前使用阿片類鎮痛藥可能加劇術后疼痛感，因此在術前給予患者環氧合酶抑制劑能夠有效緩解患者的術后疼痛感，從而降低鎮痛藥物的使用劑量[14]。

加速康復外科理念中鼓勵患者盡快下床活動，從而避免因臥床時間過長而導致的肌肉丟失、肺功能損害、肌肉強度降低，以及因靜脈淤血加重提高血栓形成風險等情況，術后及時進行活動和一定程度的功能訓練有助于降低術后靜脈血栓發生的風險，使患者髖關節在圍手術期得到更好的功能恢復。

在本研究中康復組患者的術后并發癥以及不良反應的發生率與常規組相比顯著降低，康復組患者的住院時長顯著低于常規組，康復組的Harris評分與常規組相比顯著提高，髖關節功能的恢復程度相對較好。同時，康復組患者對于治療的滿意程度較常規組相對較高。

綜上所述，加速康復外科通過對患者的術前宣教很大程度降低了患者的焦慮和恐懼感，提高了患者的治療依從性；手術過程中采取的保溫護理措施有效降低了患者的應激反應，避免了在手術過程中患者可能出現的由于低溫導致的失血量增加以及感染加重的風險。快速康復外科理念具有更加顯著的治療效果，通過這一新型理念有效縮短了患者住院治療總時間，減少高齡人群各種并發癥以及不良反應的發生，能夠有效預防感染以及靜脈血栓癥的發生，有效提高手術治療效果，提高患者以及家屬的滿意度，也可以優化引流管、尿管以及止血帶的應用，可以在今后的治療中進一步推廣使用。