目標(biāo)性體溫管理在膿毒癥發(fā)熱患者臨床中的應(yīng)用對患者生活質(zhì)量的改善價值分析

殷辰俞 朱建軍 朱 濤 劉勵軍 高 葉

（1.江蘇省太倉蘇州大學(xué)附屬太倉醫(yī)院，江蘇太倉 215400；2.江蘇省蘇州市蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇蘇州 215004）

膿毒癥是急危重癥患者的常見并發(fā)癥，若早期沒有及時治療，容易發(fā)展為膿毒性休克。嚴(yán)重膿毒癥或多器官功能障礙（multiple?organ?dysfunction?syndrome，MODS），可導(dǎo)致患者死亡。低溫與發(fā)熱是膿毒癥的主要臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者表現(xiàn)為發(fā)熱，主要是因致熱原作用而上移體溫調(diào)定點，從而導(dǎo)致調(diào)節(jié)性體溫升高，是機體對抗感染所產(chǎn)生的反應(yīng)，若適度地升高體溫，能夠抑制細(xì)菌生長，增強免疫功能，清除致病微生物，保護(hù)機體，但若是體溫過度升高，則可損害組織器官，增加不良預(yù)后風(fēng)險[1]。因此，需要對膿毒癥發(fā)熱患者的體溫進(jìn)行合理管理。基于此，本文對目標(biāo)性體溫管理運用在膿毒癥發(fā)熱患者中的效果及對改善患者生活質(zhì)量的價值進(jìn)行分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至12月江蘇省太倉蘇州大學(xué)附屬太倉醫(yī)院接診的60例膿毒癥發(fā)熱患者（核心體溫達(dá)到39℃），分為低溫組（30例，進(jìn)行低溫體溫管理）、高溫組（30例，進(jìn)行高溫體溫管理）。低溫組男性20例，女性10例；年齡51～78歲，平均年齡（63.6±8.5）歲；感染部位：尿路感染2例、腹腔感染6例、肺部感染22例；高溫組男性19例，女性11例；年齡52～77歲，平均年齡（62.4±7.2）歲；感染部位：尿路感染3例、腹腔感染7例、肺部感染20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血乳酸＞2?mmol/L，平均動脈壓＞ 65?mm?Hg；②預(yù)計 ICU 住院時間＞ 48?h；③核心體溫＞39?℃；④均了解研究內(nèi)容、簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行體內(nèi)降溫者；②使用抑制炎性介質(zhì)藥物者；③放棄治療者；④頑固性休克者；⑤腎臟替代治療者；⑥患有顱腦外傷、腦出血等影響體溫調(diào)節(jié)中樞的疾病者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部入選者均監(jiān)測核心溫度，且經(jīng)采用體表物理降溫，如使用冰帽、冰袋、控溫毯等，體溫管理6?h內(nèi)需要達(dá)到目標(biāo)溫度，且需維持此目標(biāo)溫度24?h，其中低溫組為36.5??℃～ 38.0?℃，高溫組為 38.5?℃～ 39.0?℃。

1.3 觀察指標(biāo)

將體溫、血流動力學(xué)指標(biāo)、抗感染治療費用、ICU住院時間、生活質(zhì)量評分作為觀察指標(biāo)。①體溫：采集體溫管理開始時（0?h）、12?h、24?h 時的體溫情況；②血流動力學(xué)指標(biāo)：評價 0?h、24?h 時的心率（Heart?rate，HR）、中心靜脈 壓（Central?venous?pressure，CVP）、平 均 動 脈 壓（Mean?arterial?pressure，MAP）[2]，其 中 HR 正 常 值 為 60 ～ 100次 /min，CVP 正常值為 50～ 120?mm?H2O，MAP 正常值為70～105?mm?Hg；；③抗感染治療費用、ICU住院時間；④生活質(zhì)量評分：評估依據(jù)為生活質(zhì)量量表（Quality?of?life?scale，SF-36）[3]，評價因子為情緒功能、角色功能、認(rèn)知功能、軀體功能，每項評價因子總分100分，當(dāng)評分增加時，表示生活質(zhì)量提高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS?23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析兩組患者體溫、血流動力學(xué)指標(biāo)

0?h時組間體溫、血流動力學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；24?h期間，高溫組體溫、HR高于低溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 分析兩組患者抗感染治療費用、ICU住院時間

高溫組抗感染治療費用、ICU住院時間少于低溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 分析兩組患者生活質(zhì)量評分

干預(yù)前，組間生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；干預(yù)后，高溫組情緒功能、角色功能、認(rèn)知功能、軀體功能評分改善情況優(yōu)于低溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 3。

表1 兩組患者體溫、血流動力學(xué)指標(biāo)對比（）

表1 兩組患者體溫、血流動力學(xué)指標(biāo)對比（）

注：0?h時組間比較，&P ＞ 0.05；24?h時組間體溫、HR 比較，@P ＜ 0.05；24?h時組間 CVP、MAP 比較，#P ＞ 0.05。

組別 n 時間 體溫（℃） HR（次/min） CVP（cm H2O） MAP（mm Hg）低溫組 30 0 h 39.51±0.48 110.38±18.55 9.97±2.65 84.59±13.64 24 h 37.58±0.45 96.48±21.57 7.53±1.68 90.66±15.46高溫組 30 0 h 39.54±0.42& 107.82±20.11& 8.89±2.88& 79.45±14.82&24 h 38.88±0.38@ 105.85±15.13@ 8.24±1.88# 85.92±12.19#

表2 抗感染治療費用、ICU住院時間對比（）

表2 抗感染治療費用、ICU住院時間對比（）

組別 n 抗感染治療費用（萬元） ICU住院時間（d）低溫組 30 2.22±0.95 27.47±12.33高溫組 30 1.58±0.65 19.86±10.43 t 3.045 2.581 P 0.004 0.012

3 討論

膿毒癥是導(dǎo)致ICU患者死亡的重要原因，并且膿毒癥發(fā)病率呈現(xiàn)不斷攀升趨勢。就膿毒癥而言，其主要由感染引起，屬于常見全身炎癥反應(yīng)綜合征[4]，通常發(fā)生于感染、休克、創(chuàng)傷患者中，若是早期未進(jìn)行及時且有效的治療，容易造成MODS等嚴(yán)重后果，其對機體的損傷機制主要是：增加血管通透性與內(nèi)皮細(xì)胞損傷[5]，導(dǎo)致組織器官水腫，發(fā)生凝血功能紊亂、營養(yǎng)不良、高代謝狀態(tài)等[6]。低溫與發(fā)熱作為膿毒癥的主要表現(xiàn)，對患者病情控制有較大影響，因此如何對膿毒癥發(fā)熱患者進(jìn)行體溫管理，成為臨床研究的重要課題。

本次研究表明，①0?h時組間體溫、血流動力學(xué)指標(biāo)無明顯差異；24?h期間高溫組體溫、HR高于低溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），臨床將膿毒癥發(fā)熱定義為平均核心溫度超過38.3?℃，且當(dāng)核心體溫超過39.5?℃定義為高熱，當(dāng)膿毒癥患者發(fā)熱時，容易增加氧需求，增快HR，此時適當(dāng)?shù)亟档腕w溫有助于減少能量需求與降低組織氧耗，另外，兩組在HR方面的差異也提示低溫組心輸出量減少，會降低組織灌注[7]，提高不良預(yù)后風(fēng)險；此外，上文提到發(fā)熱會增加機體氧需求，增快呼吸頻率，所以膿毒癥患者的呼吸狀況會隨著病情的惡化而有所轉(zhuǎn)變，表現(xiàn)為程度不同的急性呼吸窘迫綜合征。多數(shù)動物實驗結(jié)果顯示[8]，當(dāng)對膿毒癥進(jìn)行體溫管理時，能夠保護(hù)呼吸系統(tǒng)，而在肺炎鏈球菌肺炎導(dǎo)致的膿毒癥大鼠模型中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)以32?℃為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行目標(biāo)性體溫管理，不影響細(xì)菌生長，不過會減少細(xì)菌播散，能夠緩解肺損傷，可能是與細(xì)胞線粒體功能被改變，進(jìn)而恢復(fù)三磷酸腺苷（adenosine-triphosphate，ATP）有關(guān)；②高溫組抗感染治療費用、ICU住院時間少于低溫組（P＜0.05），提示進(jìn)行目標(biāo)性體溫管理后，能夠減少高溫組ICU住院時間，且降低抗感染治療費用，有助于降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短康復(fù)進(jìn)程，緩解患者身心痛苦與壓力；③干預(yù)后，高溫組情緒功能、角色功能、認(rèn)知功能、軀體功能評分改善情況優(yōu)于低溫組（P＜0.05），提示維持適當(dāng)?shù)母邷胤炊兄诨颊呖祻?fù)，提高其生活質(zhì)量。部分動物實驗表明目標(biāo)性體溫管理有效，但是臨床實踐結(jié)果卻存在差異與分歧，分析原因可能與患者疾病嚴(yán)重程度、全身炎癥反應(yīng)所致組織損傷、感染階段、免疫應(yīng)答強度、生理儲備有關(guān)，所以對于膿毒癥患者來講，難以平衡發(fā)熱的利與弊，且如何對膿毒癥患者進(jìn)行合理的體溫管理，包括體溫管理持續(xù)時間、干預(yù)措施、最佳時機、控溫程度等仍需進(jìn)一步探索研究。

綜上所述，對于膿毒癥發(fā)熱患者而言，允許其適當(dāng)?shù)匕l(fā)熱，能夠減少ICU住院時間，降低治療費用，提高生活質(zhì)量。

表3 生活質(zhì)量評分對比（，分）

表3 生活質(zhì)量評分對比（，分）

注：&干預(yù)前兩組比較P＞0.05；#干預(yù)后兩組比較，P＜0.05。

組別 n 時間 情緒功能 角色功能 認(rèn)知功能 軀體功能低溫組 30 干預(yù)前 60.82±5.15 56.84±5.16 60.12±4.82 58.23±4.88干預(yù)后 74.47±7.42 73.36±6.27 74.43±6.28 69.85±6.65高溫組 30 干預(yù)前 59.23±5.12& 55.92±4.82& 59.35±4.79& 57.82±4.82&干預(yù)后 84.18±6.74# 83.18±5.98# 83.24±5.78# 85.94±5.64#