重度子癇前期產婦腰硬聯合麻醉下剖宮產對血流動力學的影響

陳 麗

（六盤水市婦幼保健院，貴州六盤水 553000）

重度子癇前期是妊娠期高血壓疾病的嚴重階段，臨床主要以頭暈、惡心、嘔吐、腹部不適等癥狀為主，隨著病情的發展會出現嚴重的昏迷與抽搐，臨床上為了避免病情對母嬰造成嚴重影響，通常采用剖宮產手術來終止妊娠，這是由于產婦采用自然分娩法，如果不能在短時間內分娩胎兒，會使患者的病情惡化，所以需要采用剖宮產的分娩方式，提高重癥子癇前期產婦的搶救成功率。但是在剖宮產中受到麻醉藥物的影響，產婦存在死亡風險，所以當前應該探索安全性高、起效迅速的麻醉方法。腰硬聯合麻醉作為麻醉醫學的創新，將腰麻與連續硬膜外腔方案進行有效整合，可以有效縮短麻醉起效時間，且具有麻醉用藥量少、阻滯完善的特點，所以提倡應用在重度子癇前期產婦的剖宮產手術中。但是采用該麻醉方案，容易出現低血壓并發癥，嚴重低血壓會在減少胎盤以及子宮血液灌注量的情況下，增加新生兒缺氧、窒息的發生風險[1]。本研究選取58例重度子癇前期產婦以及同期健康產婦58例作為研究對象，探究腰硬聯合麻醉剖宮產術對血流動力學的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取六盤水市婦幼保健院2019年1月至12月收治的116例產婦為研究對象，試驗組為重度子癇前期產婦，對照組為同期健康產婦，每組58例。所有產婦均行剖宮產分娩方式，且選用的麻醉方法為腰硬聯合麻醉，收治的試驗組產婦均符合重度子癇前期診斷標準[2]，且兩組產婦均了解此次研究的目的與意義，并簽署知情同意書。排除標準：多胎妊娠；凝血功能障礙；腰硬聯合麻醉禁忌癥；胎盤早剝；妊娠禁忌癥等產婦資料。試驗組產婦年齡25～38歲，平均年齡（29.38±2.83）歲；體質量62～73?kg，平均體質量（68.12±2.94）kg；初產婦38例、經產婦20例。對照組產婦年齡24～39歲，平均年齡（28.31±3.12）歲；體質量 63 ～ 74?kg，平均體質量（68.14±3.12）kg；初產婦39例、經產婦19例。兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經六盤水市婦幼保健院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組產婦均實施腰硬聯合麻醉的剖宮產分娩方式，在剖宮產之前，兩組產婦均需行禁食、禁飲，禁食時間在6～8?h，禁飲時間在4～6?h，預防產婦在手術階段出現嘔吐、誤吸等風險。試驗組術前需要用硫酸鎂、硝酸甘油等藥物降低血壓，并且要做好搶救母嬰的準備，提前備好復蘇藥品以及復蘇設備。在患者進入手術室后，應該密切觀測產婦的生命體征，如血壓、心率、呼吸、脈搏、血氧飽和度等，并將患者調整至合適體位，在手術區域消毒處理，在L3-4進行硬膜外穿刺，在穿刺成功后，借助筆尖式腰麻針向蛛網膜下腔刺入，在腦脊液流出來后，向其中緩慢的注入麻醉藥品，常用藥品為0.75%的鹽酸羅哌卡因（浙江仙居制藥有限公司，國藥準字H20163203，規格：50?mL）10～12?mL（腦脊液稀釋），在完成上述操作后，將腰麻針拔除，硬膜外腔置入導管并固定，將患者調整至平臥位，在這一過程中需要通過麻醉平面的調節，對產婦情況進行觀察，如果藥物注入時間到達5?min，麻醉平面仍在T6之下，需要利用硬膜外導管在硬膜外加藥，先給予2%利多卡因（濟川藥業集團有限公司，國藥準字H32023273，規格：5?mL）3?mL，在產婦無異常反應后，可以間斷注入所需的麻醉藥物。在麻醉完成后，產婦體位應向左側傾斜30°左右，以防產婦出現仰臥位低血壓?。此外，在麻醉實施前，需要搭建靜脈通道，在半小時內快速滴入300～400?mL的乳酸鈉林溶液，以免蛛網膜下腔在阻滯作用下，擴張外周血管，導致血壓迅速下降，如果產婦在剖宮產手術的過程中出現低血壓的情況，需要給予患者一定劑量的麻黃堿（貴陽大漢制藥有限公司，國藥準字H52020956，規格：30?mg）皮下或肌內注射 15～ 30?mg/次，進行處理，而在心率值過低的情況下，應該經靜注向患者體內輸注阿托品（焦作福瑞堂制藥有限公司，國藥準字H41021273，規格：1?mL ∶ 5?mg），0.3 ～ 0.5?mg/次，使患者的血壓、心率恢復正常。除此之外，為預防患者出現惡心嘔吐等不適癥狀，在胎兒取出后需靜脈給予昂丹司瓊（寧波市天衡藥業股份有限公司，國藥準字 H20051692，規格：4?mg）等。

1.3 觀察指標

統計兩組患者麻醉階段收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率等血流動力學指標變化，每隔5?min測記患者的血壓以及心率，直到手術結束。

1.4 統計學分析

采用SPSS?23.0統計軟件進行數據分析，計數資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料用（）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦麻醉前后收縮壓、舒張壓、心率對比

試驗組患者麻醉前后收縮壓、舒張壓、心率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組產婦血壓、心率下降幅度對比

試驗組收縮壓、舒張壓、心率下降幅度分別為（33.12±11.36）mm?Hg、（24.58±9.48）mm?Hg、（16.78±11.68）次/min，對照組收縮壓、舒張壓、心率下降幅度分別為（26.38±10.45）mm?Hg、（12.78±8.31）mm?Hg、（6.53±10.48）次/min，試驗組血壓、心率下降幅度更大，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產婦血壓、心率下降幅度對比（）

表2 兩組產婦血壓、心率下降幅度對比（）

心率下降幅度（次/min）組別 n 收縮壓下降幅度（mm Hg）舒張壓下降幅度（mm Hg）試驗組 58 33.12±11.36 24.58±9.48 16.78±11.68對照組 58 26.38±10.45 12.78±8.31 6.53±10.48 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組產婦低血壓發生率對比，

試驗組低血壓發生率為60.34%，對照組低血壓發生率為34.48%，試驗組低血壓發生率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

妊娠高血壓是產婦常見的合并癥，臨床主要以高血壓、低血容量等表現為主，如果不在第一時間進行處理，會嚴重危害母嬰安全，甚至會對產婦生命安全造成影響[3]。以往單純硬膜外麻醉起效慢，且難以取得預期的麻醉效果，隨著麻醉技術的發展，我國提倡選用腰硬聯合麻醉這一新型麻醉方案，相較于傳統的麻醉方案，硬腰聯合麻醉應用小劑量的麻醉藥物來發揮療效，且起效迅速，麻醉效果切確，所以在剖宮產手術中尤為適用。但是相關研究學者指出[4]，硬腰聯合麻醉在交感神經的廣泛阻滯作用下，會使患者下半身血管快速擴張，從而出現低血壓這一常見并發癥，嚴重低血壓癥狀會對子宮、胎盤的血流灌注帶來不良影響，導致新生兒缺乏充足的氧氣、血液供應，增加新生兒窒息發生概率。相較于健康產婦，重度子癇前期產婦的血管內皮部位伴有不同程度的損害，這時就會分泌出可以抵抗交感神經組織作用的升壓因子，增加血管收縮的發生風險，所以臨床上針對硬腰聯合麻醉是否適合應用在重度子癇前期患者中存在一定的爭議[5]。

表1 兩組產婦麻醉前后SBP、DBP、心率對比（）

表1 兩組產婦麻醉前后SBP、DBP、心率對比（）

組別 n 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg） 心率（次/min）麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后試驗組 58 164.23±19.78 131.12±15.43 97.38±14.85 73.58±12.68 98.25±15.78 82.64±11.56對照組 58 127.58±17.36 101.24±12.64 72.83±10.63 59.84±8.21 82.98±16.37 76.12±13.89 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組產婦低血壓發生率對比[例（%）]

本文結果顯示，試驗組麻醉前后血壓、心率值以及血壓與心率下降幅度、低血壓發生率明顯高于對照組，但是并未對重度子癇前期產婦的生命安全造成威脅。臨床為了避免重度子癇前期產婦低血壓所造成的不良影響，需要在剖宮產的圍術期加強液體管理，向患者機體補充晶體液、膠體液，避免血壓出現大幅度下降以及肺水腫、腦水腫等不良事件。腰硬聯合麻醉中所選用的局部麻醉藥劑量較小，且藥物可在短時間內起效，在整個剖宮產手術的過程中，均可以對麻醉平面進行控制，發揮腰硬聯合麻醉的優勢。將腰硬聯合麻醉應用在重度子癇前期產婦中，可以融合脊麻、硬膜外麻醉的優勢，確保麻醉的安全性，使剖宮產手術的順利展開[6]。

從目前的情況看，硬腰聯合麻醉已經在重度子癇前期產婦剖宮產術中得到非常廣泛的應用，在聯合麻醉的過程中，不僅保留了腰麻起效速度快、鎮痛效果佳、肌肉松弛完善的優勢，同時還可以對麻醉平面進行科學的調整，避免麻醉平面過高。另外，通過硬膜外導管對麻藥進行追加，可以彌補阻滯時間短、阻滯平面不夠的情況，使產婦可以完成長時間的剖宮產手術。本文開展重度子癇前期產婦與健康產婦的對比實驗，最終結果顯示，雖然重度子癇前期產婦的血壓、心率出現大幅度下降的情況，且低血壓發生率高于健康產婦，但是并未對母嬰安全造成嚴重的影響，無死亡以及新生兒窒息病例，表明腰硬聯合麻醉下剖宮產對重度子癇前期患者血流動力學無顯著不良影?響[7-?8]。

綜上所述，腰硬聯合麻醉應用在重度子癇產婦剖宮產中會出現低血壓這一并發癥，所以在圍術期內應該加強低血壓的防治，但是該麻醉方案的整體安全性較高，有利于母嬰安全，因此腰硬聯合麻醉方案值得臨床進一步應用與推廣。雖然此次研究取得了預期研究結果，但是存在病例樣本數少、研究時間短等一系列問題，文章證明力度不足，所以期待在后續研究中增加樣本例數，延長研究時間，凸顯腰硬聯合麻醉下剖宮產在重度子癇前期產婦中的應用優勢。