瘦素和脂聯素在非酒精性脂肪性肝病合并冠心病患者血清中的表達及意義

徐 振， 劉守勝， 譚 杰， 孫寶凱， 杜水仙， 辛永寧,3， 宣世英

1 濰坊醫學院， 山東 濰坊 261053； 2 青島市市立醫院 a.感染性疾病科； b.中心實驗室， 山東 青島 266011；3 青島市消化疾病重點實驗室， 山東 青島 266071

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是除過度飲酒及其他明確的肝損傷危險因素以外，由脂質在肝臟中過度堆積所致的一組臨床病理綜合征[1]。NAFLD為世界上目前最常見的慢性肝臟疾病，流行病學調查[2]顯示其發病率約29.62%，是由遺傳、脂質代謝紊亂、腸道菌群、生活方式、脂肪因子等多種因素共同作用的復雜疾病[3-5]。盡管很多人患有NAFLD，但只有少數人發展為晚期肝病或與肝臟有關的死亡，NAFLD的個體大多死于心血管疾病，尤其是冠心病(coronary heart disease, CHD)[6]。NAFLD與CHD之間的關系尚無明確定論，許多研究[7-8]表明，NAFLD與CHD之間在胰島素抵抗、脂質代謝紊亂、肥胖、炎癥、脂肪因子、遺傳及腸道菌群等方面有密切的相關性。

瘦素(leptin，LEP)是主要由脂肪組織分泌的多肽類脂肪因子，也可由血管內皮細胞及血管平滑肌細胞等組織分泌，LEP的分泌與脂肪的含量呈正比[9]。LEP對NAFLD有雙重作用，在疾病的初期，LEP可以預防肝臟脂肪變性；但當疾病持續進展時，可能會起到促炎和促纖維化的作用[4]。心血管系統的既往研究[10-11]表明，LEP與心血管系統疾病的危險因素(高血壓、胰島素抵抗、炎癥、血管功能障礙)有密切相關性，也有大量數據[12]表明血清中高LEP水平與CHD的發病風險無明顯相關性，顯然LEP在CHD中的作用尚存在爭議。脂聯素(adiponectin，ADPN)也是主要由脂肪組織分泌的脂肪因子，與LEP相反，ADPN的分泌隨著脂肪含量的增加而減少。ADPN不僅參與糖類、脂質代謝調節及胰島素敏感性的調節[13]，還具有抗炎和抗動脈粥樣硬化的作用[14]。有研究[15-16]證實，血清中低ADPN水平與NAFLD的發病風險相關。盡管ADPN有抗動脈粥樣硬化的作用，但是有數據[17-18]表明，血清中ADPN水平與CHD的發病風險無明顯相關性，而有國外研究[19]表明在2型糖尿病人群中，血清中高ADPN水平與CHD的發病風險有關。LEP和ADPN在NAFLD的發生發展中有重要意義，但在CHD發病中的作用尚不明確，鑒于LEP及ADPN在NAFLD合并CHD患者血清中的表達水平研究甚少，本研究旨在測定LEP和ADPN在NAFLD合并CHD患者血清中的水平，探討LEP、ADPN與NAFLD及NAFLD合并CHD的相關性，為相關疾病診斷、治療及預防提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入在2018年10月-2019年8月就診于青島市市立醫院肝病科及消化內科的NAFLD患者83例，為NAFLD組。參照《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[20]，NAFLD的診斷以肝臟彩色多普勒超聲檢查作為診斷標準，同時排除長期飲酒、病毒感染、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、肝豆狀核變性等其他因素所致的相關肝病。納入同期就診于本院心內科的NAFLD合并CHD患者86例，為合并CHD組。所有CHD患者均經皮冠狀動脈造影檢查證實冠狀動脈至少1支主要分支血管(左冠狀動脈主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈)管腔直徑狹窄在50%以上。同期于本院健康體檢中心體檢的健康人群69例，為健康對照組。

1.2 資料收集 收集的臨床資料包括年齡、性別、身高及體質量，計算BMI。

1.3 標本采集 所有研究對象禁食12 h后，于次日清晨抽取外周靜脈血共4 ml，分別置于2管促凝采血管中，其中一管送于檢驗科檢測生化指標，包括空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、ALT、AST、GGT、ALP、TBil、TG、TC、HDL、LDL。另一管2 ml血置于室溫下10 min后，以3000 r/min的速度離心15 min，用移液器將血清和血細胞分離，血清保存于-20 ℃冰箱用于后續測定血清中LEP和ADPN水平。

1.4 LEP和ADPN的測定 采用人LEP及ADPN ELISA試劑盒(上海酶聯生物科技有限公司)，參照說明書分別測定受試者血清中LEP及ADPN的水平。

1.5 倫理學審查 本研究經由青島市市立醫院倫理委員會審批，批號：2017臨審字第20號(快)，所有受試者對本次研究的方法及內容全部知情，并簽署知情同意書。

2 研究結果

2.1 一般資料 NAFLD組83例患者中男39例，女44例；合并CHD組86例患者中男50例，女36例；健康對照組69例中男32例，女37例。NAFLD組的BMI、FBG、ALT、AST、GGT、ALP、TG的水平分別均顯著高于健康對照組的水平(P值均<0.05)，HDL水平顯著低于健康對照組的水平(P<0.001)；合并CHD組的BMI、LDL的水平分別均顯著高于NAFLD組的水平(P值均<0.05)，ALT、HDL水平均顯著低于NAFLD組(P值均<0.05)；合并CHD組的BMI、FBG、ALT、AST、GGT、ALP、TG、LDL的水平均顯著高于健康對照組(P值均<0.05)，HDL水平顯著低于健康對照組(P<0.001)(表1)。

2.2 3組間LEP和ADPN的比較 NAFLD組血清中LEP的水平顯著高于健康對照組(P<0.05)，ADPN的水平顯著低于健康對照組(P<0.05)；合并CHD組血清中LEP的水平顯著高于NAFLD組(P<0.05)，ADPN的水平顯著低于NAFLD組(P<0.05)；合并CHD組血清中LEP的水平顯著高于健康對照組(P<0.05)，ADPN的水平顯著低于健康對照組(P<0.05)(表1)。

2.3 LEP及ADPN與NAFLD的關系 以是否患有NAFLD為因變量，NAFLD組與健康對照組比較有差異的各指標為自變量，進行logistics回歸分析。結果顯示，BMI、FBG、TG、HDL、LEP、ADPN均與NAFLD的發病風險相關(P值均<0.05)，BMI、FBG、TG及LEP為NAFLD的危險因素，HDL和ADPN是NAFLD的保護因素(表2)。

表1 對照組、NAFLD組及合并CHD組一般資料、LEP及ADPN的比較

表2 NAFLD組和對照組間有差異指標與NAFLD的關系

2.4 LEP及ADPN與NAFLD合并CHD的關系 以NAFLD是否合并CHD為因變量，NAFLD合并CHD組與NAFLD組比較有顯著差異的各指標為自變量，進行logistic回歸分析。結果顯示，BMI、LEP、ADPN均與CHD的發病風險相關(P值均<0.05)，BMI及LEP為NAFLD患者發生CHD的危險因素，ADPN為NAFLD患者發生CHD的保護因素(表3)。

2.5 LEP和ADPN與各指標的相關性 Pearson相關分析結果顯示,在NAFLD組中血清ADPN的水平與LDL呈正相關(P=0.022)(表4);在合并CHD組中血清中LEP的水平與BMI呈正相關(P=0.025)(表5)。

表4 NAFLD組血清中LEP及ADPN表達水平與各指標的相關性

表5 合并CHD組血清中LEP及ADPN表達水平與各指標的相關性

3 討論

NAFLD在過去的30年中，已從相對未知的疾病發展為世界上最常見的慢性肝臟疾病，并逐漸成為全球性的公共健康問題，從而造成巨大的經濟負擔。CHD為NAFLD患者的主要死因，NAFLD除與肥胖、高血壓、動脈粥樣硬化、胰島素抵抗等常見的CHD危險因素相關外[21-22]，與脂肪因子等危險因素也有關[7]。脂肪因子特別是LEP和ADPN在NAFLD及CHD之間的研究逐漸

得到關注，本研究從臨床角度分析，測定受試者血清中LEP和ADPN的水平，探討二者與NAFLD及NAFLD合并 CHD風險性的關系。

LEP對NAFLD具有雙重作用，當LEP促進NAFLD進展時，主要是通過胰島素抵抗和高胰島素血癥，升高血清游離脂肪酸的水平，進而增加肝臟TG的產生，使肝臟產生脂肪變性[23]。Rotundo等[24]研究發現，與健康對照組相比，NAFLD患者血清中LEP的水平顯著偏高，且證實與NAFLD的嚴重程度相關。本研究結果顯示，NAFLD組血清中LEP的水平顯著高于對照組，與上述研究數據結果一致；而且logistic回歸分析顯示高LEP水平與NAFLD的發病風險有一定的關系，從而進一步證實高LEP血癥是NAFLD發病的危險因素。Yang等[12]進行的一項薈萃分析顯示，血清中LEP的水平與CHD的發病風險無明顯關系，也有臨床病例對照研究[25]表明，LEP與CHD的發病風險無明顯相關性；與此相反，有研究[26-27]證實，血清中LEP的表達水平與CHD的發病風險相關，且相關性是基于BMI的。本研究中，NAFLD合并CHD患者血清中的LEP水平高于NAFLD組，而且logistic回歸分析顯示高LEP水平與NAFLD患者發生CHD的風險有一定的相關性，并且在合并CHD組相關性分析中，血清LEP的水平與BMI呈正相關，與先前LEP基于BMI的相關性研究結果一致。

ADPN在多個器官中參與調控胰島素抵抗、氧化應激及線粒體功能障礙，肝臟為ADPN的主要靶器官，ADPN可以增強脂肪酸β-氧化作用，從而降低肝臟的TG含量和肝臟的胰島素抵抗[28]。盡管NAFLD的發病機制尚不明確，但胰島素抵抗、氧化應激和炎癥可能與NAFLD的發生發展有關，ADPN通過調節肝臟脂肪沉積、胰島素抵抗、肝臟炎癥和纖維化[29]，在NAFLD發病過程中發揮顯著作用。有研究[30]表明，NAFLD患者血清中ADPN的濃度降低，且這種降低與胰島素抵抗有關，因此ADPN是NAFLD與胰島素抵抗之間聯系的紐帶。Zhang等[16]納入1325例受試者的病例對照研究證實，NAFLD患者血清中ADPN水平低于對照組，本研究結果與此一致，進一步證實低ADPN血癥是NAFLD的危險因素。雖然NAFLD組中ADPN的表達水平與LDL存在一定的相關性，但本研究中NAFLD組與對照組之間LDL比較差異無明顯統計學意義，logistic回歸分析顯示LDL與NAFLD的發病風險亦無明顯關系，因此ADPN對NAFLD的發病風險不會受到LDL的影響。在CHD的研究中，ADPN可能通過改善胰島素的敏感性和減少肝臟脂質的積累而被認為是CHD的潛在保護因子[31-32]。然而，ADPN與CHD的關系尚存在爭議，有研究[33]表明ADPN與CHD的發病風險之間呈正相關，而在2018年，國外有研究[18]表明，ADPN不可能是CHD發病的危險因素。本研究中NAFLD合并CHD組中的血清ADPN表達水平顯著低于NAFLD組及對照組，且logistic回歸分析顯示低ADPN水平與NAFLD患者發生CHD的風險存在一定的關系，雖然先前有研究表明ADPN與CHD的風險之間無明顯的相關性，與之相反，本研究顯示低ADPN水平可能為NAFLD患者發生CHD的危險因素，因此在NAFLD患者中，低ADPN水平可能參與NAFLD患者CHD的發生發展，但具體機制等需要進一步研究。

表3 NAFLD組和合并CHD組間有差異指標與NAFLD合并CHD的關系

綜上所述，高LEP血癥和低ADPN血癥不僅會增加NAFLD的發病風險，可能也會增加NAFLD患者發生CHD的風險，且LEP的表達異常與NAFLD發生CHD風險之間的關系是基于BMI的，而具體機制需要進一步研究。本研究受肝臟穿刺活檢在臨床上實施的局限性， NAFLD的診斷以肝臟彩色多普勒超聲檢查作為診斷標準，因此會對結果產生影響；研究中缺乏單純CHD組患者作為對照研究，對結論可能造成一定的影響。盡管本研究從臨床角度展開，仍可為后續研究提供相應的參考價值。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻聲明：徐振、譚杰等負責課題設計，資料分析，撰寫論文；孫寶凱等參與收集數據；劉守勝等負責擬定寫作思路，指導撰寫文章，修改論文并最后定稿。