乳腺導管內癌超聲圖像特征及病理相關性

李 亮，曹云云，牛建梅

1. 上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院超聲科，上海 200030；

2. 上海市胚胎源性疾病重點實驗室，上海 200030；

3. 上海市臨床重點專科建設項目-“強主體”婦產科，上海 200030

乳腺癌是婦女常見的惡性腫瘤，嚴重危害女性的健康，2012年中國女性乳腺癌的發病率為41.3/10萬，中心城區婦女乳腺癌的發病率已達51.8/10萬[1]。近年來由于檢查技術的不斷更新，乳腺導管內原位癌（ductal carcinomain situ，DCIS）占新確診乳腺癌比率上升到20%～30%[2]；DCIS是指癌細胞局限于導管基底膜內的非浸潤性癌，病變可以沿導管系統廣泛蔓延，處于非浸潤狀態，故尚屬于原位癌的范疇，但是仍然可伴微小浸潤灶，導管內癌細胞進入間質形成的病灶最大直徑不超過1 mm，定義為乳腺導管內癌伴微浸潤（DCIS with microinvasion，DCIS-MI），Yu等[3]認為DCIS-MI是DCIS向早期浸潤性癌發展的一個中間階段，DCIS可發展為浸潤性導管癌，甚至可伴淋巴結轉移[4-5]，由于它的治療策略和預后與浸潤性癌有顯著的不同，DCIS能否被早期檢出直接關系到患者的治療效果。本文總結了DCIS的聲像圖特征與相關病理學特點，旨在進一步提高診斷準確率，減少漏診誤診，改善患者預后。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2017年1月—2019年3月于上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院經手術和病理學檢查證實的DCIS患者108例，共108個病灶，年齡28～75歲，中位年齡為（50.00±10.57）歲，所有患者術前均經過彩色多普勒超聲檢査。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查

采用意大利Esaote公司的MyLab ClassC彩色多普勒超聲儀器，選用探頭型號LA523，頻率為4～13 MHz。檢查時選擇儀器預設的乳腺檢查模式，患者采取仰臥位，接受雙側乳腺及腋窩全面檢査，根據病灶的具體情況，調節超聲參數，包括增益、深度、聚焦、流速范圍等參數，使圖像盡可能清晰真實，獲得最佳灰階超聲及彩色多普勒血流顯像圖像，并記錄其超聲特征。按照美國放射學會乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）超聲評估標準分析病灶大小、回聲、邊界、縱橫比、后方回聲、微鈣化（鈣化直徑＜1 mm）及周邊組織情況，按照Adler半定量法分級評價病灶血流情況。按超聲圖像分兩種類型：Ⅰ型為結構紊亂團塊型，聲像圖表現出結節感不明顯，局部條片狀或團狀中回聲區，或散在小低回聲區，或類似局限性乳腺增生結構。Ⅱ型為結節型，聲像圖表現結節感明顯，內呈低回聲為主及稍低回聲或近中等回聲區，內回聲不均，邊界清晰或不清晰等。

1.2.2 病理學檢查

采用目鏡測微尺測量微浸潤灶最大徑，將病灶分為DCIS及DCIS-MI。根據細胞分化程度分類：① 低級別分化，細胞單核，直徑為紅細胞直徑的1.5～2.0倍，染色質分布均勻，偶有核仁，核分裂象罕見；② 高級別分化，細胞核呈顯著多形性，直徑為紅細胞直徑的2.5倍以上，染色質粗，核仁較多，細胞壞死多見；③ 中級別分化，介于兩者之間。DCIS伴有局部浸潤或者浸潤性導管癌已經合并其他類型乳腺癌的患者除外。

1.3 統計學處理

采用SPSS 23.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用R×C表χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般結果

本組108例患者中病灶累及左乳63例，右乳45例，外上象限分布最多，左、右乳外上象限分別有22例和21例；病灶最大徑為3～45 mm[中位徑線（18.27±11.08）mm]，Ⅰ型及Ⅱ型最大徑中位數分別為（24.77±10.30）mm和（10.54±5.58）mm，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組分別有2例和1例伴同側腋窩淋巴結轉移；兩組中位年齡分別為（47.00±9.41）歲和（54.00±11.04）歲，兩組之間年齡差異無統計學意義（P≥0.05）。

2.2 超聲檢查結果

超聲圖像特征比較見表1，乳腺DCIS總共108例，主要超聲表現為：最大徑≥20 mm 38例（35.2%）、中回聲54例（50.0%）、邊界不清98例（90.7%）、伴微小鈣化31例（28.7%）、血流分級≥2級32例（29.6%）、伴導管擴張13例（12.0%）；Ⅰ型及Ⅱ型在內部回聲、大小、微小鈣化、縱橫比及血流分級等征象方面差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 不同類型病灶的超聲征象差異 （n）

2.3 病理學檢查結果

如表2所示，DCIS有75例，DCIS-MI有33例，低級別、中級別及高級別分別有20例、32例及56例；Ⅰ型結節DCIS-MI和中、高級別所占比分別為72.7%（24/33）和60.2%（53/88），兩組的病理學分類分級差異有統計學意義（P＜0.05）。DCIS和DCIS-MI分別有1例和2例伴淋巴結轉移。

表2 超聲類型與病理分類分級之間的差異 （n）

3 討 論

乳腺DCIS是指原發腫瘤局限于乳腺導管內，主要是中小導管，未浸潤基底膜和周圍間質，為乳腺非浸潤性癌，2003年世界衛生組織（World Health Organization，WHO）將其歸類于癌前病變范疇，但是若不治療則可進展為浸潤性癌，DCIS-MI依舊被認為是非浸潤性疾病，有學者研究認為DCIS-MI是DCIS進展為浸潤癌的中間階段，微小浸潤也往往提示有轉移的可能[6]，由此可見乳腺DCIS具有進展為浸潤癌甚至轉移的潛能，目前其發病率也呈逐年上升趨勢，因而早期診斷對臨床治療和患者預后具有重要意義。近年來有研究認為，由于微浸潤成分的存在，DCIS-MI更易進展為浸潤性癌和發生腋窩淋巴結轉移[7]，DCIS-MI較DCIS更具有浸潤性乳腺癌的超聲特征和病理學特點，因此，鑒別哪種類型的病灶更有可能發展為浸潤性癌對早期診治尤為重要[8]，鉬靶X線檢查一直是診斷乳腺DCIS的主要手段[9]，而高分辨率超聲作為一種便捷、無創的檢查方法，隨著超聲儀器的更新和影像學技術的提高，超聲應用越來越廣泛，為此我們回顧并分析了108例乳腺DCIS的超聲圖像特征，與病理學檢查結果對比，以進一步認識聲像圖表現及相關病理學特點，提高超聲診斷水平。

多數研究認為形態不規則混合回聲、后方回聲衰減、邊界不清、微毛刺、縱向生長、微小鈣化、導管擴張、血流豐富等超聲特征為乳腺癌的惡性征象，DCIS具有乳腺癌的一些典型的超聲特征，表現為邊界不清、微小鈣化及伴導管擴張等。本研究發現，DCIS內部回聲也有其特點，Ⅰ型患者中大多數表現為不均勻的中回聲區內分布條狀或片狀低回聲區（圖1），這些分布可能與病變的導管有關，所以表現為以中回聲為主的結構紊亂區，本組占74.6%（44/59），這類病灶往往徑線比較大，邊界不清，Ⅰ型中結節最大徑≥20 mm的占59.3%（35/59），且邊界均不清晰，兩組在回聲、大小及邊界的比較上差異有統計學意義，這種結構紊亂、邊界不清、大徑線的團塊樣病灶要特別注意可能為DCIS。微鈣化是乳腺DCIS頗具特征性的超聲征象之一，表現為導管內點狀強回聲、后方不伴聲影，微鈣化與腫瘤細胞變性壞死后的鈣鹽沉積及腫瘤細胞本身分泌物產生等因素有關，對診斷乳腺DCIS尤為重要[10-11]，本研究中微小鈣化主要表現在Ⅰ型患者中（圖1），占39.0%（23/59），Ⅱ型中微小鈣化占16.3%（8/49），兩組差異有統計學意義；DCIS也可有縱向生長的特征性聲像圖表現，主要表現在Ⅱ型病灶中（占22.4%，11/49），Ⅰ型少見，可能與Ⅰ型中病灶主要沿導管橫向生長有關。所以相比Ⅰ型病灶，Ⅱ型主要為較小的低回聲結節（圖2A）、邊界不清、偶伴微小鈣化及縱向生長的的聲像圖表現。Ⅰ型和Ⅱ型病灶也可伴有微毛刺，后方回聲衰減等其他征象，本組患者此征象不多，二組之間差異無統計學意義，可能與腫瘤的病理成分及并未向外周浸潤等因素有關。在血流方面，乳腺癌病灶因血管生成因子刺激腫瘤產生新生血管，這些新生血管為超聲診斷乳腺惡性腫瘤提供了病理學基礎，以往研究認為乳腺惡性腫瘤的血流分級多數為2～3級，我們發現乳腺DCIS也表現出惡性腫瘤的血流特征，Ⅰ型結節中≥2級血流信號占44.1%（26/59），Ⅰ型和Ⅱ型病灶在血流分級方面存在差異，表現出Ⅰ型血供相對豐富，提示Ⅰ型病灶發展為浸潤性癌甚至轉移的可能性更高，其機制有待進一步研究。有部分乳腺DCIS也可有伴有導管擴張的聲像圖表現，導管擴張通常是導管內或導管外病灶堵塞或者壓迫導管形成的；本研究中伴導管擴張占13.9%（15/108），兩組各有7例和6例（圖2B），和譚巖等[12]報道相當，他們研究中所報道的乳腺DCIS伴導管擴張的患者為18%，當發現導管內低回聲或局部低回聲旁伴導管擴張時，甚至內部有點狀強回聲時，應提示臨床醫師引起重視。近年來乳腺DCIS淋巴結轉移的相關研究表明，DCIS可伴淋巴結轉移，多認為與隱匿性轉移有關[4-5]，本研究中有3例伴腋下淋巴結轉移，有研究認為結節的最大徑及微小鈣化等特征是乳腺癌發生淋巴結轉移的重要因素[13]，Ⅰ型結節大徑線和伴微鈣化的特征提示Ⅰ型病灶更易發生淋巴結轉移，然而本組淋巴結轉移患者數較少，還需增加病例數進一步研究證實。

圖1 Ⅰ型患者超聲聲像圖

圖2 Ⅱ型患者超聲聲像圖

本研究中兩組病理學分類差異有統計學意義（P＜0.05），DCIS-MI患者Ⅰ型結節占72.7%（24/33），推測Ⅰ型結節更容易發展為浸潤性導管癌；相比Ⅱ型，Ⅰ型病灶直徑更大，也說明病灶大小是發生微小浸潤相關因素，病灶越大越容易發展微小浸潤，這與其他學者的研究一致，他們認為隨著腫瘤體積的增大，DCIS-MI也增加，腫瘤越大，浸潤的風險越高[14-16]，可能由于乳腺導管內病灶增大，組織內部張力升高，導致部分癌細胞突破基底膜而形成微浸潤灶。DCIS依其癌細胞核異型性程度等可分為低、中及高級別，級別越高其惡性程度越大，Ⅰ型病灶中高級別所占比60.2%（53/88），兩組在病理學分級方面差異有統計學意義，表明Ⅰ型惡性程度大，更傾向于發展為浸潤性癌；Ansari等[17]報道，82例DCIS中3.3%前哨淋巴結轉移陽性，而Adamovich等[18]也曾報道，DCIS-MI患者腋窩淋巴結轉移率最高達20%。本研究中DCIS-MI和DCIS分別有2例和1例伴腋窩淋巴結轉移，分別占比約6.1%（2/33）和1.3%（1/75），表明乳腺DCIS具有轉移性，并且DCIS-MI比DCIS有更高的淋巴結轉移率。

乳腺DCIS屬于早期乳腺癌，臨床主要表現為乳房腫塊、乳頭溢液及腺體局限性增厚等，也有在鉬靶X線檢查或超聲檢查時被發現，其超聲特征并沒有典型的浸潤性乳腺癌那么明顯，惡性超聲征象不多，是BI-RADS評估的難點和弱點，且其超聲圖像復雜，但也有規律可循，總結其圖像特征，可分為以下幾類。① 最常見的Ⅰ型，表現為較大的團狀結構紊亂的中回聲區，邊界不清晰，內呈小的長條狀片狀低回聲區，常伴有微鈣化，周邊偶有微毛刺，內探及血流信號；② Ⅱ型，表現為較小的低回聲結節，邊界不清，部分呈縱向生長，偶伴微毛刺及微鈣化；③ Ⅰ、Ⅱ型中有部分可見異常擴張的導管。結合其病理學特點分析Ⅰ型結節更容易向外浸潤甚至淋巴結轉移，接近于浸潤型導管癌的臨床特點。

綜上所述，乳腺DCIS的超聲表現多種多樣，充分認識其超聲圖像特征及相關臨床病理學特點，將有助于進一步提高超聲診斷水平。