胸腔鏡下心包厚壁囊腫切除術1例報告

胡 山， 趙 波

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院胸外科，武漢 430030

1 病例資料

1.1 術前檢查 患者女性，40歲，因“心悸半年余”入院。入院后完善相關檢查，心臟彩超檢查示左心房后房室溝處一約68.4 mm×93.5 mm無回聲區，邊界尚清。胸部MR檢查(圖1)示左心房及左心室下方囊狀長T2信號影，邊界清晰，大小約9.2 cm×6.0 cm×6.0 cm，伴左心室受壓。患者住院期間在超聲胃鏡引導下以9G內鏡專用穿刺針刺入縱隔無回聲病灶處，負壓吸引，吸取60 mL淡黃色黏稠囊液涂片后送細胞學檢查。細胞學涂片證實鏡下未見明顯有核細胞，考慮囊腫可能。行超聲胃鏡引導下穿刺治療1周后，患者仍訴心悸。鑒于該患者縱隔內占位較大，穿刺治療后仍有明顯癥狀，經充分評估后決定行外科手術治療。告知患者及家屬手術治療的意義及風險，患者及家屬表示理解并同意，完善術前準備，行電視胸腔鏡下心包囊腫切除術。

1.2 手術過程及效果 全麻下雙腔氣管插管，右側臥位，常規消毒鋪巾，取左側腋中線與腋前線之間第5肋間為操作孔，腋中線第8肋間為觀察孔。術中探查心包表面未見明顯隆起病變，沿膈神經后方切開心包，探查見心臟后方臟層心包隆起，觸之無搏動。以細針穿刺抽吸淡黃色黏稠囊液，術中診斷為臟層心包厚壁囊腫。因囊腫巨大無法直接切除，用超聲刀于囊壁切開一小口，吸引器抽吸囊液減壓后，將囊壁完整分離并切除(圖2)。充分止血，留置胸腔引流管1根，清點紗布、器械無誤后逐層關胸。術后病理證實為心包囊腫。

圖1 患者入院時胸部MR檢查結果

圖2 患者術中心臟探查

患者恢復順利，術后第2天拔除胸管，術后第5天出院。隨訪6個月，患者無心悸或其他不適。

2 討 論

心包囊腫屬先天性心包發育異常，是在胚胎時期胚胎間質中有一間隙未能與其他間隙融合形成心包腔，其單獨形成一腔且與心包腔隔絕發育而成的。其常位于心包外壁，囊壁多薄且透明，外壁為疏松結締組織，內壁為單層間皮細胞，囊內為澄清或淡黃色液體[1]。心包囊腫發病率較低，為1/100 000，而臟層心包厚壁囊腫則更為罕見[2]。心包囊腫為良性病變，多數患者為體檢時偶然發現。對于囊腫小、無癥狀的患者，可隨訪觀察。對于癥狀明顯的患可行穿刺抽液治療，但穿刺療效并不確切且不能提供準確的病理學診斷。心包囊腫多以手術治療為主，臨床上主要有胸腔鏡微創手術和傳統開胸手術2種方式。胸腔鏡微創手術與傳統開胸手術相比，具有創傷小、切口美觀、疼痛輕、術后并發癥少、恢復快等優點。在本病例中成功完成胸腔鏡下臟層心包厚壁囊腫切除術。胸腔鏡下臟層心包厚壁囊腫切除術的難點在于手術空間狹小，操作不便，術中容易造成重要臟器損傷，引起嚴重并發癥。

以下幾點有助于手術順利完成。(1)正確選擇手術入路：根據術前檢查發現該患者病變主要位于左心后方，取左側腋前線與腋中線之間第5肋間為操作孔方便器械操作，取腋中線第8肋間為觀察孔，擴大手術視野，避免器械與鏡頭相互干擾；(2)囊腫過大無法直接切除時，應先開窗減壓，吸空囊液，待囊壁萎陷后增加手術操作空間。通過提拉牽引囊壁和壁層心包有助于囊壁切除；(3)術中需謹慎操作，避免損傷周圍臟器。要求術者有豐富的手術經驗，對于術中突發情況能夠妥善處理。當囊腫過大時，使周圍臟器受壓、受侵、瘤體與血管粘連較重，若胸腔鏡下難以切除時，應及時中轉開胸手術以保障手術安全；(4)術中要求麻醉師密切配合，監測患者生命體征。尤其應注意血壓及心電圖波形，若發現術中血壓異常或心電圖波形異常，應及時提醒手術醫生，有助于手術醫生判斷是否有壓迫心臟或心肌損傷。

綜上所述，心包囊腫無特異臨床表現，對于有明顯癥狀、穿刺抽液治療效果不佳、手術意愿強烈的患者，可行電視胸腔鏡下微創手術治療。