膝關節(jié)韌帶損傷術后康復時機與效果的臨床研究 *

孟令波 張風林 徐玉麗 位 磊 韓玲玉 許文靜

河南大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，河南省開封市 475001

維持膝關節(jié)穩(wěn)定的主要韌帶結構有前、后交叉韌帶(ACL/PCL)、內、外側副韌帶及髕韌帶。隨著交通及運動性損傷的增多，上述膝關節(jié)韌帶損傷在臨床上非常常見，韌帶損傷對膝關節(jié)穩(wěn)定性有很大影響，還有疼痛及功能異常等一系列繼發(fā)性改變。膝關節(jié)韌帶損傷最常用的治療方法是手術，術后早期康復訓練有利于促進功能恢復，但不恰當的康復訓練可使重建韌帶斷裂、松弛或拉長，影響膝關節(jié)功能恢復。 現(xiàn)對膝關節(jié)韌帶損傷術后的系統(tǒng)性康復時機與效果進行臨床研究，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇本院2017年1月—2018年12月膝關節(jié)韌帶損傷住院患者60例為研究對象。入選標準：(1)需手術治療，經MRI確診為急性單側膝關節(jié)韌帶損傷；(2)膝關節(jié)功能受限或不穩(wěn)；(3)均自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：(1)有開放性及關節(jié)周圍骨折、膝血管神經及半月板損傷等并發(fā)癥；(2)受傷超過5個月；(3)骨骺未閉患者；(4)嚴重內科疾病(如：心肺疾病等)患者。按照入選及排除標準聯(lián)合骨科選取符合標準患者60例，根據患者及家屬意見分為試驗組21例、延遲組20例及對照組19例。對三組患者一般資料(年齡、性別及韌帶損傷情況等)進行比較，均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，詳見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 試驗組：(1)術前康復教育；(2)手術當天麻醉消退后，進行踝關節(jié)及腳趾活動練習；(3)術后1～3d進行肌力練習：正確擺放體位，全方位屈伸踝關節(jié)，股四頭肌及腘繩肌練習；(4)術后4～7d除以上肌力練習外，進行關節(jié)活動度練習；(5)術后2～3周仍行肌力及關節(jié)活動度練習，術后3周屈曲角度至100°；(6)術后4周除進行肌力及關節(jié)活動度練習外，進行臥位勾腿練習，術后4周屈曲角度至105°；(7)術后5～6周仍進行肌力、關節(jié)活動度練習及臥位勾腿練習，屈曲角度術后5周到110°，6周到120°；(8)術后7～12周開始進行負重練習，術后7、8、9周屈膝角度漸達到膝關節(jié)正常屈曲角度；(9)術后3個月可進行慢跑練習；(10)術后5～7個月可以去健身房進行肌力訓練；(11)術后7個月～1年強化肌力訓練，全面恢復運動；(12)支具佩戴問題，術后1個月全天佩戴，術后2～3個月白天佩戴，晚上不用佩戴，3個月后去掉護具，運動時佩戴護膝。

1.2.2 延遲組：不能接受術后立即進行康復方案的建議延遲方案，術后2周穩(wěn)定后轉康復科行個體化、系統(tǒng)性康復治療，個體化、系統(tǒng)康復治療方案同試驗組中的(3)～(12)。

1.2.3 對照組：對堅決拒絕康復治療的患者，給予適當建議自行術后鍛煉，進行門診、電話、家訪隨訪觀察。

1.3 評價指標 三組患者術后1、6、12個月分別進行Lysholm評分、HSS評分、ROM測量，并記錄三組患者12個月后的生活質量評分(SF-36評分)。其中(1)ROM：采用量角器測量患膝的關節(jié)活動度，是目前主要作為膝關節(jié)功能恢復程度的指標，也是評價膝關節(jié)治療是否有效的首要指標。(2)Lysholm評分：是急性膝關節(jié)韌帶損傷早期治療效果的評價指標，分數越高代表恢復越好。(3)HSS評分：是目前國內外膝關節(jié)功能評價的“金標準”，得分越高代表恢復越好。(4)簡明健康調查量表(SF-36)：是美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調查問卷，被廣泛應用于普通人群的生存質量測定。得分越高，說明功能損害越輕，生存質量越好。

2 結果

2.1 三組患者手術前、后患膝關節(jié)HSS、Lysholm評分及ROM比較 三組患者術前HSS、Lysholm評分及ROM，兩兩比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；試驗組、延遲組術后1個月、6個月、12 個月的HSS、Lysholm評分及ROM均明顯優(yōu)于術前，且兩組均明顯優(yōu)于對照組，且試驗組優(yōu)于延遲組，均有統(tǒng)計學差(P<0.05)；對照組術后1個月和術前比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，術后6、12個月與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；見表2～4。

表2 三組患者手術前、后HSS評分比較分)

表3 三組患者手術前、后Lysholm評分比較分)

表4 三組患者手術前、后患膝ROM的比較

2.2 三組患者術后12個月SF-36評分比較 試驗組、延遲組患者術后12個月各項SF-36評分均明顯高于對照組，且試驗組明顯高于延遲組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；見表5。

表5 三組患者術后12個月SF-36評分比較分)

3 討論

膝關節(jié)韌帶的損傷主要有前后交叉的韌帶、內外側副韌帶及后外側復合體的損傷，包括單一的損傷和復合的損傷。膝關節(jié)韌帶損傷使膝關節(jié)功能受限，導致肌肉失用性萎縮，降低肌張力，長期制動引起骨質疏松、關節(jié)僵硬及攣縮，嚴重時遺留殘疾；國內外大量文獻認為關節(jié)囊內ACL和PCL損傷后不能自發(fā)性修復，臨床上多采用外科手術治療。手術修復目的是主要改善膝關節(jié)穩(wěn)定性和關節(jié)功能。想達到術后預期的膝關節(jié)功能恢復，就要進行康復訓練。如果術后康復護理和早期功能鍛煉不得當，對膝關節(jié)伸屈度往往不滿意，還會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響預后；甚至手術修復后不規(guī)范的功能鍛煉可使重建后的韌帶被拉長或松弛，甚至斷裂，不能發(fā)揮應有的作用，嚴重影響手術效果。而膝關節(jié)功能恢復與否是評價手術治療效果的重要因素。所以最終術后效果如何，還要取決于術后正確的康復訓練。由于目前有相當一部分人對康復認識不足，認為康復治療意義不大。不清楚康復治療的重要性，失去了康復的最佳時期。雖然膝關節(jié)韌帶修復手術很成功，但結果出現(xiàn)韌帶攣縮及活動受限，留下終身的功能障礙。出現(xiàn)了“手術做得很漂亮，就是功能不理想”的結局。所以手術修復創(chuàng)造了其穩(wěn)定性的條件，膝關節(jié)功能恢復的滿意程度還需康復訓練。

患者膝關節(jié)損傷后，α神經元停止工作，抑制γ運動神經元，肌肉靜息張力減少，在系統(tǒng)康復訓練中，患者進行等長收縮和骨骼肌放松練習，可促使肌肉平衡、協(xié)調，增強關節(jié)活動度，重建本體感覺，恢復膝關節(jié)功能，通過協(xié)助患者進行髕骨內推練習，可改善膝關節(jié)液循環(huán)，防止粘連，減少膝關節(jié)活動障礙，將神經肌肉配合本體感覺功能訓練可加快吸收關節(jié)腔內積血，改善患者膝關節(jié)水腫、疼痛，有效擴大活動范圍，使膝關節(jié)整體功能和穩(wěn)定性得到提高[1]。此外，指導患者進行下蹲練習和適當牽拉前交叉韌帶，提高其柔韌度和靜力負荷，促進關節(jié)、肌肉結構穩(wěn)定，恢復膝關節(jié)生理功能[2]。所以康復訓練以患者功能性鍛煉為主，遵循循序漸進的原則，術后早期主要被動功能訓練，訓練肌肉力量為主，為后期強化訓練提供良好條件，術后中期主要訓練恢復膝關節(jié)活動度，訓練肌肉持續(xù)牽伸、負重等，逐漸恢復膝關節(jié)功能，術后晚期主要訓練重建膝關節(jié)活動能力和本體感覺。

對于膝關節(jié)韌帶重建術后康復方案的制定目前仍存在一定爭議 ，何時采用何種強度、頻度的何種康復訓練仍然存在一定的爭議，關節(jié)活動早期訓練“度”的把握有一定困難，個體差異性較大。Yasuda等[3]是保守訓練的代表，觀點是術后2周開始關節(jié)活動及負重的訓練，康復時間為1年。保守的康復訓練，能使膝關節(jié)穩(wěn)定性良好的恢復，但會導致膝關節(jié)僵硬及關節(jié)活動度不佳。Shelbourne等[4]是激進派訓練的代表：主張術后早期開始關節(jié)活動和負重的訓練，康復時間為6～9個月。能使膝關節(jié)的并發(fā)癥減少及早期恢復正常活動；關節(jié)活動度恢復較好，會導致重建韌帶斷裂及松弛等問題。

隨著近年來運動和康復醫(yī)學的發(fā)展，學者們逐漸認識到術后康復訓練的需要及個體化原則，制定個體化、早期系統(tǒng)康復訓練處方，吸取保守和激進方案的教訓，以利于膝關節(jié)功能的更好恢復。需要臨床醫(yī)師掌握和理解更多運動和康復醫(yī)學相關知識。

本研究結果顯示：試驗組及延遲組術后1、6、12 個月的HSS、Lysholm評分及ROM分別較術前及對照組好轉，且試驗組好于延遲組，有統(tǒng)計學差異；對照組術后1個月和術前比較無統(tǒng)計學差異。表明個體化、早期系統(tǒng)性康復訓練有助于膝關節(jié)功能恢復，能提高膝關節(jié)穩(wěn)定程度、耐受能力、活動度，且系統(tǒng)康復訓練介入的時間越早越好。觀察試驗組、延遲組患者術后12個月各項SF-36評分均明顯高于對照組，且試驗組好于延遲組，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。說明系統(tǒng)性康復訓練明顯提高患者康復階段生活質量，改善患者日常工作和生活，樹立患者恢復的自信心，從而使患者康復治療的依從性提高，提高患者康復訓練接受程度，利于患者盡快康復，且早期康復介入優(yōu)于延遲。

蘇建文等[5]應用關節(jié)訓練器(CPM)在急性膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者中的治療效果是Lysholm評分及ROM均較對照組明顯好轉，有統(tǒng)計學差異。馬玉翠等[6]應用超聲波、關節(jié)松動訓練、熏洗外敷綜合康復治療前交叉韌帶重建術患者3、6個月HSS、Lysholm評分較對照組明顯增加，有統(tǒng)計學差異；3個月后SF-36評分明顯增加，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。劉拴等[7]關節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建術后康復訓練對膝關節(jié)穩(wěn)定的療效觀察，觀察組康復治療1、3、6 個月后膝關節(jié)Lysholm評分較對照組明顯好轉，有統(tǒng)計學差異；6個月后SF-36評分明顯增加，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。以上與本研究結果基本一致。

采取及時、合適的手術和康復治療方案對于患者膝關節(jié)功能的恢復具有重要的意義[8]。因不同的患者病情存在一定的差異，所以應制訂出適合患者的個體化、早期系統(tǒng)的康復治療方案[9]。

總之，膝關節(jié)韌帶損傷術后早期個體化、系統(tǒng)性康復治療使膝關節(jié)功能得以很好的恢復，減少并發(fā)癥，使患者改善生活質量，回歸正常社會生活及工作，減少住院率，減少醫(yī)療花費，具有非常好經濟和社會效益，值得大力推廣應用。