新生兒代謝性酸中毒與產(chǎn)時胎心減速的回顧性分析

毛玉慧 馬 璠 師 艷

云南省玉溪市人民醫(yī)院 653100

新生兒代謝性酸中毒可造成新生兒缺血缺氧腦病、新生兒多器官功能衰竭等不良結(jié)局，其診斷標準為臍動脈血pH<7.2[1]。隨著臍動脈血pH值的下降出現(xiàn)新生兒窒息及新生兒內(nèi)臟功能損傷的概率顯著升高[2]。在正常情況下胎兒體內(nèi)內(nèi)環(huán)境處于動態(tài)的酸堿平衡中。當胎兒發(fā)生缺氧窒息時，抑制了體內(nèi)的有氧能量代謝，無氧酵解開始占主導(dǎo)，胎兒體內(nèi)堆積酸性產(chǎn)物，影響新生兒內(nèi)臟器官功能[3]。因此，預(yù)防新生兒代謝酸中毒發(fā)生的重要手段就是在產(chǎn)程中采取持續(xù)胎心監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)不良胎心監(jiān)護圖形，盡量避免不良分娩結(jié)局的發(fā)生。

胎兒電子監(jiān)護(Electronic fetal monitoring，EFM)是指應(yīng)用胎兒電子監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測、記錄胎心率曲線和宮縮壓力波形，描記構(gòu)成胎心宮縮圖(Cardiotocograph，CTG)。產(chǎn)程中的持續(xù)胎心監(jiān)測能直觀反映胎兒分娩期在宮內(nèi)的狀態(tài)，能夠間接反映胎兒是否存在宮內(nèi)缺氧以及是否將發(fā)展為新生兒代謝性酸中毒[4]。其中變異減速(Variable deceleration，VD)、晚期減速(Late deceleration，LD)、變異減速合并晚期減速的胎心減速圖形在臨床中最為常見，但對于各類圖形的處理目前也無一致的指南及規(guī)范[5]。本文旨在已發(fā)生新生兒代謝性酸中毒的病例中收集整理產(chǎn)時電子胎心監(jiān)護的圖形特征以及各類不良減速圖形所引起的新生兒代酸的不同嚴重程度，以此來引起臨床醫(yī)生的重視，避免不良分娩結(jié)局的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2016年1月—2019年9月在我院足月單胎經(jīng)陰道分娩后發(fā)生新生兒代謝性酸中毒的患兒299例，產(chǎn)時持續(xù)電子胎心監(jiān)測。按照胎心監(jiān)測的診斷分為三組：其中發(fā)生變異減速組(A組)186例、晚期減速組(B組)73例、變異減速合并晚期減速組(C組)40例。納入標準：符合新生兒代謝性酸中毒的診斷標準[1]；新生兒進行持續(xù)胎兒電子監(jiān)護。排出標準：病例資料不完整者；診斷不完全、不配合檢查患者。三組患兒臨床資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 新生兒一般資料比較

1.2 胎心監(jiān)護檢測 檢查前所有產(chǎn)婦均未應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，均進入分娩活躍期(新產(chǎn)程標準下宮口開大6cm)，產(chǎn)婦血糖正常范圍，排空膀胱。產(chǎn)婦取側(cè)臥位或半臥位，持續(xù)胎心監(jiān)測。

1.3 臍動脈血樣品采集 新生兒娩出后用兩把鉗子夾住近胎兒端長約10cm的一段臍帶，立即用肝素化的1ml注射器抽吸臍動脈血，排凈空氣后盡可能在10min內(nèi)檢測，以減少誤差。

1.4 胎心監(jiān)護判讀標準 按照2008版美國國家兒童健康和發(fā)展研究所(NICHD)指南關(guān)于胎心監(jiān)護變異減速及晚期減速的定義[6]。變異減速：顯著可見的胎心率突然減速(突然減速指從減速開始下降至最低值耗時<30s)；減速幅度>15次/min，持續(xù)時間>15s，<2min；胎心減速起始、波谷和恢復(fù)的出現(xiàn)通常與宮縮無固定時間關(guān)系。晚期減速：顯著可見的胎心緩慢下降、緩慢恢復(fù)，與宮縮相關(guān)(胎心率緩慢下降：從減速開始下降至最低值波谷耗時>30s)；減速的波谷和宮縮強度的峰值同時出現(xiàn)；在大多數(shù)情況下，胎心率減速起始、波谷和恢復(fù)分別在宮縮的開始、峰值和結(jié)束之后出現(xiàn)。

1.5 觀察指標 分析并比較各組間新生兒臍動脈血pH值、減速后胎心率最低值、減速持續(xù)時間、減速占宮縮百分比。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，GraphPad Prism 6.0繪圖。計量資料以均數(shù)±標準差表示，由于非正態(tài)分布，三組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，事后多重比較用Dunn’s檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率(%)表示，率的組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。雙側(cè)P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 新生兒臍動脈pH值、減速后胎心率最低值、減速持續(xù)時間、減速占宮縮百分比的比較 三組新生兒臍動脈血pH值比較，A組與B組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.716)，C組與A、B兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。減速后胎心率最低值三組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。減速持續(xù)時間三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P1=0.788、P2=0.767、P3=0.777)。減速占宮縮的百分比三組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P1=0.785、P2=0.791、P3=0.782)。胎兒電子監(jiān)護資料見表1。

表1 新生兒臍動脈pH值、減速后胎心率最低值、減速持續(xù)時間、減速占宮縮百分比

2.2 減速中新生兒臍動脈血pH值中位數(shù)分布 利用GraphPad Prism 6.0繪圖軟件描繪各組pH值中位數(shù)的分布，其中變異減速組、晚期減速組、變異減速合并晚期減速組分別用Group1、2、3表示。見圖1。由圖可見：三組新生兒臍動脈血pH值中位數(shù)依次降低，其中變異減速組、晚期減速組新生兒臍動脈血pH值中位數(shù)無明顯差異，變異減速合并晚期減速組新生兒臍動脈血pH值中位數(shù)明顯低于變異減速組、晚期減速組。

3 討論

大量研究表明[7-8]胎心率的調(diào)控機制較復(fù)雜，主要受神經(jīng)、內(nèi)分泌和局部調(diào)節(jié)機制調(diào)控。包括壓力感受器、化學(xué)感受器組成傳入神經(jīng)系統(tǒng)，受行為狀態(tài)影響高級中樞，控制呼吸運動和體溫調(diào)節(jié)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以及副交感和交感神經(jīng)組成的傳出神經(jīng)系統(tǒng)。變異減速往往提示臍血流受阻，這與Barcroft等人[9]報道相一致；導(dǎo)致晚期減速的主要原因是子宮胎盤循環(huán)功能不良，這與Martin等人[10]的報道相一致。近來國際上已重新定義新生兒窒息為缺氧性酸中毒引起的損傷。美國婦產(chǎn)科學(xué)會和美國兒科學(xué)會已指出在診斷新生兒窒息及新生兒代謝性酸中毒時臍動脈血氣分析必不可少。

本研究發(fā)現(xiàn)在三種減速持續(xù)時間無顯著性差異的情況下，所研究的減速類型中當減速持續(xù)時間和減速占宮縮占比無顯著性差異時，變異減速合并晚期減速引起新生兒臍動脈血pH值下降程度最大，引發(fā)的減速后胎心率最低值最低，從而引發(fā)的新生兒代謝性酸中毒最嚴重，這與Revathy Natesan S[11]的研究結(jié)果相一致。本研究中A、B、C三組的新生兒臍動脈血pH值平均值分別為7.16±0.04、7.14±0.04、7.06±0.05。國內(nèi)外大量文獻已經(jīng)證實[12-13]，pH值<7.1以后，出現(xiàn)窒息和內(nèi)臟并發(fā)癥比率隨著pH值降低而逐步升高，說明7.1是pH值一個很重要的臨界值。酸堿調(diào)節(jié)失衡在失代償狀態(tài)說明缺氧時間已長，可直接造成心肌的損害，進而影響心肌收縮力，使心臟的排血量急劇減少，導(dǎo)致全身臟器缺血性的損傷，使病情加重。由此可以說明分娩期出現(xiàn)變異減速合并晚期減速時發(fā)生新生兒代酸更嚴重，更易發(fā)生新生兒窒息。變異減速合并晚期減速的發(fā)生與胎兒臍帶反復(fù)受壓導(dǎo)致臍帶血管閉塞有關(guān)，當胎兒缺氧達到一定程度引起心肌功能障礙，變異減速恢復(fù)時間延遲，恢復(fù)期具有晚期減速特點；或者胎兒不僅存在臍帶受壓因素，同時有胎盤循環(huán)功能不良，兩種因素同時存在導(dǎo)致胎兒處于嚴重低氧狀態(tài)，嚴重影響新生兒預(yù)后。大量研究證實[14-16]缺氧和酸中毒時，胎心率減速是由于心肌缺氧抑制直接介導(dǎo)的。本研究中減速后胎心率最低值三組平均值分別為(75.94±7.28)次/min、(72.81±7.43)次/min、(70.68±5.43)次/min，也就是說明變異減速、晚期減速、變異減速合并晚期減速引起的胎心下降幅度依次增加，可以說明對于心肌抑制程度依次增加。在減速持續(xù)時間以及減速占宮縮比例無顯著性差異時，變異減速、晚期減速、變異減速合并晚期減速引起的心肌損害可能性依次增加。因此對于產(chǎn)程中出現(xiàn)的異常減速的圖形，特別是變異減速合并晚期減速圖形應(yīng)盡快結(jié)束分娩，以免延誤最佳搶救時機。同時，在本研究所整理的新生兒代謝性酸中毒的病例中，三種減速占宮縮比例平均值為35%～37%，這個比例遠小于臨床上“反復(fù)性減速”(減速占宮縮的50%)這一處理界限。因此，本研究認為，當產(chǎn)程中出現(xiàn)異常減速占宮縮比例達到35%時就應(yīng)當引起臨床醫(yī)生的重視，而不僅僅只關(guān)注“反復(fù)性減速”。這一結(jié)論的發(fā)現(xiàn)可以使在產(chǎn)程中出現(xiàn)的嚴重胎心減速比例得以量化，可以使臨床醫(yī)生更加直觀的了解不良的胎心減速圖形，盡早結(jié)束分娩，避免不良分娩結(jié)局的發(fā)生。

臨床研究中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)時異常電子胎心監(jiān)護結(jié)果發(fā)生率明顯高于嚴重代謝性酸中毒發(fā)生率。通過本研究使得產(chǎn)時類似減速圖形能引起臨床醫(yī)生的高度重視同時對于偶爾出現(xiàn)的小幅度減速不必過分驚慌，可避免不必要的剖宮產(chǎn)及陰道助產(chǎn)的發(fā)生。本研究希望能直觀的幫助臨床醫(yī)生對于產(chǎn)時胎心監(jiān)護圖形的判讀，及時發(fā)現(xiàn)不良圖形的發(fā)生，避免產(chǎn)生不良新生兒預(yù)后。

綜上所述，在減速持續(xù)時間以及減速占宮縮比例無顯著性差異的情況下，變異減速合并晚期減速比單純的變異減速、晚期減速引起的新生兒代謝性酸中毒更嚴重。同時，當變異減速、晚期減速、變異減速合并晚期減速占宮縮比例達到35%時可能引起嚴重的新生兒代謝性酸中毒，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視，盡快結(jié)束分娩，避免不良分娩結(jié)局。