體位決策賦能與屏氣用力合理時機選擇在初產婦分娩中的應用研究 *

徐建英

高麗花 唐艷紅 江西省廣昌縣人民醫院 344900

妊娠與分娩會使初產婦產生劇烈復雜的生理變化，同時還需其于心理上對即將到來的身份角色變化做出有效適應，身心應激源的雙重侵襲易致初產婦處于休息不良、體力不支的狀態，故如何有效節省初產婦產時體能消耗，將體能應用于最合宜的分娩階段是初產婦助產護理領域需要解決的重點難題[1]，由于分娩時體位及用力時機的不同方案會形成不同的體能消耗需求，故有必要探討合理正確的分娩體位與用力屏氣時機。第二產程指宮口全開至胎兒娩出這一分娩關鍵時期，指導產婦合理屏氣、正確應用腹壓是第二產程的重要護理內容，傳統式助產護理模式是于宮口全開后指導產婦在仰臥截石體位下行屏氣用力，常致母嬰不良結局，本研究采用體位決策賦能與屏氣用力合理時機選擇護理模式對初產婦行助產護理，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇體位決策賦能與屏氣用力合理時機選擇護理模式實施前(2019年1—6月)和實施后(2019年7—12月)于我院分娩的初產婦各60例為研究樣本。納入標準：單胎頭位足月，年齡20～34歲，身高≥155cm，骨盆各徑線測量示處于正常范疇，B超雙頂徑測量≤98mm；排除標準：妊娠合并癥者，有剖宮產醫學指征者，宮口全開前出現羊水、胎心異常者，精神及語言溝通障礙者。實施前后初產婦分別設為對照組與試驗組。對照組平均年齡(25.38±4.91)歲，平均孕周(39.52±1.92)周，新生兒體質量(3.58±0.51)kg；試驗組平均年齡(25.62±4.71)歲，平均孕周(39.69±1.80)周，新生兒體質量(3.65±0.47)kg。兩組初產婦在基線資料上比較差異無統計學意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組接受常規助產護理干預。初產婦宮口全開后，助產士對其胎心、宮縮、胎先露等行嚴密系統化監測，協助初產婦處于仰臥截石體位狀態，雙足蹬于產床之上，雙手緊握住產床把手處，于宮縮時行深吸氣運動并向下屏氣用力維持10～15s后再放松，每次宮縮完成用力屏氣2～3次，宮縮間歇期引導初產婦行呼氣運動并放松全身肌肉，以此法反復行屏氣用力運動直至胎兒娩出。

1.2.2 試驗組接受體位決策賦能與屏氣用力合理時機選擇護理模式干預。(1)體位決策賦能。產前行自由體位助產輔助效應的講解，發放各類自由體位圖片，告知初產婦進入第二產程后可依據其意愿自由進行體位選擇，賦予其體位決策權與決策能力；初產婦宮口開全步入第二產程后，允許其充分行使體位決策權利，利用各類體位工具(導樂凳、分娩球、多功能產床)使自己處于最感舒適的體位狀態，蹲式體位、側臥體位、站立式體位、行走式體位、手膝式體位等均可自由選擇使用。(2)屏氣用力時機合理選擇。產前做屏氣用力時機合理選擇教育，告知初產婦將胎頭壓迫肛門致反射性肛門排便感出現時選擇為屏氣用力時機；分娩時助產士對初產婦胎心宮縮等施加嚴密監測，并于地上/產床上置鏡子一面準確判定撥露情況，待觀察確認胎先露部下降達坐骨棘+3以下時，提醒初產婦注意于反射性肛門排便感出現時抓住時機完成自發性屏氣用力活動，具體的屏氣用力方式與對照組一致。

1.3 評價方法

1.3.1 自我效能。以分娩自我效能量表[2](簡化中文版)為工具實施兩組初產婦的相應評定，總分值范疇在32～320分，分值愈高提示該初產婦所具備的分娩自我效能愈高。

1.3.2 分娩控制感。以分娩控制感量表[3](LAS)作為兩組初產婦分娩控制感的評價工具，總分范疇在29～203分，分值愈高提示該初產婦所擁有的分娩控制感愈高。

1.3.3 比較兩組的分娩方式與第二產程時間。

1.3.4 比較兩組初產婦產后大出血率與新生兒窒息率。產后出血量以聚血器為測量工具，自然分娩者產后24h內失血量>500ml，剖宮產者失血量>1 000ml，計為產后大出血，新生兒窒息評定標準[4]為新生兒阿氏評分≤7分者。

2 結果

2.1 兩組干預后分娩自我效能感與分娩控制感評分比較 干預后試驗組分娩自我效能評分與分娩控制感評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預后分娩自我效能感與分娩控制感評分比較分)

2.2 兩組干預后自然分娩率、第二產程時間及產后情況比較 干預后試驗組自然分娩率顯著高于對照組，第二產程時間顯著短于對照組，產后大出血率與新生兒窒息率顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預后自然分娩率、第二產程時間及產后情況比較[n(%)]

3 討論

3.1 體位決策賦能與屏氣用力合理時機選擇有助于初產婦分娩自我效能感與分娩控制感的提升 表1數據顯示，干預后試驗組分娩自我效能評分與分娩控制感評分顯著高于對照組。高度的分娩自我效能感與分娩控制感對于產程順利推進及母嬰結局均有積極意義，本研究在產前就產時體位決策、屏氣用力時機選擇問題與初產婦展開專項溝通與教育，告知初產婦其有充分的產時體位決策權，將各類產時體位方式以圖片形式呈現給初產婦，向其進行產時體位決策賦能，使其在真實面對分娩體位決策時有意識有能力據自身所需做出可靠的選擇，屏氣用力合理時機知識的傳授，讓初產婦知曉應于何時行屏氣用力方可最大化發揮該活動的助產功效，降低無效屏氣活動發生率，初產婦獲得體位決策賦能與屏氣用力合理時機選擇信息后，對自身在分娩過程中的主動選擇權有了充分認知，確認可通過自身的正確決策與選擇推動分娩過程的順利運行，克服分娩恐懼感與茫然感，自我效能與分娩控制感均贏得提高。

3.2 體位決策賦能與屏氣用力合理時機選擇具備提升初產婦自然分娩率與推動第二產程進展的積極效應 表2數據顯示，干預后試驗組自然分娩率顯著高于對照組，第二產程時間顯著低于對照組。究其原因，在傳統式仰臥截石位狀態下，產軸與胎兒縱軸處于非同一直線上，對產婦骶尾關節的擴張形成不利影響，導致骨盆出口狹窄而引發難產高風險，自由體位分娩允許產婦以其喜好及舒適度等為據自行決定所取體位，并可于分娩進程中自由地實施體位變換，促進體位與產道生理間的符合度，利于胎兒的產道適應過程，順利完成分娩機轉過程，推動產程進程，第二產程以胎先露情況劃分為兩個階段，潛伏期胎先露位于坐骨棘以上3～4cm，此時產婦通過屏氣用力將胎頭向盆底推送的行為基本屬于無效行為，當胎先露下降至坐骨棘以下3～4cm時進入活躍期，此期產婦盆底組織受胎頭壓迫而產生反射性肛門排便動作，產婦于此期屏氣用力方可實現良好的胎頭盆底推送功效，常規助產模式下自潛伏期起就啟動屏氣用力活動，在無效推送過程中無端消耗產婦體力，降低產婦靜脈回流與心輸出量，使產婦體力不支、疲憊不堪，引起宮縮乏力而致產程延長[5]。本研究引導初產婦于潛伏期以其最感舒適自在的自由體位休息，既可儲存體力，又利于胎先露部的推動，使之能以較好體能狀態于活躍期更為有效地屏氣用力，從而降低自然分娩難度，推進第二產程進展。

3.3 體位決策賦能與屏氣用力合理時機選擇可顯著降低產后大出血率與新生兒窒息率 產后出血主要源于產婦的宮縮乏力狀態、軟產道裂傷問題及胎盤因素等，本研究允許初產婦自由選擇俯臥位、側臥位等使其盆腔軟組織處于松弛狀態的體位形式，可避免子宮的壓迫效應，使母體子宮與胎盤血運循環均獲得改善，降低胎兒宮內缺氧風險，同時亦可促使胎兒沿母體骨盆最大徑線娩出，降低會陰受損風險，減少產后出血量，此外，自由體位分娩有助于產婦骶尾骨活動度的增加，對于肩難產、新生兒窒息等亦具備預防作用；自然體位狀態下如于潛伏期就長時間屏氣用力易致腓總神經損傷而使產婦出現下肢酸痛麻木感，產婦受此癥狀困擾可能漸失分娩信心，增大陰道助產可能性，則產后出血與新生兒窒息問題高發，本研究于活躍期提醒初產婦合理選擇屏氣用力時機，借助于反射性肛門排便感的出現而自發性屏氣用力，避免潛伏期長期屏氣用力行為，節省體力，最大化發揮屏氣用力積極效應，降低陰道助產率，亦可起到良好的產后大出血與新生兒窒息風險規避效應。本文結果顯示，試驗組初產婦產后大出血率與新生兒窒息率顯著低于對照組。