談醫(yī)保基金統(tǒng)籌層級(jí)提高的必要性及措施

胡宏波

（吉林省遼源市龍山區(qū)醫(yī)療保障局，吉林 遼源 136200）

一、醫(yī)保基金統(tǒng)籌層級(jí)提高的必要性

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的飛速發(fā)展，人口流動(dòng)性逐漸增強(qiáng)。醫(yī)保基金統(tǒng)籌管理過(guò)低一方面限制就業(yè)人員的有效流動(dòng)，同時(shí)也讓地區(qū)患有疑難雜癥的患者由于地方醫(yī)療資源有限，而能夠治療的地區(qū)卻不在自己的醫(yī)保范疇內(nèi)，錯(cuò)過(guò)了疾病治療最佳期。所以，為了能夠方便人民的就醫(yī)，使優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到有效利用，我國(guó)醫(yī)保基金統(tǒng)籌層級(jí)提升是未來(lái)發(fā)展中的必要路線(xiàn)，這也是為我國(guó)各地區(qū)居民身體健康的重要保障政策措施。目前，有的地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了由縣或區(qū)轉(zhuǎn)向市級(jí)統(tǒng)籌管理，但這其中也出現(xiàn)了許多管理上的問(wèn)題，結(jié)合這些問(wèn)題出現(xiàn)的原因，完善該項(xiàng)政策的制度條例，有助于未來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金全國(guó)統(tǒng)籌的最終目標(biāo)。

二、醫(yī)保基金統(tǒng)籌層級(jí)提高中現(xiàn)存的問(wèn)題

（一）經(jīng)濟(jì)導(dǎo)向?qū)е赂鱾€(gè)地區(qū)對(duì)統(tǒng)籌的態(tài)度不一

各地區(qū)及市級(jí)的統(tǒng)籌態(tài)度不一的問(wèn)題主要是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)居民的生活水平和經(jīng)濟(jì)情況都在不斷提高，而且征繳工作也都落實(shí)到位，這些地區(qū)的基金每年都有很大資金量的結(jié)余。但依照規(guī)定將這些調(diào)劑金上繳就會(huì)讓這些地區(qū)失去資金沉淀，而且在進(jìn)行申請(qǐng)使用的過(guò)程中，還需要極為煩瑣的申請(qǐng)或?qū)徟掷m(xù)，所以有些地區(qū)對(duì)統(tǒng)籌層級(jí)提高管理抱有消極的態(tài)度。由于各地區(qū)的地方財(cái)政承受能力不同，有的地區(qū)會(huì)由于統(tǒng)籌層級(jí)的提升而出現(xiàn)財(cái)政資金吃緊問(wèn)題，財(cái)政為了自身“負(fù)擔(dān)減輕”，會(huì)出現(xiàn)將財(cái)政撥款中的繳費(fèi)基數(shù)隨意下調(diào)的現(xiàn)象。調(diào)查顯示，個(gè)別地區(qū)擔(dān)心本地區(qū)在實(shí)施統(tǒng)籌層級(jí)提高過(guò)程中出現(xiàn)“被平均”，在進(jìn)行統(tǒng)籌管理時(shí)，會(huì)將醫(yī)保待遇規(guī)定的比較高，但是在層級(jí)提高之后，醫(yī)保的待遇就會(huì)被降低到平均線(xiàn)之內(nèi)，這就使得這些地區(qū)對(duì)于統(tǒng)籌層級(jí)提高問(wèn)題抱有抵觸情緒。

（二）流程煩瑣導(dǎo)致調(diào)劑金撥調(diào)困難

隨著醫(yī)保基金市級(jí)統(tǒng)籌工作的不斷深入推行，許多地區(qū)都出現(xiàn)了除管理因素而增多的基金缺口問(wèn)題，這讓市級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)也出現(xiàn)了運(yùn)營(yíng)能力欠缺的情況。而且，上繳調(diào)劑金的步驟也十分的煩瑣，需要經(jīng)過(guò)相關(guān)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)部門(mén)、社醫(yī)保、基金稽核科等，還要對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行審查、核對(duì)、下批。另外，在進(jìn)行調(diào)劑金下?lián)艿倪^(guò)程中，還是需要經(jīng)過(guò)人社、財(cái)政等職能部門(mén)進(jìn)行逐級(jí)的把關(guān)和審核，只有審核通過(guò)后，才能夠完成調(diào)劑金的下?lián)堋５窃谝患?jí)政府中，如人力資源、衛(wèi)生部門(mén)、財(cái)政部門(mén)等，它們之間存在著錯(cuò)綜復(fù)雜的利益關(guān)系，想要去協(xié)調(diào)使之平衡是一件十分困難的事。由此可見(jiàn)，目前我國(guó)醫(yī)保基金統(tǒng)籌管理想要實(shí)施上提的前提，便是要解決流程復(fù)雜、手續(xù)過(guò)多、各個(gè)職能部門(mén)責(zé)任分工不明確、彼此之間共事效率較低以及信息共享較差、管理比較分散等實(shí)際問(wèn)題。

（三）程序復(fù)雜導(dǎo)致經(jīng)辦機(jī)構(gòu)把關(guān)審核較松

醫(yī)保基金實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌管理，制定了調(diào)劑金模式。該模式的使用方法是本市下級(jí)的縣或區(qū)將征繳的醫(yī)保基金部分上繳到市級(jí)賬戶(hù)中，剩余的資金留在縣級(jí)賬戶(hù)內(nèi)，而這部分資金是由縣級(jí)的政府管理。患者在市級(jí)醫(yī)院使用醫(yī)保基金后，其補(bǔ)償金依舊是由所在縣來(lái)支付。這種結(jié)算方式的缺點(diǎn)就是程序復(fù)雜，而且產(chǎn)生了極大的工作量，使得相關(guān)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)人員出現(xiàn)了抵觸情緒，進(jìn)而導(dǎo)致許多業(yè)務(wù)只是走個(gè)過(guò)場(chǎng)，審核時(shí)也會(huì)出現(xiàn)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)葐?wèn)題。

（四）就醫(yī)層次上移導(dǎo)致頻發(fā)過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題頻發(fā)

醫(yī)保基金統(tǒng)籌層級(jí)提高，將原本以縣或區(qū)為單位的醫(yī)保就醫(yī)范圍上升到以市為單位，這一政策的實(shí)施也讓原來(lái)在省內(nèi)的異地就醫(yī)以及醫(yī)保結(jié)算、報(bào)銷(xiāo)比例等問(wèn)題一并得到了解決。但是在患者進(jìn)行就醫(yī)的過(guò)程中，常常會(huì)在自己承受的范圍內(nèi)去選擇最好的治療，這就使得很多患者舍近求遠(yuǎn)，去找醫(yī)保范圍內(nèi)最好的醫(yī)院、最知名的大夫、得到最好的藥。而在調(diào)查中，會(huì)發(fā)現(xiàn)有些患者其實(shí)只是患有常見(jiàn)疾病，在本地的醫(yī)院就可以得到妥善治療。由此可見(jiàn)，在醫(yī)保基金統(tǒng)籌層級(jí)提高后，不僅給參保人增加了交通、醫(yī)療等成本負(fù)擔(dān)，而且也讓醫(yī)保基金的支出在社會(huì)保障體系中大幅度增加。

三、醫(yī)保基金統(tǒng)籌層級(jí)提高的措施

（一）廣泛宣傳，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)

要想實(shí)行醫(yī)保基金統(tǒng)籌層級(jí)的提高，全面推行這一政策，就需要確保該政策中所涉及的管理者、參與者、執(zhí)行者能夠在思想認(rèn)識(shí)上保持統(tǒng)一性，即在能夠推動(dòng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展前進(jìn)的政策面前，一定要舍棄個(gè)人得失與摒棄小團(tuán)體利益，從大局出發(fā)落實(shí)好政策的實(shí)行與推廣。此外，在實(shí)施政策之前，各級(jí)政府以及相關(guān)部門(mén)一定要強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，還要與各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，包括參保人都要加強(qiáng)協(xié)作與溝通，共同努力將政策落實(shí)到位。另外，在政策實(shí)施之前，相關(guān)部門(mén)可以借助傳統(tǒng)電視媒體或網(wǎng)絡(luò)媒體對(duì)該項(xiàng)政策的實(shí)施內(nèi)容、實(shí)施優(yōu)勢(shì)以及具體的實(shí)行流程做廣泛宣傳，從而提高此政策在社會(huì)群眾中的認(rèn)可度，增大影響面。在此過(guò)程中廣泛接收來(lái)自各級(jí)部門(mén)與社會(huì)群眾的意見(jiàn)，以增強(qiáng)此政策有效實(shí)施的可行性與可靠性，確保違規(guī)醫(yī)保基金統(tǒng)籌層級(jí)提升的順利實(shí)施。

（二）分級(jí)診療，強(qiáng)化體制建設(shè)，完善相關(guān)政策

在實(shí)施醫(yī)保基金統(tǒng)籌層級(jí)提高的過(guò)程中，市、縣兩級(jí)的醫(yī)療資源與就醫(yī)的人數(shù)都會(huì)出現(xiàn)明顯的兩極分化。由于參保人員的醫(yī)保層級(jí)出現(xiàn)了上移，就會(huì)導(dǎo)致許多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被擠占，而且基層的診療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)時(shí)間的入不敷出，就會(huì)出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療或者亂收費(fèi)等問(wèn)題。因此，為了確保在醫(yī)保基金統(tǒng)籌層級(jí)提升后，避免兩極分化現(xiàn)象的產(chǎn)生，相關(guān)部門(mén)一定要將此矛盾進(jìn)行化解，可以采用合理的分級(jí)診療，以及將體制建設(shè)做進(jìn)一步的強(qiáng)化，促使該政策制度更加完善。首先，強(qiáng)化基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的優(yōu)質(zhì)資源配置。將各個(gè)基層的診療機(jī)構(gòu)定位與功能明確化，如一些常見(jiàn)病可在基層醫(yī)院完成治療，而市級(jí)醫(yī)院則可把其功能定位在一些較為難治的疑難雜癥上。此外，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源也要合理配置，基層衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)也需要進(jìn)一步加強(qiáng)，對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員需要定期做培訓(xùn)，保留人才。同時(shí)，還要加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員之間的溝通與交流，以及提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的服務(wù)能力。然后，設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償政策。一定要將滿(mǎn)足規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)納入醫(yī)保范圍中，并對(duì)基層的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)定在現(xiàn)有的醫(yī)保比例上做適當(dāng)?shù)纳险{(diào)。而在治療患者的過(guò)程中，將滿(mǎn)足轉(zhuǎn)診條件的患者實(shí)施起付線(xiàn)的連續(xù)計(jì)算。醫(yī)保支付方式也可以進(jìn)行創(chuàng)新改革，如依照病種、診療項(xiàng)目做結(jié)算等，或者將支付模式采用合并打包的形式，從而促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療協(xié)會(huì)之間實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診。其次，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)差別定價(jià)工作。合理調(diào)整診療服務(wù)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定價(jià)，通過(guò)價(jià)格的調(diào)整來(lái)完成經(jīng)濟(jì)決策指引，使得各級(jí)的醫(yī)護(hù)人員都能夠在診療中體現(xiàn)自身價(jià)值。而且醫(yī)療服務(wù)的差別定價(jià)還能夠?qū)崿F(xiàn)客源的合理分流，從而實(shí)現(xiàn)分流就診。最后，搭建雙向就醫(yī)轉(zhuǎn)診通道。利用互聯(lián)網(wǎng)等信息工具完成各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間檢查結(jié)果互認(rèn)，診療信息共享，促使雙向就醫(yī)轉(zhuǎn)診通道的有效實(shí)行。而在醫(yī)療服務(wù)上，上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)幫扶下級(jí)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對(duì)從上級(jí)轉(zhuǎn)回到基層的患者進(jìn)行定期的跟蹤回訪(fǎng)，搭建以患者、各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)生為核心，轉(zhuǎn)診就醫(yī)為一體的醫(yī)療生態(tài)圈。

（三）抓好管理，健全決策機(jī)制，打造風(fēng)控體系

醫(yī)保基金的統(tǒng)籌層級(jí)提高措施中，還需要將各縣或區(qū)級(jí)的賬務(wù)理清。如果某地區(qū)出現(xiàn)了拖欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的問(wèn)題，一定要采取有效的解決措施，落實(shí)好各地區(qū)及各部門(mén)的責(zé)任。此外，要打造全面預(yù)算的管理體系，保證收支平衡，使醫(yī)保基金的預(yù)算在醫(yī)保基金統(tǒng)籌上調(diào)后得到有效完成，可以采取建立考核機(jī)制或定期檢查落實(shí)情況等方法。另外，積極借助現(xiàn)代信息技術(shù)完善醫(yī)保信息的監(jiān)控平臺(tái)，對(duì)早期的監(jiān)測(cè)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，使工作人員能夠通過(guò)數(shù)據(jù)信息對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)中的異常情況，從而提升風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控的有效性。

（四）夯實(shí)業(yè)務(wù)，強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)，從嚴(yán)管理機(jī)構(gòu)

醫(yī)保基金統(tǒng)籌層級(jí)提高，一定要對(duì)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取動(dòng)態(tài)管理。首先，明確指標(biāo)提高考核力度，對(duì)相應(yīng)業(yè)務(wù)采取實(shí)時(shí)調(diào)整。明確定點(diǎn)醫(yī)院的患者住院率及藥品使用率等指標(biāo)，還要對(duì)支出進(jìn)行合理的約束，可以借助考評(píng)或監(jiān)督等機(jī)制，提高對(duì)費(fèi)用支出的管控能力。其次，醫(yī)療費(fèi)用的自動(dòng)化審核也是促進(jìn)醫(yī)保基金統(tǒng)籌層級(jí)提升的重要方法之一。借助信息技術(shù)的創(chuàng)建，采用統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)，借助自動(dòng)化系統(tǒng)完成各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程，同時(shí)將結(jié)果自動(dòng)反饋到系統(tǒng)當(dāng)中，使審批環(huán)節(jié)得到簡(jiǎn)化，從而提升職能部門(mén)的業(yè)務(wù)辦理效率。而且，還要建立醫(yī)保醫(yī)師名單制的動(dòng)態(tài)管理，對(duì)醫(yī)師制定黑名單與白名單，實(shí)施嚴(yán)格的管理制度，如出現(xiàn)違規(guī)行為的醫(yī)師將被列入醫(yī)保醫(yī)師黑名單中，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師管理精細(xì)化，強(qiáng)化醫(yī)療隊(duì)伍的建設(shè)。最后，建設(shè)專(zhuān)職團(tuán)隊(duì)，提高管理水平。可以通過(guò)招聘或者考試的方法將專(zhuān)業(yè)的技術(shù)人才收納入醫(yī)保部門(mén)，采取統(tǒng)一規(guī)劃管理的制度。在提高醫(yī)務(wù)人才的隊(duì)伍建設(shè)過(guò)程中，還要防止人員及干部出現(xiàn)斷層問(wèn)題。可以借助社會(huì)的力量，使用大數(shù)據(jù)將滿(mǎn)足條件的人才篩選出來(lái)，聯(lián)系知名的醫(yī)師組建監(jiān)督檢查組，對(duì)日常的診療行為做定期巡檢，從而提升監(jiān)督管理水平，使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加規(guī)范。

四、結(jié)語(yǔ)

總之，隨著人口流動(dòng)的增強(qiáng)，我國(guó)醫(yī)保基金統(tǒng)籌層級(jí)的提升已經(jīng)是未來(lái)發(fā)展路上的必要挑戰(zhàn)。因此，要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金統(tǒng)籌層級(jí)提高，需要解決現(xiàn)有統(tǒng)籌層級(jí)的問(wèn)題，并在思想認(rèn)識(shí)上完成統(tǒng)一，同時(shí)還要強(qiáng)化體制做好風(fēng)控建設(shè)，對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)從嚴(yán)管理夯實(shí)業(yè)務(wù)，以保證醫(yī)保基金統(tǒng)籌層級(jí)提升能夠順利進(jìn)行。