談醫保基金統籌層級提高的必要性及措施

胡宏波

（吉林省遼源市龍山區醫療保障局，吉林 遼源 136200）

一、醫保基金統籌層級提高的必要性

隨著我國經濟建設的飛速發展，人口流動性逐漸增強。醫保基金統籌管理過低一方面限制就業人員的有效流動，同時也讓地區患有疑難雜癥的患者由于地方醫療資源有限，而能夠治療的地區卻不在自己的醫保范疇內，錯過了疾病治療最佳期。所以，為了能夠方便人民的就醫，使優質的醫療機構得到有效利用，我國醫保基金統籌層級提升是未來發展中的必要路線，這也是為我國各地區居民身體健康的重要保障政策措施。目前，有的地區已經實現了由縣或區轉向市級統籌管理，但這其中也出現了許多管理上的問題，結合這些問題出現的原因，完善該項政策的制度條例，有助于未來實現醫保基金全國統籌的最終目標。

二、醫保基金統籌層級提高中現存的問題

（一）經濟導向導致各個地區對統籌的態度不一

各地區及市級的統籌態度不一的問題主要是因為經濟開發區居民的生活水平和經濟情況都在不斷提高，而且征繳工作也都落實到位，這些地區的基金每年都有很大資金量的結余。但依照規定將這些調劑金上繳就會讓這些地區失去資金沉淀，而且在進行申請使用的過程中，還需要極為煩瑣的申請或審批手續，所以有些地區對統籌層級提高管理抱有消極的態度。由于各地區的地方財政承受能力不同，有的地區會由于統籌層級的提升而出現財政資金吃緊問題，財政為了自身“負擔減輕”，會出現將財政撥款中的繳費基數隨意下調的現象。調查顯示，個別地區擔心本地區在實施統籌層級提高過程中出現“被平均”，在進行統籌管理時，會將醫保待遇規定的比較高，但是在層級提高之后，醫保的待遇就會被降低到平均線之內，這就使得這些地區對于統籌層級提高問題抱有抵觸情緒。

（二）流程煩瑣導致調劑金撥調困難

隨著醫保基金市級統籌工作的不斷深入推行，許多地區都出現了除管理因素而增多的基金缺口問題，這讓市級醫保機構也出現了運營能力欠缺的情況。而且，上繳調劑金的步驟也十分的煩瑣，需要經過相關機構的業務部門、社醫保、基金稽核科等，還要對各個環節進行審查、核對、下批。另外，在進行調劑金下撥的過程中，還是需要經過人社、財政等職能部門進行逐級的把關和審核，只有審核通過后，才能夠完成調劑金的下撥。但是在一級政府中，如人力資源、衛生部門、財政部門等，它們之間存在著錯綜復雜的利益關系，想要去協調使之平衡是一件十分困難的事。由此可見，目前我國醫保基金統籌管理想要實施上提的前提，便是要解決流程復雜、手續過多、各個職能部門責任分工不明確、彼此之間共事效率較低以及信息共享較差、管理比較分散等實際問題。

（三）程序復雜導致經辦機構把關審核較松

醫保基金實施市級統籌管理，制定了調劑金模式。該模式的使用方法是本市下級的縣或區將征繳的醫保基金部分上繳到市級賬戶中，剩余的資金留在縣級賬戶內，而這部分資金是由縣級的政府管理。患者在市級醫院使用醫保基金后，其補償金依舊是由所在縣來支付。這種結算方式的缺點就是程序復雜，而且產生了極大的工作量，使得相關的經辦業務人員出現了抵觸情緒，進而導致許多業務只是走個過場，審核時也會出現不嚴謹等問題。

（四）就醫層次上移導致頻發過度醫療問題頻發

醫保基金統籌層級提高，將原本以縣或區為單位的醫保就醫范圍上升到以市為單位，這一政策的實施也讓原來在省內的異地就醫以及醫保結算、報銷比例等問題一并得到了解決。但是在患者進行就醫的過程中，常常會在自己承受的范圍內去選擇最好的治療，這就使得很多患者舍近求遠，去找醫保范圍內最好的醫院、最知名的大夫、得到最好的藥。而在調查中，會發現有些患者其實只是患有常見疾病，在本地的醫院就可以得到妥善治療。由此可見，在醫保基金統籌層級提高后，不僅給參保人增加了交通、醫療等成本負擔，而且也讓醫保基金的支出在社會保障體系中大幅度增加。

三、醫保基金統籌層級提高的措施

（一）廣泛宣傳，統一思想認識，強化組織領導

要想實行醫保基金統籌層級的提高，全面推行這一政策，就需要確保該政策中所涉及的管理者、參與者、執行者能夠在思想認識上保持統一性，即在能夠推動我國經濟社會發展前進的政策面前，一定要舍棄個人得失與摒棄小團體利益，從大局出發落實好政策的實行與推廣。此外，在實施政策之前，各級政府以及相關部門一定要強化組織領導，還要與各個醫療機構以及經辦機構，包括參保人都要加強協作與溝通，共同努力將政策落實到位。另外，在政策實施之前，相關部門可以借助傳統電視媒體或網絡媒體對該項政策的實施內容、實施優勢以及具體的實行流程做廣泛宣傳，從而提高此政策在社會群眾中的認可度，增大影響面。在此過程中廣泛接收來自各級部門與社會群眾的意見，以增強此政策有效實施的可行性與可靠性，確保違規醫保基金統籌層級提升的順利實施。

（二）分級診療，強化體制建設，完善相關政策

在實施醫保基金統籌層級提高的過程中，市、縣兩級的醫療資源與就醫的人數都會出現明顯的兩極分化。由于參保人員的醫保層級出現了上移，就會導致許多優質醫療資源被擠占，而且基層的診療機構長時間的入不敷出，就會出現過度醫療或者亂收費等問題。因此，為了確保在醫保基金統籌層級提升后，避免兩極分化現象的產生，相關部門一定要將此矛盾進行化解，可以采用合理的分級診療，以及將體制建設做進一步的強化，促使該政策制度更加完善。首先，強化基層衛生機構的優質資源配置。將各個基層的診療機構定位與功能明確化，如一些常見病可在基層醫院完成治療，而市級醫院則可把其功能定位在一些較為難治的疑難雜癥上。此外，各級醫療機構的資源也要合理配置，基層衛生服務的建設也需要進一步加強，對基層醫務人員需要定期做培訓，保留人才。同時，還要加強各級醫療機構醫務人員之間的溝通與交流，以及提高基層醫療機構對患者的服務能力。然后，設立醫療保險補償政策。一定要將滿足規定的醫療機構及時納入醫保范圍中，并對基層的衛生機構設定在現有的醫保比例上做適當的上調。而在治療患者的過程中，將滿足轉診條件的患者實施起付線的連續計算。醫保支付方式也可以進行創新改革，如依照病種、診療項目做結算等，或者將支付模式采用合并打包的形式，從而促進各級醫療協會之間實行雙向轉診。其次，推進醫療服務差別定價工作。合理調整診療服務在各級醫療機構的定價，通過價格的調整來完成經濟決策指引，使得各級的醫護人員都能夠在診療中體現自身價值。而且醫療服務的差別定價還能夠實現客源的合理分流，從而實現分流就診。最后，搭建雙向就醫轉診通道。利用互聯網等信息工具完成各級醫療機構之間檢查結果互認，診療信息共享，促使雙向就醫轉診通道的有效實行。而在醫療服務上，上級衛生機構幫扶下級的衛生機構，對從上級轉回到基層的患者進行定期的跟蹤回訪，搭建以患者、各級衛生機構及醫生為核心，轉診就醫為一體的醫療生態圈。

（三）抓好管理，健全決策機制，打造風控體系

醫保基金的統籌層級提高措施中，還需要將各縣或區級的賬務理清。如果某地區出現了拖欠醫療保險費的問題，一定要采取有效的解決措施，落實好各地區及各部門的責任。此外，要打造全面預算的管理體系，保證收支平衡，使醫保基金的預算在醫保基金統籌上調后得到有效完成，可以采取建立考核機制或定期檢查落實情況等方法。另外，積極借助現代信息技術完善醫保信息的監控平臺，對早期的監測強化風險預警，使工作人員能夠通過數據信息對比分析發現業務中的異常情況，從而提升風險監控的有效性。

（四）夯實業務，強化隊伍建設，從嚴管理機構

醫保基金統籌層級提高，一定要對定點的醫療機構采取動態管理。首先，明確指標提高考核力度，對相應業務采取實時調整。明確定點醫院的患者住院率及藥品使用率等指標，還要對支出進行合理的約束，可以借助考評或監督等機制，提高對費用支出的管控能力。其次，醫療費用的自動化審核也是促進醫保基金統籌層級提升的重要方法之一。借助信息技術的創建，采用統一的審核標準，借助自動化系統完成各項業務流程，同時將結果自動反饋到系統當中，使審批環節得到簡化，從而提升職能部門的業務辦理效率。而且，還要建立醫保醫師名單制的動態管理，對醫師制定黑名單與白名單，實施嚴格的管理制度，如出現違規行為的醫師將被列入醫保醫師黑名單中，以實現醫保醫師管理精細化，強化醫療隊伍的建設。最后，建設專職團隊，提高管理水平。可以通過招聘或者考試的方法將專業的技術人才收納入醫保部門，采取統一規劃管理的制度。在提高醫務人才的隊伍建設過程中，還要防止人員及干部出現斷層問題。可以借助社會的力量，使用大數據將滿足條件的人才篩選出來，聯系知名的醫師組建監督檢查組，對日常的診療行為做定期巡檢，從而提升監督管理水平，使各級醫療機構更加規范。

四、結語

總之，隨著人口流動的增強，我國醫保基金統籌層級的提升已經是未來發展路上的必要挑戰。因此，要想實現醫保基金統籌層級提高，需要解決現有統籌層級的問題，并在思想認識上完成統一，同時還要強化體制做好風控建設，對相關機構從嚴管理夯實業務，以保證醫保基金統籌層級提升能夠順利進行。