公立醫院全面預算管理路徑與實現

卞衛英

(山東省千佛山醫院/山東第一醫科大學第一附屬醫院，山東 濟南 250000)

一、研究背景

隨著我國醫療衛生體制改革的持續深入和醫院財務制度的深刻變革，全面預算管理在公立醫院戰略規劃管理中的地位日益凸顯。在我國，公立醫院是依靠國有資產依法設立的服務于社會公共活動的事業單位。但是，在市場化環境和新醫改背景下，公立醫院已不再是單一依靠政府出資的組織，而是承擔構建良好就醫環境、提供公共醫療救助服務和提升醫療服務品質的市場主體，同時也是資金規模龐大、業務活動頻繁的經濟核算主體。因此，我國公立醫院應基于經營發展戰略，以實現醫院規范經營為目標，重視全面預算管理。在降低內部管理費用、管控醫院運營成本、優化醫療資源配置的基礎上，提高醫院經營管理績效。

2010年頒行的《醫院財務制度》，首次對我國公立醫院實施全面預算管理提出具體要求。2012年后各公立醫院根據制度要求逐步落實全面預算管理，并探索適用于公立醫院實際的全面預算管理體系。2014年新修訂的《預算法》得以施行，各公立醫院基于全面預算績效管理的需要，按照新《預算法》的要求增強成本意識，提高包括資金在內的各類資源的使用效率，以績效管理為準繩，建立公立醫院預算平衡機制，實施全面預算績效管理。2019年1月，國務院辦公廳發布《關于加強三級公立醫院績效考核工作意見》(以下簡稱《意見》)。《意見》要求公立醫院在落實綜合效益性和公益性的同時，要強化績效考核并將全面預算管理納入三級公立醫院績效考核中，保障預算與績效管理一體化推進。《意見》為公立醫院全面預算管理及其績效管理提供了科學遵循。與此同時，2019年開始實施的新《政府會計制度》，對公立醫院的預算管理制定了新規范。新《政府會計制度》重構了政府會計的核算模式，進一步細化了對預算管理的要求，“雙基礎”“雙報告”的要求深化和拓寬了公立醫院預算管理的內容和范圍，提升了公立醫院對預算編制精準性的要求。全面預算管理體系的建立，將公立醫院治理中一些涉及發展戰略的問題集中到預算的制定和執行上，并以更加科學規范的制度對預算和績效加以管控。另外，在醫療體制改革的大背景下，市場環境的不確定性和復雜性也給公立醫院的綜合治理和財務管理帶來嚴峻的挑戰。同時，受外部環境變化的影響，公立醫院的公益性約束變軟，內部利益相關者的逐利行為更加明顯。(1)于良春、劉慧敏：《利益相關者、醫療公平與中國醫療體制改革》，《山東社會科學》2020年第7期。因此，公立醫院應立足于維護基本醫療服務和公共衛生服務的公益性，統籌協調社會責任與經營管理的關系，全面提高醫院預算管理水平，轉變傳統的財務管理模式，為實現醫院現代化發展戰略提供財務管理支持。

二、文獻綜述

全面預算管理，是基于戰略指導意義的管理手段，它通過對責任、權利的有效分配，實現組織的內部管理和控制。對于如何在公立醫院開展全面預算管理工作，學者們從理論和實務層面進行了廣泛探討。秦立峰(2007)的研究認為，醫院應以長期戰略目標為支撐，在考量國家政策、經濟環境等變化的基礎上，確定預算管理的目標。(2)秦立峰：《芻議醫院全面預算管理》，《會計之友(下旬刊)》2007年第8期。有關預算管理目標為長期戰略決策服務的理念對后續的相關研究影響較大。劉光忠(2010)的研究認為，應借鑒企業會計制度改革的成功實踐，在保障財務管理目標的同時實現政府會計制度改革的預算管理目標。(3)劉光忠：《關于推進我國政府會計改革的若干建議》，《會計研究》2010年第12期。表明在預算管理過程中，預算編制不僅是全面預算管理中的起點，也是預算管理的重點。唐艷(2017)結合醫院管理實際，認為醫院良好的預算管理能夠促進資源合理配置，顯著降低運營成本，實現可持續發展。(4)唐艷：《談醫院全面預算管理存在的問題與完善對策》，《中國總會計師》2017年第7期。張冬青(2018)認為，公立醫院要建立完善的績效考核體制，要求各部門各單位在績效考評激勵下，嚴格執行預算管理，通過提升對績效考評的認識直接改善內部執行情況，進一步防范醫院財務危機。(5)張冬青：《醫院預算存在的問題及解決方案》，《經濟師》2018年第2期。王新慶(2018)認為，在實際預算編制過程中，現階段公立醫院的預算編制過于看重形式，未融入長期目標，眼界局限在近期的經濟狀況和收支水平，缺乏成熟合理的編制方法。(6)王新慶：《試析醫院預算管理編制中應注意事項》，《財會學習》2018年第12期。王衛紅(2019)結合新醫改實踐，分析了三級公立醫院全面預算管理的現狀，指出當前存在預算與戰略脫節、缺乏強有力的績效考核方法等問題，并借鑒自身工作經驗，提出了建設預算管理委員會體系、建立業務考核和績效考核的雙考核體系等政策建議。(7)王衛紅：《淺析醫改背景下三級公立醫院全面預算管理現狀與建議》，《現代經濟信息》2019年第13期。在新《政府會計制度》背景下，王華(2020)認為，公立醫院要適應新的發展需要，并基于區域醫療統籌管理，完善公立醫院全面預算管理；上海公立醫院預算管理也存在部門預算脫離整體預算、缺乏全面戰略規劃、預算考核結果應用不足等問題，下一步要有針對性的按照制度建設要求解決存在的問題。(8)王華：《新常態下公立醫院全面預算管理的思考——以浦東區屬公立醫院為例》，《中國總會計師》2020年第2期。

通過梳理國內研究文獻我們發現，公立醫院在全面預算管理認識方面，能夠按照新《預算法》和新《政府會計制度》的要求，努力調整既有的認識理念和工作程序，但在實際執行過程中，仍存在目標不清晰、編制不合理、執行較隨意等問題，而且相關研究也把重點放在預算管理理論層面的討論上，缺乏對全面預算管理流程的整體把握和有針對性的研究。為此，本文擬以存在的問題為導向，結合新《預算法》和新《政府會計制度》的要求，構建公立醫院全面預算管理體系作業流程及其實現路徑。

三、公立醫院實施全面預算管理存在的問題

近年來，隨著我國衛生醫療體制改革試點工作的全面鋪開，“三項制度改革”取得了階段性成就(即醫療保險制度改革、醫療衛生體制改革、藥品生產流通體制改革)。全國各三級公立醫院正按照新醫改和新制度的要求，卓有成效地開展全面預算管理工作。根據《意見》中對三級公立醫院績效考核提出的新要求：在發展方式上，從規模擴張型轉向質量效益型，提高醫療質量；在管理模式上，從粗放管理轉向精細管理，提高效率；在投資方向上，從投資醫院發展建設轉向擴大分配，提高待遇。但是，在全面預算管理實施過程中，尤其是在全面預算管理體系的構建上仍存在諸多問題。

(一)全面預算管理與醫院戰略規劃缺乏關聯性

全面預算管理是以醫院整體戰略發展規劃為目標，采用系統的方法進行編制、執行、控制與考核，形成管理科學、體制健全、相互協調、高效運行的有機整體，并最終實現設定目標。然而，在實踐中公立醫院并沒有嚴格遵循戰略規劃，缺乏對戰略愿景的科學謀劃，經營目標的設定也缺乏量化指標。此外，醫院預算管理意識淡薄，預算管理工作并未引起醫院管理層及員工的重視。醫院領導將管理焦點放在醫療業務上，醫院發展也更注重醫院實體規模的擴張，對預算管理工作理念缺失，認為預算管理僅是財務管理的內容。對醫院預算管理往往只審批預算方案，忽視醫院發展的戰略規劃，在執行反饋環節更是難以與醫院的戰略規劃有效協同，而盲目擴張又會降低醫院醫療服務的整體質量。隨著市場經濟的發展，公立醫院經費來源脫離了單一依賴財政撥款，資金來源渠道呈現多元化態勢，這也意味著公立醫院已不再是單一依靠政府出資的組織，而是能夠獨立進行會計核算的市場主體。公立醫院的運營既要體現社會公益性質，也要借助自主經營，自謀生路，自給自足。新《預算法》和新《政府會計制度》的實行使得醫院財務制度發生了重大變革，公立醫院管理層需要全面深入了解預算管理工作，提升對醫院戰略規劃的認識，切實解決預算與發展目標脫節問題。

(二)部門預算與整體預算吻合度低影響預算管理執行效率

當前，盡管絕大多數公立醫院都實施了全面預算管理，但在具體落實上，由于預算管理涉及的部門業務內容差異較大，精細化管理體系尚不完善，所以預算執行效果不盡人意。同時，部門預算的執行與整體預算的銜接缺乏制度規范，如臨床、醫技、醫輔及其他職能部門工作人員普遍認為預算管理不是本部門的職責，本部門業務與預算管理沒有直接聯系，即使預算編制有聯系那也只是個別人的工作，而且與財務部門的配合只會增加本部門的工作量，從而回避與預算管理部門的溝通合作，全面預算管理工作因此被打了折扣。伴隨著新預算管理制度的實施，面向微觀層面的預算體系已無法滿足公立醫院全面預算管理的需要，而全面預算管理通過提供全新的醫院內部財務管理機制，在預算執行過程中整體預算根據業務需要逐步分解到各相關部門，而各業務部門的預算目標也為控制績效評估以及信息反饋提供了標準，從而能夠有效地控制成本、提高績效。為有效銜接醫院整體預算管理目標，各主管部門要積極協調配合，將部門預算與醫院整體預算有效地聯系起來，并將具體指標落實到人，提高預算管理的效率。

(三)預算管理體系不健全影響預算管理執行效果

健全的預算管理體系是提升預算管理效率、實現預算管理目標的保障。預算管理體系的有效運行有賴于健全的預算管理決策機構、工作機制和制度規范，而多數公立醫院目前并未建立健全相應的預算管理機構，相應的管理制度還不規范，缺乏預算編制、執行、考核與評價機制，這導致預算管理形同虛設，預算管理無法發揮應有的監督作用。具體來看，許多醫院在預算編制過程制定的預算標準過高或過低；在編制方法上，依舊采用增量法，對市場經濟外部環境變化帶來的影響考慮不多，預算編制不科學使得預算方案與實際情況差距較大；在執行過程中，醫院日常收支不按預算編制進行，且在執行時擅自改動預算文件和數據，對預算執行異常情況不能及時分析原因、查明責任，從而影響了預算執行效果，妨礙了醫院戰略發展目標的實現。

(四)全面預算管理缺乏科學嚴謹的績效考評機制

績效考評與科學管理是相輔相成的，合理的激勵制度能夠滿足員工物質和精神層面的需求，預算績效管理要求績效考核貫穿于預算編制、執行、監督的全過程。然而，公益性特點使得公立醫院在運營過程中不敢妄談經濟效益，績效考評寧左勿右。除了財政要求的專項項目管理以外，對資金管理、成本費用等預算績效考評制度普遍建立滯后。在人員績效考評中，考核方法不科學，考核目標不明確，考核缺乏系統性和實效性，同時預算考核與獎懲不掛鉤，職工對預算執行缺乏積極性。一方面對績效考評應用不足，全面預算管理的最終結果只有落實到提高全體職工的薪資待遇上，才能發揮全面預算管理的最大效用。另一方面，社會對公立醫院績效考評等級評定較為寬松，實地考察追蹤不夠，考評結果在推進醫療資源配置方面實效性不足，從而預算執行效果難以反饋，績效評估也無法發揮作用。因此，預算執行要制定科學嚴謹的績效考評機制，而且各部門、各單位要明確預算管理的具體目標，將本部門的經濟活動與醫院績效管理融為一體，用正當的激勵制度調動員工的工作積極性。

(五)全面預算管理缺乏信息系統的支持

信息化、大數據正在重塑各行各業對管理的需求，而全面預算管理借助信息化、大數據等手段也將更好的整合信息流和資源流，提升預算管理效率。2019年發布的《意見》對我國三級公立醫院績效考核信息系統提出了具體要求，即各省以及全國績效考核系統應利用“互聯網+考核”的形式獲取真實的考核數據，以開展績效考核工作。但是，實踐中既有公立醫院對全面預算管理重視不夠，又有缺乏成熟配套的預算管理系統軟件等問題。同時，目前公立醫院財務系統預算管理軟件普遍存在無法與其他系統進行信息共享的技術障礙，這種技術壁壘，不僅降低了財務預算在申報、審批、下達等工作上的效率，而且后續各部門的查詢和反饋也因權限設置問題存在使用障礙，客觀上阻礙了全面預算管理目標的實現。因此，全面預算管理體系的建立需要信息、數據的支撐，既要有硬件設備的支持，也要有軟件系統的支持，唯其如此，才能保障全面預算管理系統高品質的運行。

四、公立醫院全面預算管理的實現路徑

全面預算管理在公立醫院的長遠發展中其重要地位不言而喻，一方面它順應新《預算法》、新《政府會計制度》和《意見》等各項改革的內在要求；另一方面，全面預算管理作為一種管理手段，是提高醫療服務品質、提升醫院管理效率、提高醫院員工待遇、保障醫院正常運營的基礎。對此，我們應著眼于提升公立醫院財務治理能力，針對公立醫院在實施全面預算管理中存在的問題，探討公立醫院全面預算管理的實現路徑。

(一)以戰略規劃為引領，確立全面預算管理目標

按照政府宏觀戰略目標的要求，各三級公立醫院應確定未來一段時間內的戰略規劃和發展方向。根據全面預算管理工作的系統性要求，在構建全面預算管理體系時，一是要考慮醫院面臨的內外部環境和潛在風險，比如，預算編制基礎資料是否齊全？基礎數據是否真實？預算數據是否失準？預算管理是否流于形式？等等；預算目標是否具有科學性、合理性和可行性，缺乏科學性、合理性和可行性的預算目標將難以指導或約束醫院經營活動。二是要以醫院戰略規劃為引領，確立具體的預算管理目標和設立執行部門。公立醫院要建立專門的預算管理委員會和預算管理辦公室，負責制定預算管理制度、規范預算管理執行流程、有序開展預算工作等預算管理事宜。預算管理委員會和預算管理辦公室，在負責醫院全面預算管理的同時，要督促各部門做好總體目標的分解工作。

具體而言，首先公立醫院應自上而下形成全員重視全面預算管理的正確認知，明確崗位職責和預算目標。領導層應提升對全面預算管理的自覺性，認真學習和領會全面預算管理的政策精神，做到上行下效，發揮模范帶頭作用，把全面預算管理當成重要的業務工作來抓，結合醫院特點和實際情況，制定全面預算管理整體框架，做好戰略分析與決策，積極推進預算管理工作。其次醫院各職能部門應主動配合財務工作人員，完成本部門包括投資、業務、收支等各項預算數據的采集工作，將全面預算和部門預算統籌協調，保障全面預算管理工作的順利推進。再次，應按照新《政府會計制度》的要求加強相關人員的專項知識培訓，培養一批懂財務、會預算的復合型人才。在全面預算管理規劃的導引下，專業人員與輔助人員積極配合、密切協作，通過落實全面預算管理工作，努力實現醫院的戰略規劃和發展目標。

(二)健全完善全面預算管理體系，制定標準化作業流程

公立醫院在進行全面預算管理過程中，應制定適合公立醫院業務要求的管理流程，形成全面預算管理組織體系，完善事前規劃、事中調控、事后反饋的機制銜接。基本思路如圖1：

圖1 全面預算管理標準化作業流程圖

標準化作業流程中，第一步需要熟悉戰略導向原則和業務風險評估。第二步預算管理工作要確立業務目標，確保財務預算編制與管理規范，編制的基礎資料齊全，預算目標科學合理；預算分析全面、客觀，滿足決策需求；預算編制與管理符合相關規定。第三步是制訂業務流程步驟，由預算編制、預算執行與調控、預算分析與考核三部分組成。對整體業務流程，我們以總分100設置。首先，財務預算的編制報批與下發環節賦值40分。預算管理部門應在醫院發展戰略的指導下，結合業務情況，綜合考慮預算期內經濟政策變動、行業市場狀況、內部環境變化等因素，擬定年度財務預算編制方案，報財務總監審核、院長審定后，下發至醫院各部門。據此，各部門再結合部門實際，編制上報本部門的預算草案。預算管理部門對上報的財務預算進行匯總，同時根據醫院的預算編制方案以及歷史資料和市場預測資料，擬定醫院年度收入、成本、費用、利潤等財務預算草案，報財務總監審核，經管理層辦公會、董事會討論通過后，報出資人大會審定。其次，財務預算的執行與控制環節賦值40分。預算管理部門將上述批復的年度財務預算擬定分解方案，以文件形式下發至各部門，各部門按月度編制預算并上報。預算執行部門應制訂財務預算執行的控制措施，確保預算執行到位。預算管理部門定期對預算執行情況進行分析，及時反饋并匯報預算執行過程中出現的問題，對重大問題要查明原因，提出控制措施，并向財務總監匯報。對預算外事項，嚴格按各單位的《權責指引》審定。再次，分析與考核環節賦值20分。預算管理部門應定期召開預算執行情況分析會，對執行過程中發現的問題提出整改措施，經討論通過后上報管理層辦公會；同時應建立預算管理綜合考評制度和內部考核辦法，考評預算編制的符合性、準確率以及預算日常管理情況，由醫院考核責任部門(經營、財務、審計等部門)提出考核意見。最后是預算反饋結果的應用，即根據反饋結果判斷預算制訂業務流程是否需要更改，預算業務目標是否需要調整，在全面預算管理各環節加大督查力度，及時完善預算管理體系，提高全面預算管理效率。

(三)加強預算執行監督力度，全面完善績效考核機制

在構建全面預算管理體系過程中，應明確內部監管的具體內容，強化監控措施，落實預算監控制度。預算管理辦公室要聯合財務、審計等部門加強審核和監督，同時要進一步強調內部控制的重要性，加強內部控制體系建設，提高醫院內部監督意識，明確審計、監察等管理部門的監督要求。在執行監督中，要靈活運用預算編制的調整機制。原則上，正式預算不得隨意調整，按照流程、特殊情況下需要調整的必須按照《權責指引》的規定進行審定。公立醫院具有社會公益性，以2019年末新冠肺炎疫情暴發為例，面對這一突發疫情，公立醫院如何調集各類資源應對突發疫情？如何調整年度預算為抗擊疫情提供物質保障？面對奔赴抗疫一線的醫務工作者，如何落實他們的績效考核？在職稱晉升中，如何量化衡量抗疫醫務工作者的貢獻？這些問題都需要在預算執行過程中得到體現，預算執行、績效考核都要充分發揮其正面的激勵作用。

醫院財務績效管理是專業性極強的業務工作，完善的績效考核評價體系是全面預算管理工作順利進行的根本保障，應秉持統籌兼顧、收支平衡、績效導向的原則，構建公平客觀的績效考核機制，打造全過程預算績效管理鏈。績效考核目標要契合公立醫院發展戰略規劃，明確預算第一責任人，切實做到“花錢必問效、無效必問責”，將全體職工的個人經濟利益與全面預算管理目標的實現緊密關聯。同時，強化績效評價結果的應用，建立完善的獎懲機制，增加預算管理的透明度，提高預算執行力，全面提升醫院績效管理水平。

(四)建立預算管理信息化平臺，形成多維度、全覆蓋的數據共享空間

預算管理的科學控制與信息技術、大數據密不可分。公立醫院全面預算管理中的編制、執行、分析與考核等環節都需要信息化平臺的支持。只有具備完善的數據傳輸系統，各部門才能合理利用數據資料，真正意義上實行全面預算管理。在建立全面預算管理信息化平臺的過程中，一要明確信息管理系統設立的基本標準和數據備份儲存、硬件設施、信息提取等基礎要求，統一信息化技術標準，防范信息技術風險。公立醫院應鼓勵使用信息技術手段進行財務管理、資本管理、業務管理、收支管理，在依賴專門科技類公司的同時也要注重培養自己的信息化人才，滿足本單位預算管理對信息化的精準要求。二要保證信息、數據類資源的共享。公立醫院的業務主要分臨床相關業務和行政管理類業務，兩類系統存在較大的差異，因此應根據業務內容的不同打造高效共享的信息化平臺，打破兩類系統間的信息壁壘，通過嵌入預算集成系統實現兩類系統的適度銜接，形成多維度、全覆蓋的數據共享空間，加強醫院精細化管理和精準控制，提高全面預算管理工作效率。三要注重信息化技術的應用，節約預算管理人員花費在數據采集、匯總、審核等基礎性工作上的時間，將預算管理人員的工作重心轉移到信息分析和反饋考核等方面，進一步發揮預算管理的監督控制作用。借助實時的預算信息化管理平臺，可以及時地對預算執行差距較大的部門進行反饋和調整，以保障全面預算管理目標的實現。同時，在信息化平臺嵌入全過程預算績效管理，將預算執行結果與績效考核評價掛鉤，全面落實公立醫院預算管理的目標任務。