早期多元化干預策略在預防AECOPD機械通氣患者ICU-AW的臨床應用

高 梅

（徐州市賈汪區人民醫院ICU，江蘇 徐州 221011）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者可在短期內出現超越日常狀況的持續惡化，出現咳嗽、氣短或喘息加重，痰量增多呈膿性或黏液膿性，可伴發熱等癥狀明顯加重的表現，病情嚴重者通常需要接受機械通氣輔助呼吸治療[1-2]。臨床工作中，ICU行機械通氣的AECOPD患者因需要使用鎮靜藥而多數處于制動狀態，機體的生理功能和營養狀況較差，機體的肌蛋白的合成和分解受到嚴重影響而誘發肌肉衰弱的嚴重并發癥，常表現為以肌肉萎縮、肌腱反射減弱及四肢肌力降低為主的廣泛肢體衰弱綜合征，稱為ICU 獲得性衰弱（Intensive Care Unit Acquired Weakness，ICU-AW）[3-4]。ICU-AW可導致行機械通氣的AECOPD患者神經肌肉功能障礙，導致呼吸肌麻痹而延遲機械通氣撤機和ICU住院時間，導致遠期并發癥發生和病死率、永久殘疾率的增高，嚴重影響患者臨床預后。目前，除采取物理措施盡早預防之外，尚無ICU-AW特效臨床治療方法[5-6]。我院ICU護理組通過對AECOPD機械通氣的重癥患者實施基于 提高自理能力的早期多元化護理干預策略，以有效提高患者生活活動能力，減少ICU-AW的發生，促進患者康復進程。現將實施效果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年06月～2020年05月江蘇省徐州市賈汪區人民醫院ICU收治的56例行機械通氣的AECOPD患者，隨機分為對照組和觀察組各28例。納入標準：（1）行機械通氣時間超過72 h；（2）急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）＞8分；（3）患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：（1）合并偏癱、骨折等肢體活動障礙、惡性腫瘤、精神系統疾病或者傳染病；（2）合并凝血系統疾病。其中對照組男16例,女12例；年齡40～75歲，平均（56.84±6.68）歲；平均APACHE Ⅱ評分（15.38±2.54）分。觀察組男17例,女11例；年齡41～78歲，平均（57.28±7.34）歲；平均APACHEⅡ評分（16.22±2.46）分。兩組患者基本資料比較無明顯差異，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

于患者接受機械通氣1周內給予ICU-AW常規預防性護理措施，包括密切生命體征監測，遵醫囑給予對癥治療和營養支持及預防性四肢關節被動性活動及功能鍛煉，依患者機體狀況進行前屈后伸、內收外展動作，鍛煉時間30 min[7]。

1.2.2 觀察組

在對照組護理基礎上實施基于提高自理能力的早期多元化干預策略：（1）小組制干預方案的制度：成立以ICU省級危重癥專科護士為組長的ICU-AW干預小組，小組成員接受ICU-AW相關知識培訓考核；由小組共同完成患者評估、護理診斷與目標的制定[8]。（2）早期主動護理干預：①行機械通氣的AECOPD患者早期處于鎮靜劑作用期間即實施肢體各關節循序漸進的被動訓練，2次/d，自一側上肢開始，各關節重復鍛煉，保持至少10次頻率,依次做屈曲、外展、伸展、內收、外展、內旋等動作，每2h翻身1次[9]。②中斷鎮靜狀態下患者意識逐漸恢復，可指導其被動關節活動康復治療后，協助床上坐起及呼吸操鍛煉，逐漸增加抗重力和阻力運動，做獨立主動訓練或聯合輔助運動的綜合訓練，逐步增加懸吊運動訓練和模擬騎單車動作[10]。③訓練時向各方向前進，均保持至少重復5次的頻率，并輔助患者調整體位，保持端坐位，最少堅持20 min。（3）基于自理能力的日常生活功能鍛煉：患者生命體征穩定狀態，且四肢肌力已恢復到4 級者，鼓勵其自行完成包括自行穿脫衣、進餐、刷牙、洗臉、閱讀等日常活動動作練習。病情允許可逐步練習床邊站立及原地踏步2～3小步，或者繞床獨立行走等功能訓練[11]。

1.3 觀察指標

（1）采用MRC-score（醫學研究理事會評分）評定患者徒手肌力，滿分100分，低于48分者可診斷為ICUAW[12]。（2）運用巴塞爾指數量表（Barthel index，BI）評定患者的日常生活活動能力[13]，總分100分，得分越高說明患者生活活動能力越強。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件數據分析，兩組計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組干預第3 d、第5 d和第7 d的ICU-AW發生率

干預第3 d、第5 d和第7 d，觀察組ICU-AW發生率分別為0%、3.57%和10.57%，對照組ICU-AW發生率分別為10.71%、10.71%和17.86%，觀察組總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預第3 d、第5 d和第7 d的ICU-AW發生率[n（%）]

2.2 兩組干預1周的MRC-score評分及BI評分比較

干預前，兩組MRC-score評分及BI評分比較無明顯差異，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預第7 d,觀察組平均MRC-score評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者轉出ICU時BI評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預1周的MRC-score評分及BI評分比較（±s）

表2 兩組干預1周的MRC-score評分及BI評分比較（±s）

組別 例數 MRC-score評分 BI評分干預前 干預第7d 干預前 轉出ICU時觀察組 28 41.73±7.32 55.05±3.43 85.73±5.73 83.49±6.22對照組 28 42.18±6.68 49.72±2.74 86.11±5.26 68.32±5.73 t--0.2403 6.4245 -0.2585 9.4918 P-0.8110 ＜0.0001 0.7970 ＜0.0001

2.3 兩組患者平均機械通氣時間和ICU滯留時間比較

觀察組平均機械通氣時間、ICU滯留時間和住院日均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者平均機械通氣時間和ICU滯留時間比較（±s）

表3 兩組患者平均機械通氣時間和ICU滯留時間比較（±s）

組別 例數 平均機械通氣時間 平均ICU滯留時間 平均住院日觀察組 28 7.63±1.46 12.05±2.43 15.23±2.23對照組 28 10.88±1.68 16.72±2.74 20.91±2.86 t--7.7265 -6.7475 -8.2875 P-＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

3 討 論

ICU獲得性衰弱（ICU-AW）在ICU危重癥患者中的發生率25%～85%,為最常見和最早的并發癥。ICU-AW臨床常表現為四肢肌張力下降、腱反射減弱或消失等,呈肢體神經肌肉對稱性受累癥狀，患者感覺功能減退或異常，可出現不同程度呼吸困難，導致患者ICU滯留及住院時間延長。目前，AECOPD機械通氣患者發生ICU-AW的相關因素尚不明確，但多與鎮痛鎮痛藥物、及炎性反應及長期臥床因素密切相關[14-15]。所以，實施基于提高自理能力的早期多元化干預可有效預防AECOPD機械通氣患者ICU-AW的發生[16]。

本研究結果顯示，干預第3d、第5d和第7d，觀察組ICU-AW發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預前，兩組MRC-score評分及BI評分比較無明顯差異，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預第7d，觀察組平均MRC-score評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者轉出ICU時BI評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組平均機械通氣時間、ICU滯留時間和住院日均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明通過專科小組評估，選擇活動的最佳時機和活動方式的早期多元化干預策略的實施，可有效提高AECOPD機械通氣患者肌力和生活活動自理能力，有效減少和預防ICU-AW的發生，促進患者盡早康復，縮短ICU滯留和總住院日。

綜上所述，對行機械通氣的AECOPD患者實施基于提高自理能力的早期多元化干預策略，可有效改善患者肌力，減少ICU-AW發生發生，提高患者生活活動能力，縮短平均機械通氣、ICU滯留和住院時間，有效促進患者康復。