慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉術后復發的預測模型建立

杜志宏 陸 玲

慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)是發生于鼻腔或鼻黏膜的慢性炎癥疾病，臨床表現為鼻塞、頭痛及嗅覺減弱等癥狀，若不及時有效診斷并對癥治療，不僅加重呼吸道感染，降低患者生活質量，而且還會造成腦膿腫、化膿性腦膜炎等顱眼肺等并發癥，嚴重威脅患者生命安全[1-2]。目前，臨床首選內窺鏡下鼻竇手術，其可在最大限度保留正常黏膜的基礎上清除病變組織，促進鼻腔通氣，恢復鼻腔功能[3]。但術后復發率高達40%～60%，嚴重降低患者治療積極性[4]。目前，臨床尚無統一的術后復發影響因素，因而本文探討CRSwNP患者術后復發的預測模型建構與驗證，旨在為臨床降低術后復發率、改善患者生活質量提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年9月至2018年6月在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院高淳分院治療的258例CRSwNP患者作為模型建立組，隨訪1年，失訪11例，根據是否復發，將其分成復發組(n=98)與非復發組(n=149)，同時選擇同期治療的134例CRSwNP患者作為模型驗證組。

納入標準：①符合2012年版本《慢性鼻-鼻竇炎診斷指南》[5]者；②年齡18～65歲者；③首次行內窺鏡下鼻竇手術者；④臨床病例資料齊全者。排除標準：①合并患有惡性腫瘤者；②哺乳或妊娠期婦女；③合并患有自身免疫系統疾病者；④合并精神疾病者；⑤有吸毒或濫用抗菌藥物者；⑥不合作者。

1.2 方法 手術均由同一手術團隊進行，術前行常規鼻竇CT和內窺鏡檢查，確定病情嚴重程度。術前1周控制血壓、血糖等，并口服抗菌藥物。手術全程均在鼻內鏡的輔助下操作。第一步，應用腎上腺素收縮鼻腔黏膜，在清除鼻息肉的基礎上充分露出鼻道。第二步，切除息肉組織，露出鼻腔外側壁，切開鉤突，暴露上頜竇和篩竇，疏通鼻額管。第三步，根據鼻竇CT檢查結果和鼻內鏡檢查實際情況，適當開放蝶竇和后組篩竇，清理病變部位。手術結束后，使用止血紗布清理切口或創傷面，待出血量降低后，應用大量生理鹽水洗滌，并應用凡士林紗條填充，術后12～24 h，根據實際情況去除凡士林紗條，術后第4天開始清理鼻腔、血塊及分泌物，并用生理鹽水沖洗術腔2次，同時術后定期復查，以清除殘余息肉、肉芽及囊泡等，增強鼻竇黏膜上皮化。

1.3 觀察指標

1.3.1 基線資料 研究人員通過醫院電子病歷系統收集患者性別、民族、文化程度、病程、體質指數(體質量過輕：<18.5 kg/m2；正常體質量：18.5～23.9 kg/m2；體質量超標：24.0～27.9 kg/m2；肥胖：>27.9 kg/m2)、吸煙史及飲酒史等人口學資料；高血壓、糖尿病、胃食管反流、變應性鼻炎、冠心病及支氣管哮喘等基礎疾病。

1.3.2 血液學檢查結果 采集患者術前第1天空腹血，應用BK-200型號全自動生化分析儀(山東博科科學儀器有限公司)檢測嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、白細胞計數、淋巴細胞、血紅蛋白及血小板水平。

1.3.3 術前病情評估 應用視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分和Lund-Mackay評分法評估患者術前病情。VAS評分[6]：應用10 cm游標卡尺以評估患者疼痛程度，分值0～10分，分值越高，提示疼痛越劇烈，0分表示無痛，10分表示能夠想象到最嚴重的疼痛。Lund-Mackay評分法[7]：包括上頜竇(maxillary，M)、前組篩竇(anterior ethmoid，AE)、后組篩竇(posterior ethmoid，PE)、蝶竇(sphenoidal，S)、額竇(frontal，F)、竇口鼻竇復合體(ostiomeatalex，OMC)及鼻竇總積分，鼻竇病變評分標準[7]：0分為無異常；1分為部分混濁；2分為全部混濁。OMC病變評分標準[7]：0分為無阻塞；1分為部分阻塞；2分為全部阻塞。

1.4 質量控制 由專人講解問卷內容，并指導患者填寫，但不得有暗示性語言影響患者獨立填寫，調查結束后，復檢10%患者，以驗證結果的可靠性和真實性。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者吸煙史、鼻中隔偏曲、胃食管反流、糖尿病、支氣管哮喘、變應性鼻炎、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、白細胞計數、VAS評分、流涕評分、頭/面疼痛評分、嗅覺損傷評分、M積分、AE積分、PE積分、S積分、F積分、OMC積分及鼻竇總積分等進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)。。見表1。

續表1

2.2 CRSwNP患者術后復發影響因素的logistic回歸分析 以單因素分析中差異有統計學意義的指標為自變量，以術后是否復發為因變量，選入變量顯著性水準為0.05，剔除變量顯著性水準為0.10，采用向前LR法進行逐步logistic回歸分析。logistic回歸分析結果顯示，吸煙、鼻竇總積分、支氣管哮喘、變應性鼻炎、頭/面疼痛評分及嗅覺損傷評分是CRSwNP患者術后復發的影響因素(P<0.05)，且logistic回歸模型為logit(P)=-0.923+1.098X1+0.398X2+0.782X3+0.554X4+0.734X5+0.631X6。見表2、3。

表2 變量賦值情況

表3 CRSwNP患者術后復發影響因素的logistic回歸分析

2.3 預測模型驗證 根據上述模型分別計算CRSwNP患者術后復發預測模型，并以模型預測概率繪制ROC曲線。當預測概率截斷值為0.778時，敏感度為80.61%，特異度為77.85%，ROC曲線下面積為0.875(95%CI:0.827～0.923)，見圖1。模型驗證：應用同期收治的134例CRSwNP患者作為驗證組，驗證組患者均獲得隨訪，預測其術后復發概率。當預測概率≥0.778時，判定為術后復發，預測指數<0.778時，判定為術后未復發。驗證組患者敏感度為75.00%，特異度為78.20%，陽性預測值為71.19%，陰性預測值為81.33%，準確率為76.87%。

3 討論

保守藥物治療雖可控制病情進展，但其反復發作、病程長且臨床療效差[9]。而鼻內鏡手術可在CT和鼻內窺鏡的輔助下，準確切除病灶組織而保留正常黏膜組織，是目前臨床首選的治療方式[9]，但術后復發率仍有較高的比例。倫杰等[10]追蹤206例CRSwNP患者術后復發比例高達55.8%。本文建立并驗證CRSwNP術后復發的模型，結果顯示CRSwNP術后復發受到生活因素(吸煙史)、合并病史(支氣管哮喘、變應性鼻炎)以及臨床癥狀嚴重程度(鼻竇總積分、頭/面疼痛評分嗅覺損傷評分)多種因素綜合影響。

吸煙產生的苯和甲苯等芳香烴物質會誘導并加重黏膜病理反應，且煙霧的長期慢性刺激，可使黏液腺肥大，黏液分泌量明顯增加，而纖毛細胞亦會相應增加，進而降低黏液排出功能，破壞正常呼吸、纖毛運動等作用，最終誘使其術后復發[11]。于峰等[12]隨訪126例內鏡手術治療患者后，同樣發現吸煙是術后復發的獨立危險因素(OR=5.969)，與本研究結果相近。提示對慢性鼻-鼻竇炎患者群中戒煙宣教的重要性以及必要性。

合并哮喘的患者其鼻竇黏膜和支氣管黏膜均有相同的炎癥因子浸潤反應，而單純手術清除鼻黏膜病變組織后，支氣管哮喘的病灶或炎性因子等會遷移至鼻竇，誘導復發[13]。變應性鼻炎是鼻黏膜變態反應性疾病，在免疫球蛋白E介導下誘發噴嚏、鼻癢及鼻塞等癥狀，鼻黏膜的應激反應使黏膜持續腫脹，黏液分泌物增加，鼻竇口縮小，進而引發鼻竇腔內呈現缺氧狀態，引發鼻竇內炎癥反應，使嗜酸性粒細胞聚集，促使CRSwNP術后復發[14]。張久喜等[15]研究發現，變應性鼻炎是慢性鼻-鼻竇炎治療后復發的獨立因素。對于合并哮喘或變應性鼻炎的患者，在CRSwNP術后應該增加隨訪頻率，及時干預減少復發帶來的二次治療負擔。

VAS和Lund-Mackay是臨床常用評估CRSwNP嚴重程度的量表，二者分別從主觀和客觀等不同角度綜合評估患者病情[16]。本文結果顯示，術前病情累及癥狀越重，患者術后復發的概率越大，提示術前在高鼻竇總積分、頭/面疼痛評分、嗅覺損傷評分患者中，實施功能性內鏡手術中恢復氣道的同時應盡可能保留正常組織，以利于嗅覺細胞、鼻腔黏膜組織恢復，減少術后復發風險。

綜上所述，鼻竇總積分、吸煙史、支氣管哮喘、變應性鼻炎、頭/面疼痛評分及嗅覺損傷評分等是CRSwNP術后復發的危險因素，且該模型具有良好的預測性，臨床應制定相應的防范措施，以降低患者術后復發率。