48 h腹水量聯合血鈣對重癥急性胰腺炎的早期診斷價值

趙金錢 曹榮格

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是常見的急腹癥之一，是由不同病因引起的同一病理生理過程，即胰腺的自我消化。AP患者中，20%～30%可迅速進展為中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)及重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)[1]。流行病學調查[2-4]顯示，近年來AP總死亡率呈降低趨勢，約為5%，但SAP病死率仍居高不下，SAP的住院病死率可高達17%。SAP較MSAP更容易出現胰周局部并發癥，如胰腺膿腫、胰腺周圍積液、胰周壞死物積聚、胰腺假性囊腫形成。更重要的是SAP患者早期即可伴有單個或多個器官功能障礙甚至衰竭。其中最常受累的臟器為肺和腎臟，因而部分患者早期就需要器官功能支持。SAP的病情重、進展快，需要臨床格外關注。因此，及時準確的評估AP嚴重度對于改善患者預后及降低死亡率至關重要，這不僅是診治此類急癥過程中的關鍵所在，也是臨床醫師的主要挑戰之一。目前用于AP嚴重度評分系統很多，常見的有APACHEⅡ、BISAP、MCTSI等評分，但這些評分各有利弊、繁雜、難憶[5]，尤其是MSAP與SAP間的鑒別還存在診斷效能不足的問題。本研究通過探討48 h腹水量、血鈣、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、血清白蛋白(serum albumin,ALB)等常見臨床參數與AP病情嚴重度相關性，以期發現能夠早期診斷SAP的關鍵指標，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年6月在中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)急診外科收治的106例有腹膜炎癥狀的MSAP及SAP患者為研究對象，回顧性分析患者的臨床資料。根據2019年《中國急性胰腺炎診治指南》[2]，按AP患者臟器衰竭持續時間是否超過48 h，將患者分為MSAP組(n= 68)與SAP組(n= 38)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①AP診斷明確，符合2019年《中國急性胰腺炎診治指南》者；②年齡18～80歲者；③發病3 d內入院，入院后48 h完成并取得相關統計指標者；④腹水患者存在腹膜炎，且行腹腔穿刺置管引流術者；⑤臨床資料的收集和使用保障患者隱私，符合倫理學要求者。排除標準：①臨床資料不完整；②輕癥AP(mild acute pancreatitis,MAP)患者；③妊娠期婦女；④既往有慢性心、肺、腎功能不全病史者。

1.3 方法

1.3.1 數據收集 通過院內電子病歷系統收集并獲得相關數據，匯總電子表格，由高年資醫師審查。 收集的信息包括人口統計學數據、既往病史、病因分類及實驗室檢查。其中實驗室檢查主要包括：AP患者發病72 h內的血常規、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、PCT、電解質、ALB等。

1.3.2 發病72 h內腹腔穿刺置管及腹水計量 腹腔穿刺置管操作前簽知情同意書，腹腔穿刺置管引流術操作記錄：操作前囑患者排空尿液，取平臥位，常規消毒鋪巾，取(反)麥式點為進針點；以2%利多卡因局部麻醉后，擴皮，以10Fr帶針芯穿刺導管(廣州凌捷)緩慢進針，有脫空感后，拔除1級針芯，2級針芯繼續進針0.5 cm，針芯調整至盆腔方向后，沿2級針芯將外層引流管置入盆腔；置入導管深度約20 cm，見腹水液引流通暢，導管管固后外接引流袋，腹水送檢常規檢查，操作后測生命體征，注意觀察患者腹部體征變化及引流情況，記錄術后48 h腹水引流量。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者的年齡、性別等進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)；SAP組患者的48 h腹水量、PCT高于MSAP組，而ALB、血鈣低于MSAP組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 發生SAP影響因素的多因素logistic回歸分析 以發生SAP為因變量(是=1，否= 0)，將48 h腹水量、血鈣、ALB、PCT作為自變量納入二分類多因素logistic回歸分析，采用條件引入法篩選變量。logistic回歸分析結果顯示：48 h腹水量是發生SAP的獨立危險因素(P<0.05)，血鈣是發生SAP的保護因素(P<0.05)。見表2。

表2 發生SAP影響因素的多因素logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析 以2019年《中國急性胰腺炎診治指南》中SAP和MSAP的診斷方法作為金標準，分別以48 h腹水量、血鈣及指標聯合(48 h腹水量+血鈣)作為檢驗變量，以發生SAP為狀態變量，繪制ROC曲線。ROC曲線顯示,48 h腹水量、血鈣及聯合診斷SAP的敏感度分別為0.789、0.868和0.763，特異度分別為0.809、0.662和0.882，曲線下面積分別為0.826(95% CI：0.739～0.913)、0.778(95% CI：0.684～0.871)和0.860(95% CI：0.781～0.939)，48 h腹水量截斷值為1 240 mL、血鈣截斷值為1.87 mmol/L。見圖1。

圖1 48 h腹水量、血鈣及聯合診斷SAP的ROC曲線

3 討論

MSAP、SAP患者大多合并腹水及腹膜炎體征。腹水多為滲出液，內含多種消化酶、炎性細胞及因子。引流腹水可降低腹內壓，緩解腹痛腹脹癥狀，早期改善消化道功能。蘇江林等[6]研究表明，腹腔引流術對有明顯腹水的SAP患者治療效果顯著，能顯著改善患者預后。腹水量是否與AP的嚴重程度有關，鮮有文獻資料報道。本研究中，SAP組48 h腹水量較MSAP組增多，多因素logistic回歸分析表明48 h腹水量是AP患者發生SAP的獨立危險因素(P<0.05)。ROC曲線分析發現48 h腹水量預測SAP的敏感度為0.789，特異度為0.809，曲線下面積為0.826，截斷值為1 240 mL。48 h腹水量與AP的嚴重程度呈正相關，在早期診斷SAP方面具有很高的準確性。伴有腹水的AP患者往往合并有低蛋白血癥，究其原因可能與AP患者禁食、應激狀態時的高代謝、炎癥反應狀態下經通透性增強的毛細血管丟失、液體復蘇后的稀釋以及臟器功能損傷白蛋白產生障礙等原因有關。ALB在維持血管內膠體滲透壓、參與體內物質轉運及代謝等方面具有重要作用。研究[7]表明，低蛋白血癥與持續的器官功能障礙或衰竭顯著相關。本研究中,SAP組ALB水平較MSAP組降低，表明ALB與AP患者病情嚴重程度關系密切。

血鈣降低通常提示胰腺嚴重壞死。血鈣與胰腺內脂肪酸形成皂化鈣是AP患者出現低血鈣的原因。研究[8]表明SAP患者血鈣顯著降低，且血鈣越低，病情越重，二者呈負相關。李嫚華等[9]研究表明，SAP患者血鈣水平顯著低于MAP患者，血鈣預測SAP的曲線下面積為0.789。潘鑫鑫等[10]研究顯示，低血鈣是AP患者發展為SAP的危險因素，血鈣單獨預測SAP的靈敏度為86.4%、特異度為60.4%，聯合急性生理學和慢性健康評估(APACHEⅡ)能顯著提高預測SAP的能力。本研究中,低血鈣是SAP發生的獨立危險因素，在單獨預測SAP方面，血鈣截斷值為1.87 mmol/L，敏感度為0.868，曲線下面積為0.778，與上述研究[9-10]結果基本一致，可見血鈣也是早期預測SAP的良好指標。

48 h腹水量與低血鈣均是發生SAP的獨立危險因素，48 h腹水量與AP病情嚴重度呈正相關，而血鈣呈負相關，在診斷預測SAP方面均有一定的優勢，二指標聯合預測SAP準確性更高。

全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)多發生于MSAP和SAP，SIRS的發生和持續存在大大增加了臟器功能損傷、衰竭風險[11-13]，SIRS嚴重程度與AP輕重直接相關[2]。PCT作為一種炎癥反應指標，其水平高低可以作為SIRS嚴重程度的重要評價指標，因此，PCT在一定程度上能早期反應AP患者病情輕重，也是早期預測SAP的實驗室指標。國內研究[14-16]均表明PCT與AP病情嚴重度呈正相關，與本研究結果相符合。

總之，本研究回顧性分析MSAP和SAP患者發病72 h內的常規臨床指標，單因素分析結果表明，48 h腹水量、PCT、血鈣、ALB與AP病情嚴重度密切相關；多因素logistic回歸分析表明，48 h腹水量是發生SAP的獨立危險因素，而血鈣是發生SAP的保護因素；二指標聯合預測SAP準確性較高。本研究屬單中心的回顧性分析研究，納入研究對象病因不同、發病時間長短不一，對研究結果可能會帶來一定程度上的偏倚。