革蘭陽性球菌血流感染并發(fā)多器官功能障礙綜合征的影響因素

梁培培 俞 風(fēng) 丁振興

血流感染是一種全身感染性疾病，具有較高的發(fā)病率及病死率[1]，病死率可達(dá)35%[2]。近年來血流感染的發(fā)生率逐年升高[3]，尤其是革蘭陽性球菌所致的血流感染發(fā)病率不斷上升[4]，嚴(yán)重者可引起多器官功能衰竭而死亡[5]，大大增加了臨床診治難度，同時(shí)，因其缺乏特異性臨床表現(xiàn)，成為目前危重癥領(lǐng)域的重點(diǎn)和難點(diǎn)，尋找預(yù)測血流感染患者并發(fā)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)的有效指標(biāo)對(duì)MODS預(yù)防及制定合理的臨床治療決策具有重要意義。本研究立足于對(duì)急診科、感染科及重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭陽性球菌血流感染患者進(jìn)行分析研究，探索革蘭陽性球菌血流感染并發(fā)MODS的相關(guān)影響因素，以期為臨床醫(yī)師識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者并進(jìn)行早期干預(yù)治療及預(yù)后評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2016年10月至2019年10月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科、感染科及ICU(包括EICU、SICU)符合血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]的革蘭陽性球菌血流感染患者230例，參照王今達(dá)等[7]提出的MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)是否并發(fā)MODS分為MODS組(106例)和非MODS組(124例)。兩組患者年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后2次以上血培養(yǎng)為革蘭陽性球菌，血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 2001 年國家衛(wèi)生部頒布的 《醫(yī)院感染管理規(guī)范》[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②入住ICU時(shí)間<48 h；③院外已明確為革蘭陽性球菌血流感染者；④入院時(shí)即處于疾病終末期者。

1.3 方法 采用回顧性分析方法，收集符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者的基本臨床資料及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，如患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、血常規(guī)、生化、止凝血功能、炎癥指標(biāo)，記錄抽取血培養(yǎng)時(shí)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte,NLR)、前白蛋白(prealbumin,PAB)、血漿白蛋白(albumin,Alb)、血乳酸(lactic acid,Lac)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)及CD4+T細(xì)胞百分比、CD8+T細(xì)胞百分比、CD4+/CD8+比值。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果 MODS組合并有糖尿病、風(fēng)濕免疫疾病、維持性血液透析患者比例高于非MODS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組NLR、Lac、CD4+T細(xì)胞百分比、CD4+/CD8+、PAB及FIB差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 單因素分析結(jié)果

2.2 多元logistic回歸分析結(jié)果 將革蘭陽性球菌血流感染是否并發(fā)MODS作為因變量(是=1,否=0),單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量,采用逐步回歸法進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。自變量賦值方式：合并糖尿病=1，無合并糖尿病=0；合并風(fēng)濕免疫疾病=1，無合并風(fēng)濕免疫疾病=0；維持血液透析=1，無維持血液透析=0；連續(xù)性變量Lac、CD4+T細(xì)胞百分比、CD4+/CD8+比值、NLR、PAB、FIB以原值錄入。結(jié)果顯示，糖尿病、風(fēng)濕免疫疾病、維持性血液透析及NLR為革蘭陽性球菌血流感染并發(fā)MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, PAB、FIB是保護(hù)性因素。見表3。

表3 多元logistic逐步回歸分析結(jié)果

2.3 NLR、PAB和FIB單獨(dú)預(yù)測革蘭陽性球菌血流感染并發(fā)MODS的診斷效能 以NLR、PAB、FIB為檢驗(yàn)變量，以血流感染并發(fā)MODS為診斷標(biāo)準(zhǔn)繪制ROC曲線，結(jié)果顯示NLR、PAB、FIB診斷革蘭陽性球菌血流感染并發(fā)MODS的AUC分別為0.958、0,831、0.876，最佳截?cái)嘀捣謩e為14.63、60.43 g/L、1.20 g/L。見表 4,圖1。

表4 NLR、PAB和FIB預(yù)測革蘭陽性球菌血流感染并發(fā)MODS的診斷效能

圖1 NLR、PAB和FIB診斷革蘭陽性球菌血流感染并發(fā)MODS的ROC曲線

3 討論

血流感染是ICU較常見的感染性疾病，病原菌進(jìn)入血液循環(huán)引起全身炎性反應(yīng)，甚至膿毒血癥、膿毒性休克以及多器官功能衰竭，嚴(yán)重者危及生命[8]。近年來，隨著廣譜抗菌藥物以及各種免疫抑制藥物、抗腫瘤藥物的使用，血流感染發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)[9-10]。血流感染并發(fā)多器官功能衰竭已成為ICU患者死亡的重要原因[11]。本研究探討革蘭氏陽性球菌血流感染并發(fā)MODS的危險(xiǎn)因素，有助于臨床早期進(jìn)行病情評(píng)估及預(yù)后判斷，進(jìn)而降低患者病死率。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病、風(fēng)濕免疫疾病、維持性血液透析及NLR為革蘭陽性球菌血流感染并發(fā)MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, PAB、FIB是其保護(hù)性因素。相比風(fēng)濕免疫病患者，糖尿病患者及維持性血液透析患者亦存在免疫防御受損、免疫失調(diào)[12-13]，易合并感染，這種情況尤其在革蘭陽性球菌感染患者中常見[14]，這與魏裕紅等[15]研究相一致。有研究[16]提出，血流感染淋巴細(xì)胞降低的患者陽性球菌感染概率大，外周血淋巴細(xì)胞凋亡反映了機(jī)體炎癥反應(yīng)的加劇，其降低程度與血流感染患者病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后不良相關(guān)[17-18]。本研究革蘭陽性球菌血流感染并發(fā)MODS患者的NLR明顯高于非MODS組患者，其是革蘭陽性球菌血流感染并發(fā)MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與患者體內(nèi)過度炎癥應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[19]。

PAB由肝臟合成, 屬于急性時(shí)相蛋白，半衰期短，在臨床中廣泛應(yīng)用，在感染、全身炎癥反應(yīng)期PAB會(huì)下降[20]，尤其在膿毒癥患者中PAB持續(xù)低水平狀態(tài)提示病情危重，不良預(yù)后[21]。本研究同樣發(fā)現(xiàn),MODS組膿毒血癥患者PAB水平顯著下降，與高水平PAB是革蘭陽性球菌血流感染并發(fā)MODS保護(hù)因素的結(jié)果基本一致。感染會(huì)激活體內(nèi)凝血系統(tǒng),感染越重，凝血機(jī)能越差[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陽性球菌血流感染并發(fā)MODS患者FIB水平明顯降低，這與朱偉奇等[23]研究結(jié)果相似,可能是由于該類患者體內(nèi)存在嚴(yán)重的炎癥反應(yīng),造成凝血系統(tǒng)被激活,各種組織因子會(huì)導(dǎo)致凝血酶形成活化血小板,促進(jìn)FIB轉(zhuǎn)化成纖維蛋白，故患者FIB水平明顯降低。

本研究結(jié)果還顯示，NLR單獨(dú)預(yù)測革蘭陽性球菌血流感染并發(fā)MODS的曲線下面積最大。這表明，相比FIB及PAB，NLR預(yù)測革蘭陽性球菌血流感染并發(fā)MODS的效果最好。可能是因?yàn)镹LR與全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度直接相關(guān)，革蘭陽性球菌血流感染刺激下淋巴細(xì)胞出現(xiàn)大量凋亡，NLR數(shù)小時(shí)內(nèi)顯著升高，機(jī)體免疫抑制，清除病原菌能力下降，進(jìn)而并發(fā)MODS。

綜上所述，基礎(chǔ)糖尿病、風(fēng)濕免疫疾病、維持性血液透析及NLR為革蘭陽性球菌血流感染患者并發(fā)MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，PAB、FIB為其保護(hù)因素；NLR預(yù)測革蘭陽性球菌血流感染并發(fā)MODS的效果較好。