血栓抽吸術在急診ST段抬高型心肌梗死患者PPCI治療中的價值

彭 興 周祥群 劉尚軍 尹濤源 王 芳

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)致死率極高[1]，最早出現的典型癥狀為胸前區持續不能緩解的疼痛，持續時間較長，服用硝酸酯類藥物后也不能有效緩解，同時伴有低熱、低血壓、心跳加速、暈厥等[2]。直接經皮冠狀動脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)是目前STEMI患者首選的治療手段，然而有一部分血栓負荷過重患者術后心肌再灌注未完全恢復，出現慢血流或無復流[3]。臨床研究[4]表明，血栓抽吸技術能有效減少梗死相關動脈內的血栓負荷，改善心肌灌注，但是否有利于改善患者預后還缺少相關報道證實。本研究旨在進一步驗證血栓抽吸術在STEMI患者PPCI治療中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2018年1月海南省第三人民醫院心血管內科收治的行PPCI治療的185例STEMI患者的臨床資料。納入標準：①符合STEMI的診斷標準[5]；②年齡>30歲；③首次發病，發病時間<12 h；④心電圖顯示相鄰胸前2個或2個以上導聯ST段弓背向上型抬高，或有T波高尖者；⑤經冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)證實罪犯血管為前降支，血栓負荷較重；⑥急性心肌損傷標志物超出正常值上限3倍；⑦既往無溶栓或支架植入病史；⑧無抗血小板、抗凝藥物過敏史。排除標準：①近1個月內有心肺復蘇史或重大外傷史；②肝腎功能障礙；③凝血功能障礙；④合并惡性腫瘤；⑤心源性休克，需行主動脈球囊反博；⑥高血壓控制不良；⑦無明顯血栓負荷；⑧臨床或隨訪資料缺失。按治療方法不同分為抽吸組(血栓抽吸+支架植入，75例)和對照組(常規支架植入，110例)。抽吸組平均年齡(61.74±7.62)歲，男性44例、女性31例，高血壓39例，糖尿病29例，吸煙28例，飲酒14例，冠心病家族史21例，發病至PPCI平均時間(5.22±1.46)h。對照組平均年齡(60.95±7.41)歲，男性60例、女性50例，高血壓57例，糖尿病42例，吸煙41例，飲酒20例，冠心病家族史30例，發病至PPCI平均時間(5.29±1.55)h。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后送入急診搶救室，與患者及其家屬溝通了解病情、病史后，立即開通胸痛診療綠色通道，在家屬協助下取平臥位，給予雙鼻塞吸氧，連接心電監護、除顫儀，待家屬簽字同意后直接至導管室行PPCI(右側橈動脈入路)，選擇6 F指引導管，選擇性CAG后給予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、替羅非班，經動脈鞘管注射肝素5 000 ～10 000 U，手術時間每超過1 h，追加肝素1 000 U，以維持肝素化。抽吸組在PPCI術前行血栓抽吸，沿導絲送入血栓抽吸裝置(湖南埃普特醫療器械有限公司)至血管內血栓形成處，連接配套注射器進行負壓抽吸，反復抽吸3次后植入支架。對照組球囊預擴后直接植入支架。兩組術后連續7 d經皮下注射低分子肝素，給予氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d，至少服用12個月，同時視患者病情給予硝酸甘油脂類、他汀類等藥物。

1.3 觀察指標 ①PPCI診療情況：比較兩組患者血管病變情況、術中用藥情況及植入支架數。②TIMI血流分級：0級，血管完全閉塞，閉塞遠端無前向血流；Ⅰ級，閉塞部位僅有少量造影劑通過，不能完全充盈遠端血管；Ⅱ級，造影劑可完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑充盈和清除的速度均慢于正常冠狀動脈；Ⅲ級，造影劑能迅速、完全充盈遠端血管并迅速清除[6]。記錄兩組患者手術前后TIMI血流分級。③心功能：兩組患者術前和術后1個月均行彩色多普勒超聲檢查，測定左心室射血分數(left ventricular ejective fraction，LVEF)、左心室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic diamension，LVEDD)、左心室收縮末期內徑(left ventricular end-systolic dimension,LVESD)；患者術前和術后1個月采集空腹靜脈血，3 500 r/min離心10 min，取上層血清，采用酶聯免疫吸附法測定N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-ProBNP)水平，試劑盒購于上海廣銳生物科技有限公司。④主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)：PPCI術后隨訪1年，記錄兩組患者術后1個月、12個月MACE(包括心力衰竭、惡性心律失常、再發心絞痛、再發心肌梗死、心源性死亡)發生率。

2 結果

2.1 兩組患者PPCI治療情況比較 兩組患者血管病變情況、術中用藥情況及植入支架數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者PPCI治療情況比較

2.2 兩組患者PPCI前后TIMI血流分級比較 兩組患者PPCI前TIMI血流分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)；PPCI后TIMI血流分級均升高(P<0.05)，且抽吸組術后Ⅲ級血流比例高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者PPCI前后TIMI血流分級比較[例(%)]

2.3 兩組患者PPCI前后心功能及NT-ProBNP水平比較 兩組患者術后1個月LVEF較治療前均升高，NT-ProBNP水平均降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，抽吸組LVEF、NT-ProBNP改善幅度大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后1個月，抽吸組LVEDD、LVESD較術前均降低(P<0.05)，對照組LVEDD、LVESD較術前無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)，抽吸組LVEDD、LVESD低于對照組(P<0.05)。兩組患者LVEF、LVEDD、LVESD、NT-ProBNP治療前后差值差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組PPCI術前后心功能及NT-ProBNP水平比較

2.4 兩組患者術后1個月MACE發生率比較 兩組患者術后1個月MACE發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后1個月MACE發生率比較[例(%)]

2.5 兩組患者術后12個月MACE發生率比較 抽吸組術后12個月MACE發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。抽吸組術后12個月無MACE生存率高于對照組(Log-rankχ2=4.258，P=0.039)，見圖1。

表5 兩組患者術后12個月MACE發生率比較[例(%)]

圖1 兩組患者術后12個月無MACE生存曲線

3 討論

STEMI病情發展迅速，其治療原則為盡早恢復心肌血液灌注，一般要求在發病12 h內使閉塞的冠狀動脈再通，恢復心肌再灌注，以防梗死范圍擴大或縮小心肌缺血范圍[7]。心肌再灌注不良會造成心肌微循環的永久性損傷，從而增加手術風險和MACE發生率，影響手術效果[8]。本研究發現，血栓抽吸術在改善STEMI患者心肌灌注和心功能中發揮重要作用。

血栓抽吸術應用血栓抽吸裝置將冠脈內早期血栓負壓抽吸出來，從而減少遠端微血管栓塞及心肌損傷，改善心肌灌注水平[9]。Higuchi等[10]研究表明，血栓抽吸術更有助于STEMI患者PPCI術后獲得更好的TIMI Ⅲ級血流，術后第30天心肌MRI顯示，血栓抽吸術能有效縮小患者心肌梗死面積。本研究抽吸組患者在植入支架前先行血栓抽吸術，結果顯示，抽吸組術后TIMI Ⅲ級的比例明顯高于對照組(P<0.05)，而PPCI手術成功的判斷標準為術后梗死相關動脈的前向血流達到TIMI Ⅲ級，血栓抽吸術對STEMI患者的梗死相關動脈再通和前向血流的恢復均起到一定的促進作用，且部分患者在血栓抽吸后，其梗死相關動脈的狹窄程度也有所改善，從而降低了慢血流、無復流的發生率[11]。NT-proBNP是國內外心力衰竭指南推薦的心力衰竭首選的血清標志物，對檢測早期或輕度心力衰竭的敏感性較高，是心力衰竭早期診斷和預后評估的重要指標之一[12]。本研究發現，兩組患者術后1個月LVEF均明顯升高，NT-ProBNP水平均明顯降低；術后1個月，抽吸組LVEDD、LVESD較術前均明顯降低，對照組LVEDD、LVESD較術前無明顯變化，抽吸組LVEDD、LVESD低于對照組。提示抽吸組心功能改善幅度優于對照組，其原因為抽吸組患者梗死相關動脈中微血栓向遠端血管移位減少，心肌得到充分的血流再灌注[13]。

PPCI是現階段應用最廣泛的治療方案，術后再通率>90%，但梗死相關動脈遠端微小血管床常存在微小血栓，容易造成栓塞并導致無復流或慢復流發生，心肌血供難以完全恢復正常，進而引起心律失常、再發心肌梗死或心力衰竭等多種并發癥，故PPCI對STEMI患者預后的改善效果還存有爭議[14]。本研究隨訪1年，兩組共發生MACE 24例，其中心力衰竭4例，惡性心律失常5例，再發心絞痛8例，再發心肌梗死4例，心源性死亡3例。兩組術后1個月MACE發生率無顯著差異，抽吸組術后12個月MACE發生率明顯低于對照組，抽吸組無MACE生存率明顯高于對照組，進一步證實血栓抽吸對短期預后無影響，其對患者預后的影響要到12個月才會顯現。李宏松等[15]研究顯示，血栓抽吸術不能明顯改善STEMI患者術后1個月的短期預后，然血栓抽吸患者1年內因心力衰竭再住院率明顯低于非血栓抽吸患者，與本研究結果一致，表明在STEMI患者PPCI治療中加入血栓抽吸有利于清除微小血栓或粥樣硬化斑塊，避免再次梗阻發生，提升梗阻冠脈復流效果并減少MACE發生，改善患者預后。

綜上所述，血栓抽吸術在PPCI治療中可有效改善STEMI患者心肌灌注水平和心功能，降低MACE發生率。本研究不足之處為樣本量較小、隨訪時間較短，有待大樣本、長期隨訪的臨床研究。