PFNA治療高齡不穩定型股骨轉子間骨折的效果及對創傷應激程度的影響

陳忠益 曾國慶 黃建軍

股骨轉子間骨折患者中高齡老人占比較高，而本類高齡患者因機體耐受較差，對于骨折及手術所導致的創傷控制需求均較高，因此對于本類患者進行手術治療方式的選擇過程中，創傷應激程度的評估是重要指標之一[1-2]。另外，臨床中關于高齡不穩定型股骨轉子間骨折患者的治療方式中，股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）、動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）及鎖定鋼板的應用研究均可見，但是研究結果的差異較大[3-4]，尤其是對于高齡患者創傷程度的研究不足。因此，本研究就PFNA在高齡不穩定型股骨轉子間骨折患者中的臨床療效與對創傷應激程度的影響進行研究與分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月-2019年10月本院收治的87例高齡不穩定型股骨轉子間骨折患者為研究對象，納入標準：年齡≥70歲；不穩定型股骨轉子間骨折。排除標準：合并其他部位骨折；陳舊性骨折；合并感染；合并其他創傷；凝血功能異常。根據治療方式分為DHS組（對照組）23例和PFNA組（觀察組）64例。本研究經醫院倫理學委員會通過。

1.2 方法 （1）對照組影像學確認股骨外側壁完整，采用DHS進行治療，首先將患者進行麻醉，于患側的股骨大轉子頂部遠端做手術切口，將骨折部位完全暴露后，進行鈍性分離及復位處理，將定位導針打入后，沿著導針進行擴孔及攻絲處理，然后以滑動加壓螺釘置入，再以DHS鋼板套入及固定。（2）觀察組則進行PFNA治療，首先將患者麻醉，進行閉合復位，于大轉子頂部3 cm做縱向手術切口，分離各層組織及肌肉，顯露股骨大轉子頂部，以導針置入骨髓腔，擴髓后將主釘插入，大腿外側做小切口，以導針置入股骨頸，沿著導針將解鎖的螺旋刀片打入，鎖定后采用尾帽擰緊，進行后期處理。兩組的其他治療均相同。

1.3 觀察指標與評價標準 觀察比較兩組的手術指標、Harris評分、創傷應激程度指標（應激激素與炎性反應）。（1）手術指標包括切口長度、手術時間及出血量。（2）Harris評分是有效評估髖關節功能的量表，于術后3、6個月進行記錄。本量表對疼痛、功能、畸形及活動度四個方面進行評估，最高分為100分，其中≥90分為優，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差[5]。（3）創傷應激程度指標（應激激素及炎性反應指標）：應激激素為皮質醇（Cor）、醛固酮（ALD）及去甲腎上腺素（NE），炎性反應指標為腫瘤壞死因子（TNF-α）、血清白細胞介素-6（IL-6）及血清白細胞介素-8（IL-8）。于術前與術后1、3 d采集兩組空腹靜脈血，將血標本離心，取血清進行檢測，采用ELISA法進行定量檢測。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男10例，女13例；年齡70～86歲，平均為（75.3±2.9）歲；病程2.0～5.0 d，平均（3.3±0.5）d；其中左側12例，右側11例；Evans-Jensen分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型8例，Ⅳ型5例。觀察組男29例，女35例；年齡71～87歲，平均（76.0±2.5）歲；病程2.0～5.5 d，平均（3.5±0.6）d；其中左側33例，右側31例；Evans-Jensen分型：Ⅱ型24例，Ⅲ型21例，Ⅳ型19例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術指標比較 觀察組切口長度、手術時間均短于對照組，出血量顯著少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

2.3 兩組術后不同時間Harris評分結果比較 觀察組術后3、6個月Harris評分優良率均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（χ2=7.782、4.377，P=0.006、0.036），見表2。

2.4 兩組手術前后的應激激素比較 術前兩組的Cor、ALD及NE比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1、3 d觀察組的Cor、ALD及NE均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組術后不同時間Harris評分結果比較 例（%）

表3 兩組手術前后的應激激素比較（±s）

表3 兩組手術前后的應激激素比較（±s）

注：t1、P1值為兩組術前比較，t2、P2值為兩組術后1 d比較，t3、P3值為兩組術后3 d比較。

2.5 兩組手術前后炎性反應指標比較 術前兩組TNF-α、IL-6及IL-8比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1、3 d觀察組TNF-α、IL-6及IL-8均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

股骨轉子間骨折是老年常見骨折類型，因此高齡不穩定型股骨轉子間骨折的治療研究多見，而本類患者因年齡較高，基礎疾病較多，機體狀態較差，骨折愈合較慢等因素，導致其治療難度進一步提升[6-7]，對于手術效果的細節要求也較高。另外，手術作為有創性治療方式，其臨床中用于高齡不穩定型股骨轉子間骨折的治療方式較多，其中PFNA、DHS作為常見的治療方式，兩類手術方式的比較研究多見，且效果爭議較大[8-10]。有研究認為，PFNA在切口及出血方面的控制效果較好，微創程度更高，DHS應用于股骨外側壁完整的患者時，則對髓腔干擾較小，對于肌肉的不良影響更小，且技術相對成熟完善，對操作者的要求較小，因此具有較高的應用優勢[11-12]。但是關于兩類手術方式對高齡患者創傷應激的影響程度的研究仍較少，而鑒于高齡患者對創傷控制需求較高的情況對此方面的探究則尤為必要。臨床中的創傷應激指標除應激激素外，炎性反應也是受之影響極為突出的方面，且與機體的創傷程度成正比[13-15]，因此對本類高齡手術患者進行創傷應激程度指標（應激激素及炎性反應）的表達變化研究更為必要。

表4 兩組手術前后的炎性反應指標比較（±s）

表4 兩組手術前后的炎性反應指標比較（±s）

注：t1、P1值為兩組術前比較，t2、P2值為兩組術后1 d比較，t3、P3值為兩組術后3 d比較。

本研究就PFNA在高齡不穩定型股骨轉子間骨折患者中的臨床療效與對創傷應激程度的影響進行研究觀察，結果顯示，PFNA治療患者的臨床效果相對較好，表現為切口長度、手術時間短于DHS，出血量顯著少于DHS，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后不同時間PFNA治療患者Harris評分、創傷應激程度指標與DHS治療患者比較均更好（P＜0.05）。說明PFNA對于高齡不穩定型股骨轉子間骨折的綜合應用效果較好，不僅有助于控制各項手術指標，而且對于由于手術導致的創傷應激也有著積極的臨床作用。分析原因，PFNA有效控制了術中出血量，減小手術切口，不破壞髓外血供等有關[16-17]，同時其髓內固定、外側鎖定的方式有助于控制手術時間，這也是控制相關損傷的重要條件之一，故相關的創傷應激指標表達相對更低[18-20]。

綜上所述，FNA在高齡不穩定型股骨轉子間骨折患者中的臨床療效較好，且對創傷應激程度的控制相對較好，應用價值較高。