外固定支架聯合克氏針內固定在橈骨遠端粉碎性骨折治療中的應用價值研究*

李愨 孫海東 李世梁 鐘銳 李育敏

橈骨遠端骨折為臨床上常見的骨折，既往一般采用石膏外固定或者夾板外固定的手段對簡單的關節外骨折、穩定骨折進行處理[1]。然而對于大部分的橈骨遠端C型粉碎性骨折，外固定難以達到令人滿意的療效，橈骨干骺端屬于松質骨，出現粉碎性骨折后，通常情況下會出現骨質缺損，故相比于其他類型骨折，在復位、固定方面更為困難，石膏外固定、夾板外固定等傳統治療方案很難達到滿意的復位、固定效果，且腕關節骨性關節炎的發生率較高，從而會對治療效果及患者預后產生影響[2-3]。盡管鋼板內固定技術在不停地完善，但對于橈骨遠端粉碎性骨折的治療效果仍然欠佳，近些年來，隨著醫學技術的發展，通過外固定支架聯合克氏針內固定能夠提高臨床治療效果[4]。為了進一步證實外固定支架聯合克氏針內固定在橈骨遠端粉碎性骨折中的應用價值，本研究對本院的橈骨遠端粉碎性骨折患者采取了外固定支架聯合克氏針內固定治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月-2020年1月本院收治的60例橈骨遠端C型粉碎性骨折患者為研究對象。納入標準：（1）均明確診斷為橈骨遠端粉碎性骨折；（2）AO分型為C2型與C3型；（3）均屬于新鮮閉合性骨折；（4）手術指征明確。排除標準：（1）陳舊性或開放性骨折；（2）病理性骨折；（3）凝血功能異常；（4）存在嚴重的血管、神經損傷；（5）長期使用激素類藥物者；（6）精神行為異常不能配合者。按隨機數字表法將患者分為研究組（n=30）與對照組（n=30）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用鎖定鋼板內固定治療，患者取仰臥位，充分外展患肢，全麻顯效后于橈側腕屈肌表面做切口，依次切開腕橫紋、腕管，切開時注意不要傷及正中神經與掌長肌腱；向橈尺側骨膜方向剝離橈骨附著點，使橈骨遠端掌側骨膜充分暴露于術野；然后解剖復位發生移位的骨塊，將其臨時固定到骨關節面上，根據具體骨折情況選擇適宜的鋼板進行固定；在遠端關節面邊緣放置T型橫臂，塑形后使其緊貼于關節面；采用自體髂骨植骨方式填充骨塊缺損處。經過C型臂X線機透視滿意后再置入鎖定螺釘，然后依次縫合旋前方肌、皮膚，結束手術。見圖1。

圖1 鎖定鋼板內固定

1.2.2 觀察組 采用外固定支架聯合克氏針內固定方法治療，患者取仰臥位，充分外展患側肢體，前臂旋前30°，拇指向上傾斜，稍微墊高腕尺側骨折處，讓其保持掌屈位；腕關節外固定架組裝完成后對骨折處進行復位，順向置入克氏針到骨折近端骨皮質中，分別切開橈骨干、第2掌骨的中段、底部，長度為0.5～1.0 cm，各放置2枚4 mm螺釘在切口處；注意不要傷及橈神經；通過C型臂X線機對碎骨塊進行固定，調整外固定支架方向及牽引力，使骨折區完全復位，然后再將外固定支架完全鎖緊，固定牢固；手術后3周將克氏針拔出，松開支架遠端的球頭關節，開始活動鍛煉腕關節；手術后6～8周行X線檢查，如果骨折愈合良好，則將外固定支架拆除，進行腕關節功能鍛煉。見圖2。

圖2 外固定支架聯合克氏針內固定

1.3 觀察指標與判定標準 術前及術后3個月進行腕關節正側位X線片檢查，對掌傾角、尺偏角、橈骨高度進行測量。應用腕關節Gartland-Werley功能評分評估腕關節功能，分數越高，腕關節功能越差，≥21分為差，9～20分為可，3～8分為良，0～2分為優[5]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡與致傷原因等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術前后影像學參數比較 術前，兩組掌傾角、尺偏角及橈骨高度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組掌傾角、尺偏角及橈骨高度均優于術前，且研究組優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組手術前后Gartland-Werley評分比較 術前，兩組Gartland-Werley評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組Gartland-Werley評分均低于，且研究組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組手術前后影像學參數比較（±s）

表2 兩組手術前后影像學參數比較（±s）

*與術前比較，P＜0.05；#與研究組比較，P＜0.05。

表3 兩組手術前后Gartland-Werley評分比較[分，（±s）]

表3 兩組手術前后Gartland-Werley評分比較[分，（±s）]

*與術前比較，P＜0.05；#與研究組比較，P＜0.05。

3 討論

橈骨遠端骨折一般指的是在橈骨遠端關節面3 cm以內部位發生的骨折，橈骨遠端骨折通常見于老年患者，其發病率較高，占到了全身骨折的15%以上[6]。如果患者自身身體條件允許，則良好復位為該病的治療目標，讓骨折處保持暫時的穩定，避免再次損傷到其他組織，直到骨折愈合[7]。臨床上對于橈骨遠端骨折的復位固定要求是使腕關節面的掌傾角與尺偏角得以恢復，橈骨遠端關節面移位距離不超過2 mm，橈骨短縮長度不應超過4 mm[8]。對于存在有關節面骨折或者不穩定的橈骨遠端骨折，通常需要采取手術治療[9]。橈骨遠端C2、C3型骨折，由于其骨折端存在有嚴重的粉碎性骨折，骨碎塊較小，還往往存在有骨質缺損，傳統手法復位固定很難復位成功，即便復位成功，夾板或石膏托也難以進行有效固定，很容易發生橈側偏移或者短縮[10]。臨床上一般還存在有部分松質骨壓縮變形，因此很難達到良好的掌傾角、尺偏角及橈骨高度，即便在初期可以達到良好的復位，到了后期也存在有復位丟失的風險[11]。

目前臨床上對于橈骨遠端粉碎性骨折主要采取鎖定鋼板內固定、外固定支架聯合克氏針內固定的方式治療[12]。其中鎖定鋼板內固定是通過掌側入路，在直視下進行復位固定，可以很好地解剖復位骨折位置，能夠避免骨折端畸形愈合，減少骨關節炎的發生[13]。且通過掌側入路可以使骨面與鋼板的吻合度更高，另外通過鎖定鋼板內固定治療還可明顯減少骨塊的丟失，增強固定作用[14]。對于橈骨遠端粉碎性骨折的治療，外固定支架也有著明顯的優勢，外固定支架可以給治療提供穩定的動力，能夠對抗由機體生理反應所產生的應力，從而使骨折復位后不再失位，可保持骨折端軸向力正常傳導，手術還可以適度地調整橈骨關節角度，從而促進患者術后的關節功能恢復[15]。且外固定支架不會對周圍軟組織造成壓迫，因此骨折局部很少發生血腫，更利于減少對軟組織造成的損傷，但是在復位功能方面，外固定支架的作用還不夠，其主要通過牽引手法復位骨折端，如果強行復位可能會損壞外固定支架，且外固定支架對于側方的穩定性也不夠，使用時并不能使骨折側方移位得以完全糾正，故需要與克氏針內固定聯合使用，以求完全恢復關節面功能[16]。有學者認為通過采用外固定支架聯合克氏針內固定的方式，外固定支架縱向撐開可以恢復并維持骨折長度，提供縱向牽引力，克氏針內固定則可以達到局部固定的目的，能夠使橈腕關節關系更加穩定，有效恢復掌傾角與尺偏角，與生物力學固定更為相符[17-18]。

本研究結果顯示，術后兩組掌傾角、尺偏角與橈骨高度均優于術前，且研究組均優于對照組（P＜0.05）。術后，兩組Gartland-Werley評分均低于術前，且研究組低于對照組（P＜0.05）。可見通過采用外固定支架聯合克氏針內固定治療橈骨遠端C型粉碎性骨折，能夠更好地實現解剖復位，促進患者術后腕關節功能恢復，而鎖定鋼板內固定治療對于橈骨遠端復雜性骨折在保持局部固定穩定性方面還存在一定困難，大多數患者在手術后早期無法進行腕關節的活動鍛煉，而克氏針內固定則不會影響到肌腱的活動，手術后手指可以自由活動，且還可以給骨折區持續提供堅強的固定力，故優勢明顯。

綜上所述，外固定支架聯合克氏針內固定用于橈骨遠端粉碎性骨折復位良好，能有效促進術后腕關節功能恢復，提高關節功能，可在臨床上推廣。