不同胰島素給藥方式聯合動態血糖監測對GDM患者血糖波動及母嬰結局的影響

洪巖

隨著生活質量的提升，人們飲食水平也逐漸提升，由于飲食結構不合理或健康意識淡薄，糖尿病發病率呈逐漸上升趨勢[1]。妊娠期糖尿病（GDM）是指患者在妊娠期首次出現糖尿病，而妊娠前并無糖尿病癥狀的一種疾病。該疾病病情較重或血糖控制不良者，對母、兒的影響極大，增加妊娠風險，例如可導致流產、早產、胎兒發育異常、新生兒低血糖、畸形等，對患者妊娠結局及新生兒結局造成不良影響。因此控制患者血糖對改善患者妊娠結局、提升妊娠成功率十分重要[2-3]。本研究旨在探究觀察不同胰島素給藥方式聯合動態血糖監測對GDM患者血糖波動及母嬰結局的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月-2019年6月本院收治GDM患者50例。（1）納入標準：①符合GDM診斷標準[4]；②年齡≥20歲。（2）排除標準：①合并心、肝、腎等器官嚴重障礙；②合并甲狀腺功能障礙；③精神異常或合并精神疾病；④孕前伴有糖尿病者。按隨機數字表法將其分為聯合組和對照組，各25例。患者均簽署知情同意書，該研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者均進行動態血糖監測，給予飲食、運動治療。血糖動態監測：患者進行動態血糖監測治療，每隔12小時對血糖圖譜進行下載。飲食治療以不引起饑餓性酮體及餐后高血糖，并提供足夠的能量及合理的營養為主。根據患者體重、體質指數（BMI）對每日攝入能量進行配比，每日能量攝入量=（身高-105）×能量系數，能量系數根據患者BMI制定：BMI≤18.5 kg/m2能量系數 為33～38；18.5 kg/m2＜BMI≤25 kg/m2，能量系數為30～35；BMI＞25 kg/m2，能量系數為25～30。營養配制比例為蛋白質25%、脂肪25%、碳水化合物50%，能量根據體重進行計算；對于水果、堅果、乳類攝入GDM患者應更加注意，盡量多選擇低血糖生成指數食物。運動治療除產前出血、先兆流產、早產等特殊情況患者外，應鼓勵其余患者餐后1 h散步30 min，增強代謝和耐力。GDM患者妊娠期血糖應控制在餐前及餐后2 h血糖值分別≤5.3 mmol/L和6.7 mmol/L；夜間血糖不低于3.3 mmol/L；妊娠期HbA1c宜＜5.5%。經過飲食和運動管理，妊娠期血糖達不到上述標準時，應及時加用胰島素或口服降糖藥物進一步控制血糖。胰島素治療方法：對照組入組后予以胰島素注射，根據血糖監測情況調整胰島素注射劑量，給予門冬胰島素[生產廠家：諾和諾德（中國）制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20140140，規格：100 U/mL]皮下注射。聯合組給予患者皮下留置針，連接胰島素泵（商品名：邁世通，生產廠家：北京邁世通科技有限公司，批準文號：國械注準20143542163），胰島素為精蛋白生物合成人胰島素注射液[商品名：諾和靈N，生產廠家：諾和諾德（中國）制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20100031]，基礎量為全天劑量的1/2，24 h持續泵入，剩余劑量于三餐前泵入，胰島素注射量根據血糖監測情況調整。兩組患者均治療至分娩結束。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較治療前及治療2周后，兩組患者血糖情況與血糖波動變化。使用美奇實時動態血糖監測系統[Guardian Real Time，國食藥監械（進）20113213987]對患者空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、日間血糖平均絕對差（MODD）、24 h平均血糖波動幅度（MAGE）進行監測，并進行記錄。（2）比較兩組患者妊娠結局、新生兒結局及Apgar評分。使用Apgar評分量表對新生兒進行評測，共有皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射五項評分體征，總分為10分，分數越低患兒狀態越差[5]。（3）觀察比較兩組患者治療期間用藥不良反應發生情況，包括低血糖、水腫及視物模糊。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 聯合組年齡21～34歲，平均（26.45±1.37）歲；平均體重（56.73±5.43）kg；平均孕周（24.76±2.21）周。對照組年齡22～36歲，平均（26.98±1.54）歲；平均體重（57.05±5.64）kg，平均孕周（24.85±2.23）周。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療前后血糖情況比較 治療2周后，兩組患者FPG、2 h PG均較治療前顯著降低，且聯合組均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組患者治療前后血糖波動情況比較 治療2周后，兩組患者MODD、MAGE均較治療前顯著降低，且聯合組均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者治療前后血糖情況比較[mmol/L，（±s）]

表1 兩組患者治療前后血糖情況比較[mmol/L，（±s）]

表2 兩組患者治療前后血糖波動情況比較[mmol/L，（±s）]

表2 兩組患者治療前后血糖波動情況比較[mmol/L，（±s）]

2.4 兩組患者不良妊娠結局比較 聯合組剖宮產及妊娠期高血壓發生率均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組產后出血、羊水過多、流產發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.5 兩組新生兒不良結局及Apgar評分比較 聯合組新生兒低血糖、新生兒窒息發生率均顯著低于對照組，Apgar評分顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組巨大兒發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.6 兩組患者用藥不良反應發生情況比較 治療期間，聯合組患者不良反應總發生率顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者不良反應均自行消解。見表5。

表3 兩組患者不良妊娠結局比較 例（%）

表4 兩組新生兒不良結局及Apgar評分比較

表5 兩組患者用藥不良反應發生情況比較 例（%）

3 討論

GDM作為妊娠期特發疾病之一，對患者及胎兒健康具有較大威脅，且該病發病率逐年上升；有研究顯示，我國GDM發病率為2%～5%，其危險因素包括肥胖、家族史、胰島素抵抗、胰島細胞障礙等[6-7]。正常妊娠時由于需要分泌較多孕激素、雌激素，孕婦體內葡萄糖利用率增加，血糖隨之增加；而妊娠期孕婦腎小管對糖吸收利用率與非妊娠前相同，導致排糖量增加，加之胎兒需從母體獲取糖分，致使其妊娠時期體內葡萄糖消化能力強于非妊娠期[8-9]。娠時期正常孕婦體內抗胰島素物質隨著孕周增加，由于黃體酮、雌激素、胎盤胰島素酶等原因，孕婦胰島素敏感性逐漸降低，胰島素為維持正常需求相應增加；而GDM患者由于體內胰島素分泌受限，葡萄糖分解功能減弱，無法維持正常需求，從而致使血糖升高，出現糖尿病[10]。妊娠期血糖控制包括飲食管理與藥物治療兩個方面。妊娠期患者本體及胎兒都需消耗大量能量，必須保證足夠熱量及營養攝入，飲食管理控制血糖要求患者需有較高的依從性和自律性，并合理攝入飲食結構和飲食總量，因此，會有部分GDM患者無法滿足上述要求，從而使血糖水平控制不理想。配合飲食干預后，應及時加用藥物干預進一步控制患者血糖。磺脲類藥物可導致胎兒畸形[11]，不適用于妊娠期患者；而經研究顯示，孕婦體內胰島素不通過胎盤傳遞給胎兒[12]，因此胰島素為首選治療藥物。

在本研究中，治療2周后，兩組患者FPG、2 h PG均較治療前顯著降低，且聯合組均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。GDM患者在孕期進行血糖干預，可更好控制血糖水平；治療2周后，兩組患者MODD、MAGE均較治療前顯著降低，且聯合組均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。這說明血糖動態監測聯合胰島素泵對患者血糖穩定有顯著效果，可使患者血糖波動控制在更小范圍，有利于患者分娩。探究其原因為胰島素泵每日連續地泵出適量胰島素，能夠使患者血糖維持在穩定狀態，除了預防患者大幅度血糖波動外，還可避免每日皮下注射的痛苦。

由于GDM患者體內糖排出量增多，胎兒通過臍帶獲取的糖量隨之增多，葡萄糖作用于胎兒體內胰島B細胞，導致細胞增生，從而使患兒生長速度加快，增加巨大兒出生率[13-14]；患者體內葡萄糖增多，可影響血流狀態，增加血液黏稠度，導致血管通透性增加，脂類物質沉積于血管內，對臍帶血流造成影響；臍帶血流增加阻力增加，則可能出現血運障礙，發生胎兒缺氧狀況[15-17]。低氧狀態下胎兒兒茶酚胺分泌增加，肝糖原分解增加，葡萄糖利用增多，則會出現低血糖狀態[18-19]；而GDM患者若在妊娠期內將血糖控制在良好水平，則自身癥狀、新生兒癥狀都可得到改善，因此在妊娠期對患者采取血糖干預措施十分重要。在本研究的妊娠結局比較中，聯合組剖宮產及妊娠期高血壓發生率均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。有研究認為，胰島素水平增加可導致患者出現妊娠并發癥，若控制不佳可導致并發癥發生率增加[20]。本研究中兩組產后出血、羊水過多、流產發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），可能與樣本數量較小有關。聯合組新生兒低血糖、新生兒窒息發生率均顯著低于對照組，Apgar評分顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組巨大兒發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。提示胰島素泵注射治療對新生兒結局影響較佳，顯著降低了新生兒不良結局發生率，探究其與患者持續泵入胰島素，降低血液黏稠度，減少新生兒體內細胞刺激有關。在治療期間，聯合組患者不良反應總發生率顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者不良反應均自行消解。

綜上所述，血糖動態監測聯合胰島素泵治療較血糖動態監測聯合胰島素注射治療對GDM患者血糖控制有良好作用，可顯著改善患者妊娠結局及新生兒結局，安全性較佳，值得在臨床推廣使用。