基于循證問題的護理模式對肛周膿腫術后患者康復及心理狀況的影響

王鳳 余嶸 林麗虹 郭婧嬌 張小麗

肛周膿腫屬于肛腸科多發病，主要由肛腺感染引起，臨床表現為劇烈疼痛、發熱等[1-2]。肛周膿腫治療方法以手術為主，術后患者因排便刺激疼痛及緊張情緒等的負面影響而使其生活質量受到嚴重威脅，影響患者預后[3]。因此，對肛周膿腫患者術后采取合適的護理措施顯得尤為重要。基于循證問題的護理模式是一種根據科學實證對患者進行護理的新型護理模式[4]。為此本研究選取本院2019年2-12月診治的120例肛周膿腫術后患者開展前瞻性對照研究，探討基于循證問題的護理模式對肛周膿腫術后患者康復及心理狀況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019年2-12月診治的120例肛周膿腫術后患者。納選標準：（1）符合肛周膿腫診斷標準[5]；（2）手術方式均為低位肛周膿腫一期根治術，術后創面面積≤15 cm2，深度≤3 cm。排除標準：（1）合并肛瘺、肛裂等其他肛腸病者；（2）有傳染病（如艾滋病）；（3）合并嚴重心、肝等緊要病史者；（4）為妊娠、哺乳的婦女；（5）有精神、智力問題。按照隨機數字表法將患者分為觀察組60例與對照組60例。所有患者均知情同意且簽署知情同意書，本研究經倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受常規肛周膿腫術后護理方法，如告知患者及其家屬術后注意事項、保持肛門干燥清潔、緩解疼痛等。

1.2.2 觀察組 在常規護理后加用基于循證問題的護理模式，具體如下。

1.2.2.1 明確循證問題 通過對本院2019年2-12月診治的120例肛周膿腫術后患者的病情進行評估，確定其主要的循證問題有“營養不足”和“疼痛”。

1.2.2.2 根據循證問題進行相應的護理干預 （1）實施個體化營養護理方案，①對患者施行一對一的責任制護理，在患者入院后請醫院的營養師對患者營養狀態進行全面評估并制定相應的營養食譜，同時向患者及其家屬宣教營養知識，使其知道營養在患者預后中所起到的重要作用，從而重視并配合醫務人員的治療與護理，確保患者攝入足夠有效的營養；②專人護士在患者住院期間詳細記錄患者每天進食情況并匯報給營養師，營養師對患者營養狀況進行動態分析，在兼顧患者飲食愛好與經濟負擔的前提下改善患者飲食方案，使患者每天營養達到動態平衡；③專人護士詳細記錄患者24 h出入量，定期復查相關營養指標，依據檢測結果及時調整飲食方案；④術后為患者靜滴3 d敏感抗生素，術后2～3 d內每天為患者輸入卡文混合制劑1 440 mL和平衡鹽溶液1 000 mL，在腸外營養支持期間密切觀察患者身體狀況，依據其實際情況對輸注速度進行調整，以符合機體的需求。（2）疼痛護理，①術前疼痛知識宣教：責任護士術前為患者進行疼痛知識宣教，使患者了解疼痛的原因及止痛措施等，并告知患者醫生會根據其疼痛程度為其使用合適有效的止痛藥物。②加強止痛藥物的宣教：為患者開展止痛藥物知識小講座，向患者介紹止痛藥的止痛原理及其副作用等相關知識，增加患者對止痛藥的認識，使患者科學使用止痛藥。③術后疼痛注意事項：向擔心術后疼痛影響預后的患者介紹疼痛和疾病的關系及術后疼痛注意事項，使患者能全面認識疼痛發生發展情況，減少其害怕和恐懼的心理，同時告知患者有任何不適及時告知醫務人員。術后第1天晚上責任護士為患者應用通便藥物，緩解患者術后排便困擾，減輕其痛苦。醫生為患者換藥前要查看其傷口，清除壞死組織和創面雜物。換藥期間注意觀察傷口是否是假性愈合，是則處理假性愈合面，使傷口可以正常愈合。換藥期間應動作輕柔，避免造成肛門疼痛。因坐浴不僅可以消毒、加強創面愈合，還可以使肛周神經敏感度下降，故術后患者可進行坐浴以減輕疼痛。④心理舒適護理：醫務人員應關心愛護患者，注重患者的權益，使其感到舒適。護士需要多與患者交流，認真傾聽患者的述說，及時與患者溝通其有利的病情信息，使其感到滿足、安全和尊重，從而達到身心舒適的狀態。⑤鼓勵親朋好友的陪伴：因患者需承受身心乃至經濟的壓力，此時鼓勵患者親朋好友在醫院允許探視期間前來探視陪伴患者，可以加強患者的身心滿足感。⑥提供舒適的住院環境：保持病室溫度在22～25 ℃，濕度在50%～60%；為患者準備全面的生活用品，減輕對環境的陌生感；床邊配備圍簾，做任何涉及隱私的操作時注意拉好圍簾，保護患者隱私；保持病房的安靜和清潔，為患者提供舒適的住院環境。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組術后創面愈合率，計算患者術后第5、7、14、21天創面愈合率。將醫用薄膜覆蓋在創面上，畫出創面的形狀后將其放在心電圖紙上，面積用紙上的小方塊進行測量，創面愈合率=（原始創面面積-此處換藥時創面面積）/原始創面面積×100%[6]。（2）比較兩組舒適度，運用舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire，GCQ）對護理干預前后的舒適度進行評價，該量表共4個維度，以Likert4級評分法進行評分，高舒適度≥90分，中舒適度為60≤總分＜90分，低舒適度＜60分[7]。總舒適度=（高舒適度例數+中舒適度例數）/總例數×100%。（3）比較兩組術后疼痛情況，采取視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）對護理干預前后患者疼痛程度進行評價，其疼痛程度分級標準如下：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[8]。（4）比較兩組睡眠質量，運用匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）對護理干預前后患者睡眠質量進行評價，該量表共7個項目，每個項目以0～3分計分，總分為0～21分，分數越高提示睡眠質量越差[9]。（5）比較兩組焦慮情況，運用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）對護理干預前后患者心理狀況進行評價，該量表共20個項目，每項按1～4分計分，無焦慮＜50分，輕度焦慮50～59分，中度焦慮60～69分，重度焦慮≥70分，評分越低提示患者心理狀況越好[10]。（6）比較兩組護理滿意度，采用本院自制的護理滿意度量表于患者出院前進行評價，分為非常滿意（80～100分）、滿意（60～79分）和不滿意（＜60分）三個級別。總滿意=非常滿意+滿意。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男33例，女27例；平均年齡（36.50±1.30）歲；平均病程（5.20±1.12）d。對照組男34例，女26例；平均年齡（36.35±1.94）歲；平均病程（5.45±1.23）d。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術后創面愈合率比較 兩組術后第7、14、21天創面愈合率均較術后第5天有所上升（P＜0.05）；兩組術后第14、21天創面愈合率均較術后第7天有所上升（P＜0.05）；兩組術后第21天創面愈合率均較術后第14天有所上升（P＜0.05）。術后第5天，兩組創面愈合率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后第7、14、21天創面愈合率均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組舒適度比較 觀察組的總舒適率為91.67%，顯著高于對照組的76.67%，差異有統計學意義（χ2=5.065，P=0.024），見表2。

表1 兩組術后創面愈合率比較[%，（±s）]

表1 兩組術后創面愈合率比較[%，（±s）]

*與術后第5天比較，P＜0.05；#術后第7天比較，P＜0.05；△與術后第14天比較，P＜0.05。

表2 兩組舒適度比較 例（%）

2.4 兩組干預前后VAS、PSQI、SAS評分比較 干預前，兩組VAS、PSQI、SAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組VAS、PSQI、SAS評分均較干預前有所下降，且觀察組VAS、PSQI、SAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 兩組護理滿意情況比較 觀察組的護理總滿意率為96.67%，顯著高于對照組的85.00%，差異有統計學意義（χ2=4.904，P=0.027），見表4。

3 討論

肛周膿腫是指肛周因感染而形成的膿腫，20～40歲男性多發，發病率高，占肛腸外科第2位。患者行手術治療后易出現嚴重疼痛，在換藥時患者會有抗拒及不合作的行為，這可能會使傷口愈合緩慢，從而影響術后康復[11]。有研究表明肛周膿腫術后患者會因疼痛而出現營養不良、睡眠障礙、焦慮等情況，嚴重影響其生活質量[12]。常規肛周膿腫術后護理方法的形式比較單一且難以針對性地開展護理，因此護理效果不理想[13]。基于循證問題的護理干預模式是一種新型護理模式，主要是通過明確患者循證問題而采取相應的有效的護理方案。

表3 兩組干預前后VAS、PSQI、SAS評分比較[分，（±s）]

表3 兩組干預前后VAS、PSQI、SAS評分比較[分，（±s）]

*與干預前比較，P＜0.05。

表4 兩組護理滿意情況比較 例（%）

本研究通過評估患者病情確定患者現存的主要循證問題是“營養不足”和“疼痛”，并針對這兩個問題采取針對性的護理措施。1968年Dudrck和Wilmore發現經靜脈輸入葡萄糖和水解蛋白液可以為患者提供營養支持，這為臨床營養開拓了一條全新的發展道路。由此，營養支持也成為20世紀臨床醫學的重大發現之一。幾十年來，臨床營養支持技術拯救了無數患者生命，也越來越被醫務人員所重視。在臨床營養支持中，腸外營養是其重要組成部分，而脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）是最具代表性的腸外營養液，其成分主要是氨基酸、脂肪乳和葡萄糖，能夠供給機體足夠的熱量及必需脂肪酸，加速氨基酸的吸收速度，節省蛋白質，有助于維持體內能量平衡，促進創傷愈合[14-15]。本研究結果顯示，觀察組術后第7、14、21天創面愈合率均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示在循證問題的護理模式下進行專項個體化營養支持護理能提高創面愈合率。

肛管周圍有許多痛覺神經末梢分布，而手術創傷也會放大神經的敏感性，使致痛物質（如組胺、血漿肌肽等）的釋放增加，加強患者疼痛感，故劇烈疼痛是患者術后面臨的主要問題之一[16]。隨著現代護理學科的發展，將基于循證問題的護理模式運用到臨床疼痛護理工作中，針對術后疼痛影響患者睡眠質量、心理狀態及舒適感的現象，護理人員開展相應的有目的地臨床護理實踐，運用所學的專業知識，科學有效的緩解患者術后疼痛，最大程度地滿足患者身心的舒適需求。在本研究中，觀察組總舒適度和護理總滿意率均高于對照組，且VAS評分、PSQI評分、SAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示在循證問題的護理模式下患者能更清晰掌握疼痛及止痛藥物的相關知識，消除以前的認知誤區，緩解焦慮情緒，改善睡眠質量，增加舒適度。分析原因可能是在肛周膿腫術后的護理中運用基于循證問題的護理模式開展專項個體化疼痛護理可以使護理人員更好明確患者存在的疼痛問題并開展相應的全面護理措施，幫助患者適應術后疼痛，更清晰的了解疼痛及止痛藥物的知識，保持積極的心態，配合醫護人員，從而減輕疼痛，促進創面愈合，早日恢復健康。

綜上所述，基于循證問題的護理模式應用于肛周膿腫患者術后護理中能提高創面愈合率，增加患者的舒適感和滿意感，降低患者疼痛程度和焦慮情緒，改善患者睡眠質量，值得在臨床護理中推行。但本研究中樣本量較少，具有一定的限制性，還有待繼續研究。