吲哚菁綠聯合美藍在乳腺癌保乳術前哨淋巴結活檢中的應用*

黃仁峰 吳萬明 歐林洋 雷睿文

前哨淋巴結活檢術（sentinel lymph node biopsy，SLNB）是目前醫學上最優的乳腺癌患者早期評估的檢測手段。SLNB可有效評估乳腺癌患者區域內淋巴結轉移情況，讓未發生淋巴結轉移的患者免遭因腋窩淋巴結清除術產生的痛苦[1-2]。SLNB需要使用示蹤劑，常規的示蹤法是核素與染色雙示蹤法，具有準確度高的優勢[3]。但該示蹤法因為具有長學習曲線、導致SLNB操作復雜等局限性，同時具有一定的放射性污染[4]，臨床探討簡單準確、安全有效的示蹤法勢在必行。近年來，吲哚菁綠、美藍等示蹤劑逐漸被用于臨床驗證，國內早期研究的北京大學人民醫院乳腺中心認為吲哚菁綠聯合美藍的雙示蹤法具有更好的檢測優勢[5]。為了進一步驗證與推廣該示蹤法對SLNB的臨床價值，本研究用吲哚菁綠聯合美藍對乳腺癌患者進行SLNB，評估該雙示蹤法的有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月-2019年10月本院收治的100例行SLNB的早期乳腺癌患者作為研究對象。納入標準：（1）原發性乳腺癌；（2）原發灶＜5 cm[6]；（3）無遠處轉移。排除標準：（1）IgG或MB過敏；（2）有腋窩手術史；（3）觸診有腋窩淋巴結腫大；（4）新輔助化療、放療等。根據示蹤劑不同分為觀察組和對照組，每組各50例。觀察組采用吲哚菁綠聯合美藍示蹤劑，對照組單獨采用美藍示蹤劑。患者均知情且同意入組，本研究經本院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 方法 （1）對照組患者術前15 min在患側乳暈處注射1 mL美藍注射液（生產廠家：濟川制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H32024827，規格：2 mL∶200 mg），對乳腺進行局部按摩后，在平行于腋皺襞下兩指出選擇SLNB切口，切口長度5 cm，觀察并切除所有藍染淋巴結，結束手術。（2）觀察組患者按對照組方法于術前12 min注射1 mL美藍，乳腺局部按摩3 min后在乳暈處再注射1.25%吲哚菁綠1 mL（生產廠家：丹東醫創藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20073073，規格：10 mg），并行乳腺局部按摩，同時從乳暈注射處至腋窩下擠壓乳腺。3 min后關閉手術燈光，并打開熒光脈管成像儀（明德醫藥公司），觀察成像儀屏幕顯示的乳暈注射區與患側腋窩區淋巴管的熒光顯影，在顯影消失位置往患側腋窩方向后移2 cm處選擇切口，并在顯影光亮區域切出熒光淋巴結，并切除藍染淋巴結，檢測無殘留熒光點或藍染淋巴結后，結束手術。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組前哨淋巴結檢出例數（枚數）、兩組前哨淋巴結轉移情況與前哨淋巴結陽性檢出情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組年齡31～67歲，平均（50.6±4.9）歲；平均體質量指數（22.3±1.7）kg/m2；腫瘤直徑1.7～4.6 cm，平均（2.3±0.5）cm；包括27例左側乳腺癌，23例右側乳腺癌；病理診斷浸潤性導管癌38例，原位癌8例，浸潤性小葉癌2例，其他2例。對照組年齡29～63歲，平均（51.8±5.2）歲；平均體質量指數（21.7±1.5）kg/m2；腫瘤直徑2.0～4.7 cm，平 均（2.2±0.6）cm；包括25例左側乳腺癌，25例右側乳腺癌；病理診斷浸潤性導管癌40例，原位癌7例，浸潤性小葉癌2例，其他1例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組前哨淋巴結檢出情況比較 觀察組出現屏幕淋巴管顯影，見圖1～3。切口皮膚后有熒光點聚集，1例患者無顯影、且切開皮膚后未發現熒光點淋巴結，淋巴結檢出49例，檢出率98.0%；對照組淋巴結檢出43例，檢出率86.0%，兩組檢出率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組前哨淋巴結檢出187枚，每例患者平均（4.04±0.54）枚；對照組共檢出117枚，每例患者平均（2.34±0.37）枚，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

圖1 術前乳暈區注射吲哚菁綠和美藍

圖3 術后結合熒光顯影確認前哨淋巴結

表1 兩組前哨淋巴結檢出情況比較

2.3 兩組前哨淋巴結轉移及陽性情況比較 觀察組前哨淋巴結轉移率26.5%，前哨淋巴結陽性檢出率14.4%；對照組前哨淋巴結轉移率9.3%，前哨淋巴結陽性檢出率5.1%，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組前哨淋巴結轉移及陽性情況比較 %

3 討論

文獻[7-8]顯示，乳腺癌淋巴結陰性患者采用SLNB比腋窩清除術具備更多優勢，既保證了患者遠期預后又避免了患者腋窩清除術的術后并發癥痛苦，是近年來乳腺癌早期評估的有效術式。不過隨著SLNB的應用推廣，該術也顯示出較多弊端與劣勢，常見的如術中示蹤劑的使用問題以及對患者術后的不良影響。SLNB常規示蹤法為染料與核素法。美藍是國內應用最廣泛的染料示蹤劑，患者過敏率低[9]。但是由于美藍注射后在淋巴結中存留時間太短，學習曲線長，導致手術操作復雜，且單純使用美藍作為示蹤劑存在假陰性率高的弊端[10]。現有醫學認為，核素法聯合染料法可顯著減少假陰性，保證檢查準確率，是目前SLNB的“金標準”[11]。但是核素法為了解決注射后淋巴結存留時間段的問題，需對大分子示蹤劑進行核素標記，且需在術中使用放射性醫學設備與技術，增加手術難度，手術時間更長，且會對患者產生放射性危害[12]。由此可見，SLNB示蹤劑的應用存在不同程度的優劣，臨床需要更加簡單直觀且有效的SLNB示蹤技術。

近年來國內外研究較多的是熒光脈管成像技術，即采用熒光劑顯影的方式，更直觀的觀察淋巴管顯影情況，檢出前哨淋巴結。吲哚菁綠作為自發光熒光劑，因其使用安全、無放射性的特點逐步得到應用[13-14]。國外Kitai等[15]首次報道對18例乳腺癌患者采用吲哚菁綠示蹤劑進行SLNB，檢出率高達94%。后續相關研究進一步表示，采用吲哚菁綠示蹤劑可以獲得比單純使用染料示蹤劑更好的檢出效果，且吲哚菁綠聯合染料的雙示蹤法檢出率與準確度接近核素聯合染料雙示蹤法，靈敏度97.5%以上，特異度達100%[16-18]。這些研究均顯示出吲哚菁綠具有較好的應用前景。本文為了進一步驗證與推廣吲哚菁綠聯合美藍雙示蹤法在SLNB中的應用，對觀察組采用吲哚菁綠聯合美藍雙示蹤法，觀察組采用吲哚菁綠聯合美藍示蹤法，結果顯示在熒光脈管成像儀屏幕上可直接、有效的觀察淋巴管走行情況，且切開皮膚后能找到熒光點聚集，檢出率達98%（49/50），顯著高于單純使用美藍的對照組86%（43/50），差異有統計學意義（P＜0.05）。而且每例患者的淋巴結檢出數量較高，觀察組共檢出187枚，最高檢出1例7枚，平均每例患者（4.04±0.54）枚，數量顯著多于對照組（P＜0.05），可見吲哚菁綠聯合美藍的檢出效果更好。本研究進一步對檢出的淋巴結進行轉移率與陽性率的檢測，發現觀察組前哨淋巴結轉移率26.5%，陽性檢出率14.4%，均顯著高于對照組（P＜0.05）。因此，筆者分析認為單純使用美藍作為示蹤劑的對照組，可能因為淋巴結切除少（每例1～2枚情況較多），導致個別陽性淋巴結未被切除并檢出，因此存在一定的假陰性情況。而使用吲哚菁綠聯合美藍雙示蹤法的觀察組由于淋巴結檢出數量多，減少了陽性淋巴結的漏檢情況，因此具有更好的檢出效果。

另外，對觀察組未成功顯影的患者進行分析，發現該患者年齡62歲，體質量指數為20.7 kg/m2，腋窩脂肪含量在正常范圍內。筆者認為可能是由于年齡較大，患者乳腺組織部分退化導致的淋巴回流不到位引起。在切口后仍未發現熒光點聚集，可能存在示蹤劑注射量不足、引流時間不足等因素[19-20]。不過本研究樣本量不多，無法通過大數據分析檢出不成功的原因，需后續研究增加樣本量后進一步分析。

綜上所述，吲哚菁綠聯合美藍示蹤劑對前哨淋巴結活檢的可視性好，操作簡單，且前哨淋巴結數量及陽性SLN檢出率高，可進一步推廣應用。