超聲介導下迷走神經針刺技術聯合加味益氣健脾湯治療氣虛血瘀型糖尿病周圍神經病變臨床研究*

田 源，王琳靜，高 瀟△，趙文霞，運 鋒

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001； 2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

糖尿病周圍神經病變(DPN)是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，臨床以糖尿病患者出現周圍神經功能障礙相關的癥狀為主要表現，西醫治療本病時主要在控制血糖的同時應用促進神經修復的藥物，治療效果緩慢局限[1]，特別是對DPN患者常見肢體麻木、疼痛、灼熱、無力及肌肉萎縮等癥狀的改善不明顯。氣虛血瘀型DPN臨證歸于“痹癥”“痿證”的范疇，以肢體無力麻木、下肢末端刺痛為主要癥狀[2-3]。對此筆者根據DPN的病理生理特點應用超聲介導下迷走神經針刺技術改善由糖尿病導致的周圍神經功能異常，應用加味益氣健脾湯改善氣虛血瘀型DPN患者的臨床癥狀，二者相合達到中西匯通、標本兼治的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本臨床試驗收集的64名患者來源于2015年9月—2017年4月期間，就診于本院內分泌門診及病房的患者，其中男性35例，女性29例,年齡42～75歲。將其隨機分為觀察組和對照組，每組各32例。兩組患者的性別、年齡、DPN病程等一般資料經統計學處理，差異無統計學意義(P>0.05)，兩者具有可比性。見表1。

表1 觀察組與對照組患者一般情況

1.2 診斷標準

1.2.1 糖尿病診斷標準 入組患者應符合中華醫學會糖尿病學分會發布的2010版《中國2型糖尿病防治指南》關于2型糖尿病診斷標準[3]。既滿足下列3項之一者：①隨機血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③葡萄糖負荷后2 h靜脈血糖≥11.1 mmol/L。

1.2.2 糖尿病周圍神經病變診斷標準 ①符合糖尿病的診斷標準；②四肢有明顯的持續性疼痛或感覺減退；③排除其他疾病導致的周圍神經損害或病變；④四肢腱反射減弱或消失；⑤神經肌電生理檢查提示神經傳導速度下降。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②入組患者年齡35～75歲;③血糖及其他生化指標控制在正常范圍。

1.4 排除標準

①患者在孕期或哺乳期；②重要臟器存在嚴重的病變、外周血管病變患者；③糖尿病合并有酮癥酸中毒或感染；④近3個月規律補充維生素D；⑤其他疾病導致的周圍神經受損或病變。

1.5 剔除標準

①患者依從性差血糖控制不穩定者；②治療過程中出現嚴重并發癥；③治療過程中出現不良反應者；④治療過程中出現糖尿病酮癥酸中毒者；⑤無法配合相應治療者。

2 治療方法

2.1 基礎治療

治療組和對照組均常規治療2周，在醫師的指導下，通過多種途徑將血糖控制在正常范圍之內。若合并高血脂、高血壓，則視其情況給予降血脂、降壓的藥物將其各項指標控制在正常范圍內。

2.2 觀察組

2.2.1 中藥治療 加味益氣健脾湯,組成:黃芪、山藥各30 g，太子參、白術、茯苓、陳皮各10 g，半夏、三棱、莪術、焦三仙、炙甘草各15 g，日1劑，水煎服150 mL，早晚分服，共4周。由黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院煎藥室制備。

2.2.2 超聲介導下迷走神經針刺

2.2.2.1 迷走神經針刺 患者平臥位頭轉向針刺對側，選取0.30 mm×50 mm毫針(貴州安迪)，將超聲(廣州索諾星)高頻探頭置于天牖穴與翳明穴連線，通過超聲圖像定位乳突、頸內動脈、頸內靜脈及迷走神經后，在超聲平面內避開頸內動脈及頸內靜脈，針灸針以15°角從天牖穴朝向迷走神經進針5 mm，超聲探頭捕捉到針灸針后以45°角繼續到迷走神經表面轉為平刺至翳明穴[4-5]。

2.2.2.2 迷走神經耳支針刺 患者平臥位頭轉向針刺對側，選取0.30 mm×50 mm針灸針(貴州安迪)，耳廓背側根下部進針，針尖方向平行外耳道，進針深度為15～20 mm[6]。二者接電針選疏密波，每日1次，每次治療40 min(入組后單日治療左側、雙日治療右側)，共4周。

2.3 對照組

2.3.1 藥物治療 彌可保(日本衛材)片，0.5 mg日3次口服，共4周。

2.3.2 針刺治療 患者平臥位，采用0.30 mm×50 mm毫針(貴州安迪)，選內關、氣海、合谷、血海、足三里、三陰交、胰俞和肺俞，常規針刺，行平補平瀉法，每日1次，每次治療40 min(入組后單日治療左側、雙日治療右側)，共4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 神經傳導速度評定 治療前后在25 ℃室溫下于治療前后應用肌電圖檢測儀器檢測腓總神經及正中神經的運動神經傳導速度(MCV)和感覺神經傳導速度(SCV)。

3.1.2 血清25(OH)D3檢測 治療前后患者取靜脈血，委托迪安診斷公司檢測血清25(OH)D3。

3.1.3 臨床癥狀評定 治療前后應用多倫多臨床評分系統(Toronto Clinical Scoring System，TCSS)評定DPN患者的臨床癥狀[7-9]。TCSS評分主要包括3部分，分別是癥狀評分、反射評分和感覺檢測評分。TCSS總分為19分，得分在6分以上時提示糖尿病周圍神經病變。

3.1.3.1 癥狀評分 主要包括足部感覺、共濟失調及上肢癥狀3個部分，每部分陽性計1分、正常不計分。

3.1.3.2 反射評分 包括左右膝及踝反射，反射消失計2分、反射減弱計1分、反射正常不計分。

3.1.3.3 感覺檢測評分 包括痛覺、溫度覺、輕觸覺、振動覺和位置覺，陽性計1分、正常不計分。

3.2 療效判定標準

顯效：MCV及SCV增幅>5 m/s，TCSS評分下降超過5分;有效：MCV及SCV增幅<5 m/s，TCSS評分下降幅度在3分以內;無效：MCV及SCV與TCSS評分均無明顯變化。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%[7-10]。

3.3 統計方法

根據療效評定標準收集數據進行評估，統計學部分，采用SPSS17.0版統計軟件進行處理。等級資料采用秩和檢驗，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗比較組內及組間治療前后差異，所有統計采用雙側檢驗，P<0.05認為差異具有統計學意義。

3.4 結果

觀察組與對照組患者治療后正中神經及腓總神經的MCV及SCV均較治療前明顯提高(P<0.05)，但治療后觀察組與對照組之間的正中神經及腓總神經MCV及SCV的比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2～3。觀察組與對照組患者治療后血清25(OH)D3水平較治療前明顯提高，而且觀察組治療后血清25(OH)D3水平明顯高于對照組，見表4。觀察組與對照組患者治療后TCSS評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組治療后TCSS評分與對照組差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。觀察組總有效率明顯優于對照組(P<0.05)，見表6。

表2 觀察組與對照組患者治療前后正中神經及腓總神經MCV比較

表3 觀察組與對照組患者治療前后正中神經及腓總神經SCV比較

表4 觀察組與對照組患者治療前后血清25(OH)D3比較

表5 觀察組與對照組患者治療前后TCSS評分比較

表6 觀察組與對照組療效比較 [例(%)]

4 討論

根據氣虛血瘀型DPN臨床和發病的特點，可以將其歸屬于“痹證”“痿證”的范疇，四診以肢體無力麻木、下肢末端刺痛、小腿及足最為著、入夜痛甚、神疲倦怠、少氣懶言、自代汗便溏、舌質淡暗、或有瘀點、苔薄白、脈細澀為主要證候。其核心證候以肢體無力麻木、下肢末端刺痛為主。核心病機為氣血虧虛、血瘀痹阻，明代汪機提出：“有氣虛不能導血榮養筋脈而作麻木者；有血虛無以榮養肌肉致經隧澀而作麻木者。”明確闡述了氣血虧虛、榮養失司是導致肢體麻木的重要原因；《臨證指南醫案·諸痛》云：“積傷入絡，氣血皆瘀，則流行失司，所謂痛則不通也。久病當以緩攻，不致重損”，印證了血瘀閉阻是導致疼痛的重要原因[1]。筆者繼承黑龍江省名中醫周亞濱教授應用中藥湯劑辨證治療氣虛血瘀型DPN的臨證精髓，認為脾胃為后天之本、氣血生化之源，四肢百骸賴以溫煦滋養；氣不足無以運血、血不足無以載氣，氣血運行不暢瘀血自生，阻礙筋脈致其失養。故治療本病從益氣健脾、活血化瘀入手，擬加味益氣健脾湯，方中黃芪性甘微溫，入脾經，補氣健脾，補而不滯，為補脾益氣之要藥；山藥補脾胃、生津，太子參補氣生津，共助黃芪補益脾氣兼顧養陰補血。白術、茯苓健脾利水，使其補而不滯。配伍半夏、陳皮燥濕化痰，消痞散結；三棱、莪術活血化瘀；焦三仙健運脾胃;炙甘草調和諸藥[7-13]。諸藥相合使氣血足、瘀滯除，經脈通暢，筋脈四肢百骸得以濡養，麻木疼痛自除。糖尿病患者血糖長期得不到控制，導致毒性代謝產物堆積影響迷走神經的功能，引起交感神經和迷走神經的功能失調，自主神經功能障礙會引起肢體微循環障礙，進而導致周圍神經呈失營養狀態，引起相關神經MCV及SCV出現減慢，最終在臨床癥狀上表現為肢體麻木、疼痛、灼熱或其他異常感覺，這些臨床表現正是氣虛血瘀型DPN臨床的常見癥狀。大量臨床研究提示氣虛血瘀型DPN與迷走神經功能下降正相關，迷走神經可與交感神經拮抗性地調整肢體的血流量分布，正常的迷走神經功能有益于氣虛血瘀型DPN患者肢體的血流量分布，從而維持周圍神經正常的MCV及SCV，故正性調整迷走神經功能有助于治療由微循環障礙導致的氣虛血瘀型DPN[14-16]。本研究獲得的數據提示超聲介導下迷走神經針刺技術聯合加味益氣健脾湯口服可能是通過影響迷走神經功能、改善肢體的血流量分布來維持周圍神經正常的MCV及SCV，最終改善氣虛血瘀型DPN患者的臨床癥狀，導致TCSS評分明顯下降、總有效率明顯。同時所獲得的數據顯示觀察組氣虛血瘀型DPN患者的TCSS評分較對照組下降明顯，提示觀察組患者治療后疼痛與肢體麻木癥狀較對照組減輕更為明顯，這可能與觀察組患者被針刺善于治療痛癥的手少陽三焦經天牖穴及經外奇穴翳明穴相關，二穴相合具有活血化瘀、通經止痛之效。基于腧穴解剖理論，天牖穴及翳明穴深部為迷走神經干，筆者應用超聲介導將毫針直接針刺至迷走神經干附近，配合針刺耳廓背側根下部的迷走神經耳支，二者接電針治療4周后觀察所獲得的實驗數據發現氣虛血瘀型DPN患者遠端的肢體麻木、疼痛等異常感覺明顯消失，這可能與針刺導致的迷走神經功能改善有關。大量臨床研究證實[17-21]血清25(OH)D3水平的提高可增強DPN患者周圍神經的抗氧化應激反應的能力，而氧化應激反應的產物過氧化物可以導致周圍神經元功能出現紊亂,為導致DPN的重要因素，通過本研究獲得的數據筆者推測，本治療方案對DPN患者癥狀的改善可能與其對血清25(OH)D3水平的正性調節相關。綜上所述，筆者應用具有益氣健脾、活血化瘀之效的加味益氣健脾湯，配合具有正性調節迷走神經功能、改善肢體血供的超聲介導下迷走神經針刺技術，明顯改善氣虛血瘀型DPN患者的臨床癥狀，獲得較好的臨床療效。