試析醫(yī)療服務(wù)合同糾紛的解決及預(yù)防

廣東謹(jǐn)信律師事務(wù)所，廣東 揭陽 522000

醫(yī)療服務(wù)合同是合同標(biāo)的以提供醫(yī)療服務(wù)為主的民事合同。醫(yī)患之間在治療過程中可能會由于各種原因?qū)е虏∏閻夯颊哂捎卺t(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)護(hù)人員失誤造成損傷，存在侵權(quán)責(zé)任與違約責(zé)任等情況，則當(dāng)事人可選擇是否起訴。并且，由于醫(yī)療服務(wù)合同存在特殊性，需做好合同糾紛解決與預(yù)防工作，以免對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展造成阻礙。

一、醫(yī)療服務(wù)合同糾紛

（一）糾紛違約形態(tài)

在醫(yī)療服務(wù)合同糾紛中，主要有兩種引起糾紛的違約形態(tài)：一是不履行，當(dāng)事人未有履行義務(wù)行為。如醫(yī)院在為患者診療疾病時，并未安排醫(yī)生。而當(dāng)事人不履行合同，可分為主客觀原因，一方面是當(dāng)事人拒絕履行義務(wù)，擁有履行合同義務(wù)的能力卻故意不履行，另一方面則是無法履行責(zé)任義務(wù)，當(dāng)事人客觀上缺乏履行能力進(jìn)而導(dǎo)致未履行合同［1］。二是履行合同義務(wù)與合同約定不符，此種情況也稱之為不完全履行、不適當(dāng)履行，是指合同當(dāng)事人盡管有履行義務(wù)行為，但是與法律規(guī)定或合同約定不符。

（二）解決方式

現(xiàn)階段，產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)合同糾紛后，解決方式眾多，如律師或衛(wèi)生行政部調(diào)解、仲裁、雙方自行和解、訴訟等，均可解決醫(yī)療服務(wù)糾紛。

雙方自行和解屬于糾紛解決最佳方式，主要在于簡單易行，且雙方均在心里諒解對方，不會造成矛盾激化，無論患方與醫(yī)方應(yīng)當(dāng)首選此方式。第三者調(diào)節(jié)的方式，無論是衛(wèi)生行政部還是律師成為第三者，均會由于衛(wèi)生行政部與醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系，律師與當(dāng)事人關(guān)系，導(dǎo)致雙方存在不信任情況，此種方法很少能夠達(dá)到解決糾紛目的；仲裁則要有仲裁協(xié)議，醫(yī)患雙方很少簽訂相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)號書面合同協(xié)議，基本上無法實現(xiàn)仲裁協(xié)議；訴訟則以我國相關(guān)法律規(guī)定為依據(jù)，當(dāng)事人若是由于一方違約，受到人身損害，則可以根據(jù)合同法要求讓對方承擔(dān)違約責(zé)任，或是依據(jù)其他法律要求讓對方賠償損害［2］。

二、案件分析

原告（反訴被告）：陳某

被告（反訴原告）：揭陽市某人民醫(yī)院（簡稱醫(yī)院）

陳某由于外傷導(dǎo)致左上肢流血4小時，伴有疼痛現(xiàn)象，在醫(yī)院住院治療。經(jīng)過入院診斷后，醫(yī)院診斷陳某：1．腦震蕩；2．左上肢外傷；左拇指皮膚挫裂傷。并對其實施進(jìn)一步相關(guān)檢查，予以改善循環(huán)、預(yù)防感染及營養(yǎng)神經(jīng)等治療方法，后左肩關(guān)節(jié)腫脹，患者活動受限，4-5趾活動受限，左上肢肢端麻木，左肘關(guān)節(jié)實行三維CT。檢測后補(bǔ)充診斷，表明患者左側(cè)尺骨冠突撕脫骨折，制定保守治療方法，以消腫與改善循環(huán)為主，兩周后由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，繼發(fā)左尺神經(jīng)損傷、左肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎。醫(yī)院建議陳某轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院診治，陳某拒絕后，在住院期間自行至外院實施門診治療、中藥外敷，醫(yī)院此期間多次催促患者回院，未果后辦理自動出院手續(xù)。

出院診斷：1．腦震蕩，2．左手拇指皮膚挫裂傷，3．左尺神經(jīng)損傷，4．左側(cè)尺骨冠突撕脫骨折，5．左肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎，6．頸椎病，7．左肩部軟組織挫傷。

陳某出院之后訴訟法院，要求醫(yī)院賠償其費(fèi)用，醫(yī)院反訴陳某還醫(yī)藥費(fèi)。

法院委托廣東東方法醫(yī)臨床司法鑒定所實施司法鑒定，提出以下結(jié)論：1．醫(yī)院存在醫(yī)療行為過錯，過錯行為和損害后果具有主要因果關(guān)系，建議90%參與度。2．患者為Ⅹ級傷殘，不需要護(hù)理依賴。3．評估后續(xù)治療費(fèi)是20000元。4．護(hù)理期312天，營養(yǎng)期60天。建議護(hù)理期內(nèi)每天配置1名護(hù)理人員，營養(yǎng)期間增加共1200元營養(yǎng)費(fèi)。

醫(yī)院認(rèn)為《鑒定意見》存在顯著錯誤，鑒定人缺乏鑒定資質(zhì)，鑒定結(jié)果缺少依據(jù)，不具有中立性、客觀性、科學(xué)性與專業(yè)性，申請鑒定人進(jìn)行出庭作證，且重新申請鑒定。法院通知鑒定人出庭作證，其無法合理解釋提出的鑒定意見，法院不采取此意見，陳某申請撤回起訴，醫(yī)院已將反訴撤回。法院裁定雙方允許撤訴，醫(yī)院訴訟成功。

三、訴訟解決醫(yī)療服務(wù)合同糾紛

（一）違約責(zé)任構(gòu)成要件

在醫(yī)療行為中，導(dǎo)致患者出現(xiàn)人身財產(chǎn)損害后，鑒于患者與醫(yī)院極少在事前簽訂合同，即便患者可證明醫(yī)方存在違法行為，但如若雙方并未存在有關(guān)違約金約定，則需請求醫(yī)方承擔(dān)賠償損失的違約責(zé)任才可得到救濟(jì)。所以，醫(yī)療行為違約若是想要讓其承擔(dān)民事法律責(zé)任，則應(yīng)當(dāng)具有損害事實、違約行為，損害事實與違約行為之間擁有因果關(guān)系這三點條件［3］。而本次案件中，醫(yī)院并無違約行為，均根據(jù)診斷結(jié)果對患者進(jìn)行治療，患者鑒定為Ⅹ級傷殘，但主要在于患者并未依據(jù)醫(yī)院治療建議實施，而是在住院期間私自在門診治療，無法構(gòu)成醫(yī)院違約責(zé)任要素。

（二）違約責(zé)任法律適用

在審判過程中，醫(yī)療服務(wù)合同糾紛一般是醫(yī)方未履行應(yīng)盡義務(wù)，或是患者認(rèn)為醫(yī)方未履行義務(wù)，要求醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任。很少出現(xiàn)醫(yī)方要求患方承擔(dān)責(zé)任情況，如患方欠費(fèi)需繳納、未依據(jù)規(guī)定繳納醫(yī)療費(fèi)等，此時最多是增加利息損失，法律適用十分簡單。患方要求醫(yī)方承擔(dān)違約責(zé)任，則法律適用較為復(fù)雜，患者需要證明與醫(yī)方擁有醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，其人身由于醫(yī)方醫(yī)療行為受到損害，應(yīng)當(dāng)依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定及醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，明確醫(yī)方義務(wù)。并且，依據(jù)《合同法》與《民法通則》中規(guī)定，醫(yī)方若是能夠證明其履行合同不符合約定或無法履行合同約定，是由于不可抗力所致，或是由于患者過錯造成，則可免除全部或部分責(zé)任。本次案件中，患方損害后果與醫(yī)院診治行為是否存在因果關(guān)系，法官由于無專業(yè)醫(yī)療知識與背景，無法自行判斷，則需要委托司法鑒定，而此鑒定的合法性、專業(yè)性、合理性及科學(xué)性是否違背客觀事實，能夠成為案件審理證據(jù)，是本案判決的重點［4］。醫(yī)院通過專業(yè)知識質(zhì)詢鑒定人，精心準(zhǔn)備發(fā)問提綱，對于鑒定人是否有專家意見、鑒定人鑒定資質(zhì)、骨化性肌炎形成機(jī)制、修復(fù)器等治療原則問題逐一發(fā)問，鑒定人由于專業(yè)知識較差，且本人非臨床專家，無法準(zhǔn)確回答醫(yī)院質(zhì)詢，擊潰了原本的非專業(yè)鑒定意見，表明醫(yī)院并無違約責(zé)任，贏得訴訟。

四、預(yù)防醫(yī)療服務(wù)合同糾紛措施

醫(yī)療高風(fēng)險責(zé)任的化解無疑是需要由醫(yī)方與患者共同解決。目前，醫(yī)患矛盾平衡關(guān)鍵在于對醫(yī)患糾紛的妥善處理，需社會共同努力。以下將對預(yù)防醫(yī)療服務(wù)合同糾紛措施加以分析。

（一）醫(yī)方

想要化解醫(yī)療高風(fēng)險，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)提高業(yè)務(wù)水平與道德修養(yǎng)，世界醫(yī)學(xué)大會赫爾辛基宣言中，在前言即提出醫(yī)生的職責(zé)在于保護(hù)和促進(jìn)人類健康。醫(yī)生道德與知識可為履行此職責(zé)提供保障。并且，醫(yī)務(wù)人員擁有高超業(yè)務(wù)水平，則可有效預(yù)防醫(yī)患糾紛，化解或降低醫(yī)療高風(fēng)險，主要是由于醫(yī)務(wù)工作與人民生命健康息息相關(guān)，醫(yī)療過程均是在醫(yī)療技術(shù)基礎(chǔ)之上發(fā)生，若是缺少高超醫(yī)療技術(shù)，則更無法談起救死扶傷。

（二）社會

在現(xiàn)代社會下，輿論具有至關(guān)重要作用，如何利用輿論工具，對于減少和解決醫(yī)療服務(wù)合同糾紛影響重大，應(yīng)當(dāng)通過媒體宣揚(yáng)正義，提高全社會道德水平，將糾紛減少。國家對此可進(jìn)行一定程度的引導(dǎo)，為醫(yī)療風(fēng)險設(shè)置保障機(jī)制，不僅可維護(hù)人民尊重合法民事權(quán)益，還能在此基礎(chǔ)上推動我國醫(yī)療事業(yè)與醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，為其創(chuàng)造良好環(huán)境。

五、總結(jié)

總之，在醫(yī)療服務(wù)合同糾紛中，應(yīng)當(dāng)從違約責(zé)任構(gòu)成要件、違約責(zé)任法律適用這兩方面出發(fā)，以解決醫(yī)患雙方的糾紛。并且，此過程中，由于醫(yī)療糾紛具有特殊性，要求委托鑒定機(jī)構(gòu)擁有較高醫(yī)療知識水平，方可明確責(zé)任歸屬，以保證維護(hù)醫(yī)院與患者雙方合法權(quán)益。