加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理護(hù)理中的應(yīng)用效果觀察

吳曉鵑

（蘇州市第九人民醫(yī)院 胃腸外科，江蘇 蘇州 215000）

0 引言

據(jù)報(bào)道，創(chuàng)傳統(tǒng)的開(kāi)放性切除術(shù)與23%～30%的并發(fā)癥發(fā)病率以及平均住院時(shí)間天數(shù)(7～12 天)有關(guān)[1,2]，腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)是在1991 年提出的一種具有較低創(chuàng)傷性的替代方法[3]。在發(fā)表的一系列乙狀結(jié)腸切除術(shù)中，作者實(shí)現(xiàn)了他們的70%的病例住院5 天的目標(biāo)。之后的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)和非隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析以及Cochrane 回顧性研究表明，與開(kāi)放性切除術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)與更快的恢復(fù)、更低的并發(fā)癥率和更短的住院時(shí)間有關(guān)[4]。Kehlet等人[5]于1999 年將加速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)的概念引入結(jié)直腸外科實(shí)踐中，以提高術(shù)后恢復(fù)率和縮短住院時(shí)間。在16 例開(kāi)放性乙狀結(jié)腸切除術(shù)中，作者實(shí)現(xiàn)了60%的病例住院2 天的目標(biāo)。ERAS 理念的主要方面包括術(shù)前患者教育、無(wú)常規(guī)腸道準(zhǔn)備、圍手術(shù)期禁食少、碳水化合物和蛋白質(zhì)負(fù)荷量低、麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好、維持高氧濃度和正常的血糖，避免圍手術(shù)期積液過(guò)多和術(shù)后早期活動(dòng)[6]。ERAS 理念在外科病房的實(shí)施需要外科、麻醉、護(hù)理等工作人員的團(tuán)隊(duì)合作，幾乎涉及患者入院前、入院期間和入院后護(hù)理的所有方面。本研究的目的是比較腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者在圍手術(shù)期間采用常規(guī)護(hù)理與采用ERAS 理念結(jié)合營(yíng)養(yǎng)管理的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2019 年12 月期間在我院胃腸外科接受腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的160 例患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各80 例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用ERAS 理念結(jié)合營(yíng)養(yǎng)管理的護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①急診手術(shù)；②同期切除其他器官；③既往腹盆腔手術(shù)史；④患有可能影響康復(fù)的疾病，例如癱瘓、脊柱畸形、自身免疫性疾病、心肌梗塞。所有參與本研究患者的基線(xiàn)資料見(jiàn)表1，兩組患者的一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P＞0.05。

表1 兩組患者的基線(xiàn)資料

1.2 方法

兩組患者的不同護(hù)理方法，見(jiàn)表2。ERAS 理念護(hù)理的觀察組患者術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行常規(guī)的腸道準(zhǔn)備，而接受常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組患者則進(jìn)行了術(shù)前常規(guī)灌腸準(zhǔn)備。與對(duì)照組相比，觀察組患者的圍手術(shù)期總輸液量、膠體和晶體的輸液量以及術(shù)后每日輸液量均較低，見(jiàn)表3。與對(duì)照組患者相比，觀察組患者更早的下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間更長(zhǎng)。對(duì)照組患者術(shù)前禁食，直到術(shù)后首次肛門(mén)排氣或腸造口開(kāi)放后才開(kāi)始流質(zhì)飲食。相比之下，觀察組患者在術(shù)晨06:00 之前繼續(xù)飲用“素乾”溶液，還在手術(shù)麻醉清醒后開(kāi)始飲用溫開(kāi)水，術(shù)后第1 天將其量增加到500mL，術(shù)后第2 天1000mL 米湯，術(shù)后第3 天1500～2000mL 開(kāi)始半流質(zhì)飲食。

表2 兩組患者圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)管理比較

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)估兩組患者術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)情況，營(yíng)養(yǎng)和代謝指標(biāo)以及住院天數(shù)和費(fèi)用。營(yíng)養(yǎng)和代謝指標(biāo)包括血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、甘油三酯和轉(zhuǎn)鐵蛋白。出院標(biāo)準(zhǔn)包括排便通暢、口服止痛藥良好的疼痛管理、對(duì)固體食物的耐受、無(wú)需靜脈輸液、獨(dú)立的活動(dòng)能力以及適合回家的條件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0 版本軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，本研究的主要終點(diǎn)是術(shù)后住院時(shí)間，定性數(shù)據(jù)使用χ2檢驗(yàn)，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)來(lái)測(cè)量組間的統(tǒng)計(jì)差異，計(jì)量資料數(shù)據(jù)均以（)表示，統(tǒng)計(jì)顯著性差異標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05。

表3 兩組患者輸液情況比較（)

表3 兩組患者輸液情況比較（)

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的營(yíng)養(yǎng)和代謝指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后第1 天的白蛋白(P=0.001)和前白蛋白(P=0.001)水平明顯升高，而且術(shù)后第5 天時(shí)觀察組的轉(zhuǎn)鐵蛋白水平也升高了(P=0.041)。與對(duì)照組相比，觀察組的甘油三酯水平在手術(shù)當(dāng)天有所升高(P=0.033)，而在術(shù)后第5 天則較低(P=0.027)，表4 顯示了觀察組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。

表4 兩組患者的營(yíng)養(yǎng)和代謝指標(biāo)比較（)

表4 兩組患者的營(yíng)養(yǎng)和代謝指標(biāo)比較（)

注：觀察組與對(duì)照組比較，*P＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較

觀察組患者首次下床的平均時(shí)間為（36.53±7.05）h，對(duì)照組 為（50.75±6.98）h(P＜0.001)；觀察組患者首次肛門(mén)排氣的平均時(shí)間為（58.68±8.42）h，對(duì)照組 為（70.88±4.51）h(P＜0.001)；觀察組患者首次進(jìn)食的平均時(shí)間為（17.29±3.43）h，對(duì)照組 為（68.89±3.09）h(P＜0.001)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較（)

表5 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較（)

2.3 兩組患者住院天數(shù)和費(fèi)用比較

觀察組患者的住院天數(shù)為（11.37±0.67）天，對(duì)照組 為（15.33±0.70） 天(P＜0.001)。整個(gè)住院過(guò)程的總成本在觀察組為每位患者（32125.28±9690.47）元，在對(duì)照組為每位患者（48924.08±13540.15）元(P＜0.001)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者住院天數(shù)和費(fèi)用比較（)

表6 兩組患者住院天數(shù)和費(fèi)用比較（)

3 討論

ERAS 理念手術(shù)結(jié)合了一系列圍手術(shù)期護(hù)理方案，這些方案的重點(diǎn)是提高患者術(shù)后恢復(fù)能力和縮短住院時(shí)間[7]。ERAS 理念的主要內(nèi)容之一是避免常規(guī)的腸道準(zhǔn)備，術(shù)前腸道準(zhǔn)備一直是結(jié)直腸手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理。腸道準(zhǔn)備的原理包括排出糞便，以使管腔表面可視化并減少糞便菌群，從而減少結(jié)直腸手術(shù)后的感染和吻合口滲漏。早在1972 年，Hughes 就對(duì)此提出了質(zhì)疑，他聲稱(chēng)接受術(shù)前灌腸的患者與未接受術(shù)前灌腸的患者有相似的結(jié)局[8]。事實(shí)上，在結(jié)直腸切除術(shù)中采用常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備可能有一個(gè)缺點(diǎn)，因?yàn)槲⑸镅芯堪l(fā)現(xiàn)術(shù)前腸道準(zhǔn)備不影響結(jié)腸粘膜中位細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)[9]。術(shù)前腸道準(zhǔn)備是不無(wú)害的，因?yàn)樗梢砸饑?yán)重的脫水和電解質(zhì)紊亂，可能使圍手術(shù)期過(guò)程復(fù)雜化。因此，避免術(shù)前腸道準(zhǔn)備是大多數(shù)ERAS 理念的核心主題之一。因此，本研究的ERAS 理念觀察組患者未進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。ERAS 理念改變了傳統(tǒng)結(jié)直腸手術(shù)的另一個(gè)重要方面是術(shù)前和術(shù)后禁食時(shí)間的長(zhǎng)短，傳統(tǒng)術(shù)前禁食的目的是在麻醉誘導(dǎo)時(shí)保證空腹，以減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。為了避免混淆，病人被要求從手術(shù)前一晚的午夜起避免進(jìn)食和飲水。這一嚴(yán)格的規(guī)則受到質(zhì)疑，因?yàn)樗砻髟谑中g(shù)前兩小時(shí)喝清液不會(huì)增加胃液量或酸度[10]。一項(xiàng)對(duì)22 項(xiàng)研究的系統(tǒng)性回顧顯示，沒(méi)有明顯證據(jù)表明術(shù)前補(bǔ)液會(huì)增加返流或誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，盡管大多數(shù)研究使用胃液量和酸度作為患者安全性的間接指標(biāo)[11]。手術(shù)會(huì)引起以胰島素抵抗、應(yīng)激激素（胰高血糖素、皮質(zhì)醇和兒茶酚胺）釋放和負(fù)氮平衡為特征的分解代謝反應(yīng)[12]。一些動(dòng)物研究表明，與禁食動(dòng)物相比，喂食動(dòng)物對(duì)出血或內(nèi)毒素血癥反應(yīng)良好[11,12]。將這些發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移到臨床，患者在手術(shù)前嘗試口服碳水化合物，以減輕術(shù)后胰島素抵抗。在Kaska 及其同事[13]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，221 例患者被隨機(jī)分為空腹、靜脈注射葡萄糖或口服碳水化合物液體。術(shù)前口服碳水化合物的患者術(shù)后胰島素水平與術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異，這表明胰島素抵抗在這一組中是最低的。在本研究中，觀察組患者在術(shù)前1 晚以及術(shù)晨引用了“素乾”溶液，觀察組患者還顯示出甘油三酯水平在手術(shù)當(dāng)天有所升高(P=0.033)，原因可能是對(duì)照組患者由于其較高的胰島素抵抗而通過(guò)脂解產(chǎn)生能量。由于擔(dān)心吻合口漏出和術(shù)后腸梗阻，術(shù)后禁食直至腸道通氣是一種常規(guī)的手術(shù)方法。眾所周知，營(yíng)養(yǎng)不良在胃腸道疾病患者中普遍存在[14]。手術(shù)的生理應(yīng)激會(huì)增加代謝率，如果術(shù)后患者得不到足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，就會(huì)出現(xiàn)過(guò)度的肌肉蛋白水解。蛋白質(zhì)分解代謝與負(fù)氮平衡和胰島素抵抗是術(shù)后長(zhǎng)期禁食的主要后果。此外，營(yíng)養(yǎng)不良與腸道通透性增加和腸屏障功能受損有關(guān)。Lewis 等人[15]對(duì)13 例研究中的術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，雖然沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性，但是在減少吻合口裂開(kāi)、腹腔內(nèi)膿腫和傷口感染方面，有一種傾向是有利于早期腸內(nèi)喂養(yǎng)，但代價(jià)是嘔吐的發(fā)生率有所增加。在本研究中，在觀察組患者手術(shù)麻醉清醒后就開(kāi)始飲溫開(kāi)水，術(shù)后第2 天開(kāi)始食用米湯 1000mL，術(shù)后第3 天開(kāi)始半流質(zhì)飲食。與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后第1 天的白蛋白(P=0.001)和前白蛋白(P=0.001)水平明顯升高，而且術(shù)后第5 天時(shí)觀察組的轉(zhuǎn)鐵蛋白水平也升高了(P=0.041)，顯示了觀察組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。但是觀察組患者甘油三酯水平在術(shù)后第5 天則較低(P=0.027)，這可能是因?yàn)閷?duì)照組患者術(shù)后接受了靜脈營(yíng)養(yǎng)。保持常溫也是ERAS理念的一個(gè)重要組成部分，術(shù)中低溫發(fā)生在多達(dá)20%的外科病人身上，通常是由于手術(shù)室的寒冷環(huán)境以及與麻醉相關(guān)的體溫調(diào)節(jié)受損所致[16]。圍手術(shù)期低溫與心臟病事件、出血和輸血需求以及傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[17]。在本研究中，觀察組在術(shù)中采用了保溫措施。常規(guī)的鼻胃管減壓通常與術(shù)后禁食結(jié)合使用，預(yù)防性胃減壓術(shù)的目的是防止惡心嘔吐，減少腹脹，實(shí)現(xiàn)腸功能的早期恢復(fù)。Cochrane 對(duì)5711 例患者使用預(yù)防性鼻胃管減壓術(shù)的37 項(xiàng)研究進(jìn)行了回顧分析[18]，作者報(bào)告未插入鼻胃管的患者腸功能恢復(fù)較早，兩組吻合口瘺發(fā)生率無(wú)顯著性差異。在不常規(guī)使用導(dǎo)管的情況下，住院時(shí)間較短。圍手術(shù)期的輸液管理仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)，因?yàn)椴∪送捎谛g(shù)前禁食或使用腸道準(zhǔn)備脫水。術(shù)中和術(shù)后大量使用靜脈內(nèi)等張液體會(huì)增加心肺發(fā)病率，延遲胃腸功能恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間[19]。限制性的術(shù)中和術(shù)后液體復(fù)蘇被發(fā)現(xiàn)與較少的并發(fā)癥、胃腸功能的早期恢復(fù)和較短的住院時(shí)間相關(guān)[20]。在本研究中，觀察組患者未進(jìn)行常規(guī)的鼻胃管減壓。與對(duì)照組相比，觀察組患者的圍手術(shù)期總輸液量、膠體和晶體的輸液量以及術(shù)后每日輸液量均較低。研究結(jié)果顯示，觀察組患者的住院天數(shù)（11.37±0.67）天明顯低于對(duì)照組的（15.33±0.70）天(P＜0.001)。術(shù)后臥床休息可誘發(fā)器官功能障礙和靜脈血栓栓塞，減少臥床休息及其相關(guān)并發(fā)癥的ERAS 理念包括有效緩解疼痛，以鼓勵(lì)術(shù)后盡早活動(dòng)[21]。在本研究中，觀察組患者每天在下床活動(dòng)中花費(fèi)更多的時(shí)間，這些患者比對(duì)照組胃腸功能更快地康復(fù)，觀察組患者首次下床、肛門(mén)排氣以及進(jìn)食的平均時(shí)間都低于對(duì)照組患者(P＜0.001)。

綜上所述，在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理中實(shí)施加速康復(fù)外科理念結(jié)合營(yíng)養(yǎng)管理，能使患者更快的康復(fù)和減少患者的住院時(shí)間。