聯合重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療活動性強直性脊柱炎繼發骨質疏松癥的臨床效果觀察

白云靜，王效影，晉小榮，張一凡，徐曉華，吳 凡，姜德訓

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一種全身性自身免疫性疾病，病變以中軸關節慢性炎癥為主，首先累及骶髂關節，晚期可發生脊柱強直、關節畸形[1-3]。在AS的病程中會出現不同程度的骨量丟失，甚至繼發骨質疏松癥(osteoporosis， OP)，文獻報道AS繼發OP發生率為18.7%～62.0%[4-5]。原發性OP常見于中老年女性。現AS繼發OP并未引起足夠重視，就診率和診斷率很低。筆者在臨床工作中發現AS繼發OP患者有自身發病特點，單純給予抗骨質疏松藥物治療效果欠佳，而給予抗腫瘤壞死因子-α(TNF-α)治療后，在AS炎癥得到控制的同時，OP也會得到改善。本研究觀察重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療活動性AS繼發OP的臨床效果以及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年5月—2019年5月在解放軍總醫院第七醫學中心風濕免疫科就診的符合納入及排除標準的活動性AS繼發OP 68例，采用隨機數字表法隨機將其分為觀察組和對照組兩組各34例，研究過程中觀察組無脫落病例，對照組脫落1例(自行中斷治療，治療10 d)，共67例完成本次研究。觀察組34例，男28例，女6例；年齡18～46(24.43±4.35)歲。病程3～19(7.36±2.44)個月；骶髂關節X線分級：Ⅱ級27例，Ⅲ級7例。對照組33例，男28例，女5例；年齡19～47歲(25.31±7.11)歲。病程4～20(8.14±3.21)個月；骶髂關節X線分級：Ⅱ級28例，Ⅲ級5例。兩組性別、年齡、病程及骶髂關節X線分級比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行。

1.2診斷標準

1.2.1活動性AS診斷標準：所有入選患者均符合中華醫學會風濕病學分會制定的AS診斷分類標準[6]，且Bath AS疾病活動性指數(BASDAI)評分≥4分，脊柱疼痛目測類比評分≥4分[7]。

1.2.2OP診斷標準：參考1994年世界衛生組織(WHO)推薦的基于雙能X線吸收法(DEXA)的OP診斷標準[8]：骨密度(BMD)與同性別、同種族正常成人的骨峰值相比，降低程度<1個標準差屬正常，1～2.5個標準差屬骨量減少，≥2.5個標準差可診斷為OP。

1.3納入和排除標準

1.3.1納入標準：①符合活動性AS繼發OP診斷標準；②年齡18～50歲，性別不限；③患者和(或)其家屬對本研究知情同意且簽署知情同意書。

1.3.2排除標準：①不符合納入標準者；②合并其他嚴重自身免疫性疾病者；③有代謝性骨病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、糖尿病以及合并嚴重心、肝、腎等原發疾病者；④曾使用糖皮質激素者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥絕經女性；⑦曾使用TNF-α抑制劑者。

1.4治療方法

1.4.1對照組：對照組給予常規治療，包括柳氮磺吡啶腸溶片(上海信誼天平藥業有限公司，生產批號：09191203)每次1 g，每日2次口服；塞來昔布膠囊(輝瑞公司，生產批號：AT2988)每次200 mg，每日2次口服；阿侖膦酸鈉片(杭州默沙東制藥有限公司，生產批號：S012746)每次70 mg,每周1次口服；碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司，生產批號：D76505)每次600 mg，每日2次口服；骨化三醇膠丸(上海羅氏制藥有限公司，生產批號：B4305)每次0.25 μg，每日2次口服。療程為24周。

1.4.2觀察組：觀察組在上述常規治療基礎上給予注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白(強克)(上海賽金生物醫藥有限公司，生產批號：A20191255)每次25 mg，每周2次皮下注射。療程為24周。

1.5觀察指標 比較兩組治療前和治療24周后炎性指標及BASDAI評分，治療24周后AS 20%改善程度(ASAS 20)達標率，治療前及治療24周后骨代謝標志物和雙側股骨頸、腰1～腰4 BMD，以及治療期間不良反應發生情況。

1.5.1炎性指標和BASDAI評分：兩組均于治療前和治療24周后清晨抽取空腹靜脈血5 ml,應用全自動血沉儀檢測紅細胞沉降率(ESR)，采用免疫比濁法檢測C反應蛋白(CRP);并皆于治療前和治療24周后進行BASDAI評分[9-10]。BASDAI評分包括疲乏、脊柱疼痛、關節疼痛、肌腱端炎、晨僵程度和持續時間6個項目，每項得分為0～10分，BASDAI評分=0.2×(第1～4項之和+0.5×第5、6項之和)，分數越高說明病情越嚴重。

1.5.2ASAS 20達標率：兩組均于治療前和治療24周后判定ASAS 20達標率[11]。 ASAS 20達標判定標準：①患者總體視覺模擬評分法(VAS)評分；②夜間疼痛和總體背痛VAS評分；③Bath AS功能指數(BASFI)；④BASDAI評分中最后2項(晨僵程度和持續時間)VAS平均得分。以上4個指標中至少有3個獲得20%以上改善為ASAS 20達標。

1.5.3骨代謝標志物：兩組均于治療前和治療24周后清晨抽取空腹靜脈血4 ml,應用全自動生化分析儀檢測血清堿性磷酸酶(ALP)，采用電化學發光法檢測Ⅰ型膠原羧基端前肽(PⅠNP)、骨鈣素N端中分子片段(N-MID)和Ⅰ型膠原交聯C末端肽(CTX-Ⅰ)。

1.5.4雙側股骨頸和腰1～腰4 BMD：兩組均在治療前和治療24周后采用雙能X線吸收儀[美國HOLOGIC公司，Discovery A(S/N84719)]測定BMD，檢查部位為患者雙側股骨頸和腰1～腰4(腰椎后前位)。

2 結果

2.1炎性指標和BASDAI評分比較 治療前，兩組炎性指標及BASDAI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療24周后，兩組ESR、CRP及BASDAI評分均低于治療前，差異有統計學意義(觀察組：t=13.082、P<0.001，t=16.040、P<0.001，t=12.025、P<0.001；對照組：t=12.177、P<0.001，t=13.193、P<0.001，t=10.708、P<0.001)；觀察組ESR、CRP及BASDAI評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 采用不同方法治療的活動性強直性脊柱炎繼發骨質疏松癥兩組治療前后炎性指標和BASDAI評分比較

2.2ASAS 20達標率比較 治療24周后，觀察組ASAS 20達標率61.76%(21/34)高于對照組ASAS 20達標率36.36%(12/33)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.323，P=0.038)。

2.3骨代謝標志物比較 治療前，兩組骨代謝標志物比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療24周后，觀察組血清ALP較治療前升高(t=2.362、P=0.024)，兩組CTX-Ⅰ較治療前降低(觀察組：t=10.654、P<0.001；對照組：t=9.482、P<0.001)，差異有統計學意義；對照組血清ALP(t=1.780、P=0.085)以及兩組PⅠNP、N-MID(觀察組：t=1.750、P=0.089，t=1.836、P=0.075；對照組：t=1.607、P=0.118，t=1.751、P=0.090)與治療前比較差異無統計學意義；觀察組CTX-Ⅰ低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；兩組血清ALP及PⅠNP、N-MID比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4雙側股骨頸及腰1～腰4 BMD比較 治療前，兩組雙側股骨頸及腰1～腰4 BMD比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療24周后，兩組雙側股骨頸及腰1～腰4 BMD均較治療前升高，差異有統計學意義(觀察組：t=10.920，P<0.001，t=8.900，P<0.001；對照組：t=8.634，P<0.001，t=5.714，P<0.001)；觀察組雙側股骨頸及腰1～腰4 BMD均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 采用不同方法治療的活動性強直性脊柱炎繼發骨質疏松癥兩組治療前后骨代謝標志物比較

表3 采用不同方法治療的活動性強直性脊柱炎繼發骨質疏松癥兩組治療前后雙側股骨頸及腰1～腰4 BMD比較

2.5不良反應發生情況 治療期間，兩組均未發生明顯不良反應。

3 討論

3.1炎癥加劇AS繼發OP發生和發展 AS是一種隱匿起病的慢性炎癥性疾病，免疫性炎癥和病理性骨形成是其主要病理特點[6，12-14]。OP是指骨量逐漸減少導致骨組織結構被破壞的一種全身性骨骼疾病，最終會造成骨脆性增加、發生骨折。OP輕癥患者可無癥狀，嚴重時可出現腰背部疼痛，多為椎體壓縮性骨折或椎體后突引起。原發性OP多發生在55～70歲的絕經后女性或70歲以上的老齡人[15]。而AS多見于青壯年男性，癥狀主要表現為腰骶部疼痛僵硬，與OP所表現的腰痛癥狀容易混淆，故AS患者很少去檢測BMD，致使AS繼發OP者就診率很低。但隨著研究的深入，有學者發現AS在脊柱局部過度骨化的同時容易繼發骨量丟失，最終導致OP，AS繼發OP或骨量減少的發生率為57.69%～71.04%[16-17]。2016年國際脊柱關節炎專家協作組(ASAS)對脊柱關節炎并發癥的多中心橫斷面研究發現，OP是脊柱關節炎最常見的并發癥，總患病率為13%，在我國為25%[18]。AS與OP并存已成為目前關注的熱點。

目前，AS繼發OP的確切機制尚不明確，最初有學者推測AS繼發OP可能與患者脊柱疼痛、活動減少等廢用性因素有關，而現有研究表明，AS患者在疾病早期即可出現骨量減少或OP[19]，這說明OP的發生可能與AS的炎癥因素高度相關。康日輝等[16]研究發現AS患者雙側股骨頸、腰椎BMD與BASDAI均呈負相關，提示AS病情活動程度越高，BMD下降越明顯。王旭等[20]研究也證實AS繼發OP患者的ESR、CRP水平較單純AS患者明顯升高，且與OP的發生呈負相關，認為AS繼發OP與AS疾病活動性相關。本研究入選患者絕大多數為青年，骨量處于高峰期，AS病程較短且處于活動期，除炎癥以外對骨量的影響因素比長病程患者相對較少，但均合并了OP，間接證實AS繼發OP的發病機制非廢用性和機械性因素，而與AS炎癥密切相關，促炎性因子可能在AS繼發OP起始及發展階段發揮了重大作用。

3.2聯合重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白可改善AS繼發OP病情 臨床針對AS一般常規給予非甾體類抗炎藥物(如塞來昔布)和改善病情的抗風濕類藥物(如柳氮磺吡啶)，若治療效果不佳時可以給予腫瘤壞死因子拮抗劑治療[21]。由于免疫炎癥在AS中的主導地位，特別是細胞因子TNF-α在AS發病中的關鍵作用，故腫瘤壞死因子拮抗劑的應用可有效改善AS患者臨床癥狀、降低炎癥水平及影像學進展[22-24]。本研究觀察組在常規治療基礎上給予注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白，對照組給予常規治療，結果顯示，治療24周后，觀察組ESR、CRP及BASDAI評分均低于對照組，ASAS 20達標率高于對照組，差異有統計學意義。說明聯合重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療活動性AS繼發OP可抑制AS炎癥，控制疾病活動度，其治療效果明顯優于單純常規治療。

骨代謝標志物是骨組織分解和合成過程中的產物，可以反映成骨細胞和破骨細胞的狀態。骨形成標志物常用指標有PⅠNP、N-MID和ALP等，可反映成骨細胞活性；骨吸收標志物常用指標有CTX-I以及尿Pyd和Dpyd等，可反映破骨細胞活性。Yilmaz和Ozaslan[25]研究發現AS患者尿Pyd和Dpyd濃度明顯高于正常對照者，而兩組骨形成指標比較差異無統計學意義。提示破骨細胞在AS患者中處于異常活躍狀態。Yilmaz和Ozaslam[25]還發現AS患者ESR越高，尿Pyd和Dpyd濃度越高，提示炎癥程度重的AS患者骨丟失更快。說明AS繼發OP以破骨細胞活性升高為主，炎性因子是骨代謝過程中的重要影響因子，在AS患者中炎癥反應會激活破骨細胞，加快骨量丟失，機體炎癥程度越重，骨破壞也越明顯。本研究結果顯示，治療前，兩組骨代謝標志物比較差異無統計學意義。治療24周后，觀察組血清ALP較治療前升高，兩組CTX-Ⅰ較治療前降低，差異有統計學意義；對照組血清ALP以及兩組PⅠNP、N-MID與治療前比較差異無統計學意義；觀察組CTX-Ⅰ低于對照組，差異有統計學意義；兩組血清ALP及PⅠNP、N-MID比較差異均無統計學意義。上述結果提示聯合重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療AS繼發OP可明顯改善骨破壞指標，但骨形成指標無明顯變化，說明在AS病程中破骨細胞活性異常活躍，成骨細胞活性變化不明顯，骨破壞超過了骨形成，導致骨代謝失衡，這可能是AS繼發OP的主要原因；而給予重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療24周后CTX-Ⅰ明顯下降，說明重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療AS繼發OP在改善炎癥的同時，明顯降低了破骨細胞活性，改善了骨代謝失衡狀態，從而糾正了OP。

本研究結果顯示，治療前，兩組雙側股骨頸及腰1～腰4 BMD比較差異無統計學意義。治療24周后，兩組雙側股骨頸及腰1～腰4 BMD均較治療前升高，差異有統計學意義；觀察組雙側股骨頸及腰1～腰4 BMD均高于對照組，差異有統計學意義。說明聯合重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療AS繼發OP效果明顯優于單純常規治療的AS繼發OP，提示對于AS繼發OP患者提升BMD的確切方法是生物制劑[26]。目前臨床已明確TNF-α是AS發病中重要的致炎因子，同時TNF-α還可以活化破骨細胞，增加骨吸收，在骨代謝中發揮重要的調節作用，其可能的機制是TNF-α等炎性介質，通過調節骨保護素、細胞核因子-κB受體活化因子配體(RANKL)的表達，進而介導破骨細胞生成過度而致骨代謝平衡打破[27]。在AS炎癥相關骨破壞的發生發展中，TNF-α起著重要的作用，是主要的骨吸收因子，所以TNF-α拮抗劑可調節骨保護素、RANKL的表達，從而能阻斷AS中由破骨細胞介導的骨吸收，改善骨代謝。

3.3聯合重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白用藥注意事項 臨床確診AS且處于活動期同時合并OP者需要盡早給予重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療，但在用藥前需要注意：①首先排查結核，有結核感染或既往感染過結核的患者盡量避免使用；②排查腫瘤，腫瘤患者或有腫瘤家族史者禁用或慎用；③合并感染者慎用；④慢性乙型肝炎病毒感染者慎用。另外，AS處于穩定期的患者如果合并OP需根據病情酌情應用該藥。

綜上所述，AS患者容易繼發OP，炎癥是AS繼發OP的主要原因，積極控制炎癥可改善OP，重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白不僅能控制AS活動性炎癥，還可以改善其繼發的骨代謝紊亂，抑制破骨細胞活性，促進成骨細胞活性，從而糾正OP。然而，本研究療程為24周，隨訪時間不夠長，仍需要后續研究進行長時間觀察確定TNF-α拮抗劑對AS骨代謝紊亂的改善作用。