類似腦膜瘤樣顱內孤立性幼年性黃色肉芽腫1例

俞麗生，盛漢松，林堅，林冬冬，張弩

（溫州醫科大學附屬第二醫院 神經外科，浙江 溫州 325027）

幼年性黃色肉芽腫（Juvenile xanthogranuloma，JXG）是一類自發性良性非朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，主要發生于年輕患者，尤其好發于10歲以下幼年，很少見于成人[1]。JXG可能的致病因素與基因缺陷如神經纖維瘤病I型、病毒感染、血液系統惡性腫瘤等相關[2-4]。中樞神經系統累及很少見，中樞神經系統孤立性JXG更為罕見。筆者報告一例術后病理證實的類似腦膜瘤樣顱內孤立性JXG，并文獻復習如下。

1 臨床資料

患兒，女，6歲，既往體健，按計劃接種疫苗。因“嘔吐1 d”入院，入院時無明顯頭暈頭痛，無腹痛腹脹等不適。查體提示生命體征平穩，神志清，雙瞳等大等圓約3.0 mm，雙側對光反射靈敏。心肺腹無殊，全身骨骼無活動異常及壓痛。除雙側巴彬斯基征陽性外，其他神經系統查體均陰性。入院實驗室檢查均無明顯異常發現，胸片、心電圖、腹部B超未見明顯異常。查頭顱MRI平掃及增強掃描提示右額鐮旁占位，周圍水腫明顯，占位在T1上呈等低信號，T2上呈高信號伴中間低信號，兼部分囊變，DWI上呈等低信號，增強掃描呈均勻一致強化，并可見腦膜尾征（見圖1）。初步診斷為“右額鐮旁占位：腦膜瘤待排”，予積極完善術前準備后，行右額占位切除術。術中見腫瘤位于右額鐮旁，大體呈球狀，邊界相對清楚，侵犯大腦鐮并長入左側額部約 2 cm，腫瘤總體大小約5 cm×4 cm×4 cm，血供豐富，質地呈魚肉狀，在水腫帶中予鏡下全切（見圖2A）。

圖1 入院頭顱MRI平掃及增強

術后第1天頭顱CT復查提示腫瘤已切除，瘤腔周圍存水腫帶（見圖2B）。送常規石蠟病理做HE染色提示：黃色肉芽腫性病變伴部分區域黏液變性。腫瘤主要由泡沫樣組織細胞、梭形細胞組成，灶區間質黏液變性，局部血管豐富伴出血，并見典型的Touton細胞（見圖3A）。免疫組化染色提示：CD68（+），Vimentin（+），Ki-67（+），S-100（-），EMA（-），FX IIIa（-），Actin（-）（見圖3B-H）。根據術中所見及術后病理提示，修正診斷為“右額鐮旁顱內JXG”。術后再次詳細追問病史，患兒出生至發病前無皮膚及其他系統累及。患兒術后恢復可，四肢肌力5級，肌張力正常，無明顯性格改變及智力下降。術后隨訪2年，每6個月電話回訪，均無明顯異常不適。術后6周頭顱MRI平掃及增強復查提示腫瘤全切，未見明顯復發（見圖4A-C）。術后18個月因家屬拒絕頭顱MRI增強掃描，僅復查頭顱MRI平掃，提示無明顯腫瘤復發（見圖4D-F）。

圖2 術中所見及術后CT復查

2 討論

中樞神經系統孤立性JXG很少見[5-10]。在診斷上，顱內JXG主要依靠影像學檢查鑒別及術后病理確診。在影像學檢查中，MRI為首選檢查，典型顱內JXG的頭顱MRI平掃表現為T1等信號，T2上高信號伴中間低信號區域，MRI增強掃描為均勻一致的增強伴全腦多樣化分布[11]。MRI平掃中DWI序列也有一定的使用價值。CHIBA等[12]利用DWI相跟蹤顱內JXG治療前后的變化，發現DWI相上顱內JXG一般表現為高信號，經激素治療后信號下降，提示DWI相可作為顱內JXG鑒別診斷及療效的有效評價措施。本例患者在T1上呈等低信號，T2上呈高信號伴中間低信號，兼部分囊變，基本與其典型影像學表現符合，而DWI相為等低信號，推測與腫瘤內部沒有非常強烈的炎癥反應相關。此外，頭顱MRI表現形式多樣，并且顱內JXG并非常見，故鑒別診斷非常重要。顱內JXG出現的部位及影像學表現與其他顱內原發性腫瘤相似，如施萬細胞瘤、神經鞘瘤、室管膜瘤、膠質瘤等[7]。本例初診為顱內占位，而根據其影像學特征，類似鐮旁腦膜瘤，術后病理證實為黃色肉芽腫。由于腦膜瘤一般發生于成年人，兒童少見，所以對于幼兒顱內占位在影像學上類似腦膜瘤的，尚需考慮顱內JXG存在的可能。

在病理學上，JXG病理形態隨病變進展而稍有不同，一般表現為非包裹性界限相對清楚的病灶。在早期階段，細胞中存在少許的脂質化，隨病變進展，逐漸出現胞質空泡化甚至黃變，至退化階段發生成纖維細胞增生及纖維化改變。病變往往存在一些炎性細胞浸潤，包括嗜酸性粒細胞、中性粒細胞及淋巴細胞。典型的組織學特征為存在Touton細胞，即一種含空泡泡沫及黃色瘤樣胞質的多核組織細胞。典型的免疫組化為X III因子、CD68因子陽性染 色，S100陰性染色或CD1a陰性染色。本例患者術后病理見大量泡沫樣細胞，并見少許Touton組織細胞，結合免疫組化染色結果，診斷顱內JXG基本明確。

圖3 術后病理（×200）

在治療上，鑒于病例報道稀少，對顱內JXG最有效的治療策略仍存在很大爭議。一般而言，對癥狀性、顱內孤立性、手術入路可及的顱內JXG首選手術切除[13]。對于次全切或部分切除，以及多灶性的、進展性的，或手術難以到達的顱內JXG可輔以輔助治療如類固醇治療、應用朗格漢斯組織細胞治療策略、放療等。輔助治療顱內多發JXG可能有效，如GRESSOT等[14]報道1例出生后6周的男性顱內多發性JXG患兒，通過手術活檢證實為JXG，并通過術后化療使臨床癥狀好轉，顱內病灶減輕。TAKUYA等[15]用朗格漢斯組織細胞治療策略治療系統性JXG，療效滿意。NAKASU等[9]嘗試用立體定向化療治療孤立性JXG，獲得一定療效。考慮JXG發病多為幼兒，放化療等輔助治療存在短期及長期的不良反應，多數學者主張患兒在輔助治療下病情穩定后，行長期無治療下密切隨訪。而對于手術全切的患兒，TAMIR等[7]認為，如果腫瘤沒有明顯增大，不需要立即行輔助治療；如果腫瘤增大、患者瘤體手術達不到的，則需要盡早給予輔助治療。本病例在手術前臨床表現無特異性，但參照影像學表現，為顱內單發，且占位巨大，水腫范圍大，中線偏移，故實施手術治療，術中達腫瘤全切。在無其他輔助治療下，術后密切隨訪18個月，患者一般情況良好，復查頭顱MRI無明顯復發。

圖4 術后隨訪MRI復查

在預后上，JXG常為自限性疾病。單純累及皮膚的JXG常無需治療，在3～6年內自愈，累及內臟的JXG自限性多也類似皮膚起病，隨訪是首要策略。但顱內起病的JXG很少自發消退，需及時治療。顱內孤立性JXG經全切后一般預后良好，較少復發。而顱內多發JXG盡管在綜合治療后，仍存在復發、擴散，甚至惡性轉變可能，預后較差[16]。有報道提示顱內JXG在1年內迅速惡化，進展迅速[12]，故隨訪在顱內JXG中顯得尤其重要，特別是對于未行手術治療患者。本例患者術后恢復可，對比術前無明顯異常改變，通過2年隨訪發現患兒無明顯不適，生活及學習均正常。

綜上所述，顱內孤立性JXG很少見，其顱內表現形式缺乏特異性，影像學上類似腦膜瘤的JXG報道更少[17]。對于幼年類似腦膜瘤的顱內占位仍需考慮到JXG存在的可能。最終的確診還需術后病理證實。治療方面，顱內孤立性JXG治療手段首選手術切除，全切能基本達到治愈目的，預后良好。