近5年我國神經反饋治療注意缺陷多動癥兒童的研究狀況

陳桂芳，謝維爵

(1.綿陽師范學院生命科學與技術學院，四川綿陽 621006；2.綿陽市第三人民醫院臨床醫學心理科,四川綿陽 621000)

0 引言

中文檢索數據庫：中國知網CNKI、萬方數據、維普數據

主題詞：(注意缺陷多動癥or ADHD)and(神經反饋or腦電生物反饋or生物反饋)

發文年限：2014-2019年

檢索結果：CNKI 94篇，萬方118篇，維普71篇.刪掉重復收錄和綜述文章，包含有神經反饋(NF)治療ADHD兒童的論文共47篇(參考文獻[1-47])計入本文分析.

1 研究結果

1.1 研究類型與數量

如表1所示，2014-2019年神經反饋(Neurofeedback，NF)治療兒童注意缺陷多動癥的47個研究文獻分為隨機對照、非隨機對照(以正常兒童為對照組)、自身對照和個案治療4類.發文數量上隨機對照>自身對照>非隨機對照組>個案治療.年發文數量6～10篇.

表1 2014-2019年研究類型、數量與對應文獻Tab.1 Research Type, Quantity and Corresponding Literature in 2014-2019

1.2 治療方式與對照條件

1.2.1 干預(治療)方式 如表2所示，本文將研究按干預(治療)方式分為單獨NF治療、聯合NF治療和整合NF綜合治療3類.發文數量上單獨NF治療>聯合NF治療>整合NF綜合治療；隨機對照試驗中以聯合NF治療為多(n=17)，自身對照研究中以單獨NF治療為多(n=12)，非隨機對照都是單獨治療，個案有單獨NF治療和聯合NF治療各1例.

(1)單獨NF治療

單獨NF治療包括隨機對照(哌甲酯對照[1,18,28]；無干預對照[26,37])、非隨機對照[30,38,39,45]、自身對照[5,6,11-14,20-22,31,46,47]、個案治療[15].

(2)聯合NF治療

聯合NF治療包括隨機對照(①+NF；②NF+)、自身對照(NF+平衡訓練)[40]、個案(NF+心理行為訓練)[16].

①+NF(治療疊加NF)：在哌甲酯[3,7,34]、托莫西汀[2,24,32]、中藥[17,33]、腦誘發電位[27]、言語矯治[9]和心理行為[42]對照治療基礎上疊加NF的聯合治療.

②NF+(NF疊加治療)：在NF治療對照基礎上疊加頭針[4]、家庭訓練[8，25]、專業護理[10]、心理訓練[19]和舞動療法[23]的聯合治療效應.

(3)整合NF綜合治療

整合NF綜合治療包括隨機對照(①特定治療對照；②常規治療對照)、自身對照( NF+安思定+感覺統合訓練+行為矯正)[41]

①特定治療對照：在哌甲酯+NF、感統訓練+NF和沙盤+NF對照治療基礎上分別疊加專業護理[29]、哌甲酯治療[36]、安思定+心理指導+感統訓練[43]綜合治療.

②常規治療對照：以常規治療為對照的整合心理行為干預法(安思定治療 + 沙盤治療 +NF + 感覺統合訓練)綜合治療[35,44].

1.2.2 對照條件 如表2所示，隨機對照試驗包含對照條件的種類和數量如下：哌甲酯和NF各6個；托莫西汀3個；中藥、無干預、常規治療各2個；腦誘發電位、言語矯治、多組(NF、心理、無干預)、哌甲酯+NF、感覺統合訓練+NF、沙盤+NF各1個.共12種.非隨機對照研究是以正常兒童為對照條件.

表2 干預(治療)方式、對照條件與對應文獻Tab.2 Intervention (treatment), Control Conditions and Corresponding Literature

1.3 腦電反饋治療方案

如表3所示，研究報道所采用的腦電反饋治療方案包括θ/β(TRB)、SMR、θ/β+ SMR以及按分型治療的綜合腦電方案.

目前在建議NF的療程(次數)、時間、頻次和電極位置與配置方面沒有共識的標準方法.由表3可知，不同研究NF治療1)一般療程20～40次，最多達到60次[39，45，25]和80次[17]；2)單次治療時間一般20～40 min，多數是30 min/次；3)治療頻次一般2～4次/周，最多是5次；4)多數研究沒有報道所使用的反饋電極，僅少量研究報道使用CZ單極放置[38，39，45，47].

表3 腦電反饋治療方案與對應文獻Tab.3 EEG Feedback Treatment Plan and Corresponding Literature

整合心理行為干預中的NF療程(次數)、單次時間和頻次不明[35，41，43，44].

有很少治療研究根據患者病患程度采取不同的治療次數[12，14，19，21]、在不同的療程中調整治療頻次[25，44].

1.4 ADHD療效評估狀況

(1)行為、認知、生理評估

行為、認知、神經生理是ADHD兒童療效的主要評價指標.如表4所示，除了文獻[9]僅有構音清晰度評估以外，各研究在治療后都單獨或者聯合采用了主要評價指標的均值差異性顯著檢驗來評估NF訓練對ADHD兒童的神經、心理行為問題的改善程度，報道結果都顯示了不同的ADHD治療研究有不同程度的治療和改善作用(但存在一些研究樣本量小不足以檢驗效應結果).發文數量上：行為癥狀評估(n=36)>神經心理評估(n=29)>神經生理評估(n=22)；聯合指標(n=31)>單個指標(n=10)；行為聯合神經心理(n=17)>行為聯合神經生理(n=10)；3種指標聯合采用較少(n=5).

(2)其他評估內容

有些治療研究，在ADHD主要指標評價基礎上，兼有ADHD兒童感覺統合能力訓練與評估(n=5)、臨床綜合療效評估(n=9)、中醫癥候主次癥評估(n=1)、家長滿意度、兒童注意力和親子改善評估[25]，以及不良反應評估(n=2).結果顯示了治療的改善作用和治療的無不良反應.一些臨床綜合療效評價中包含了評價學習技能遷移到學校環境的能力.例如，以多動指數減分和學習成績提高[4,8]，或者以兒童聽課注意力和作業改善[17,36]判定臨床療效的有效性.

(3)評估形式

多數文獻(n=34)僅有ADHD療后評價.在療后評估基礎上，兼有不同療程的分次(療中+療后)評估(n=8)、分型評估(n=3)、療后+追蹤評估(n=4，時長2個月[17]、6個月[18]、3和6個月[1,5]).分型評估+分次評估[40](n=1)；不同年齡+不同病程組+不同療程評估[20](n=1).

表4與表3的分型治療文獻結合可知，ADHD分型治療中有分型治療+分次評估[15，21，46]、分型治療+追蹤評估[15]、分型治療+分型評估+追蹤評估[1，5].

表4 療效評估狀況與對應文獻Tab.4 Efficacy Evaluation Status and Corresponding Literature

2 討論與結論

注意缺陷多動障礙(Attention-deficit/hyperactivity disorder， ADHD)是學齡早期以多動、沖動、注意缺陷為主要特征的常見疾病.藥物和心理行為治療是兩種主要的ADHD治療方法.由于藥物治療的局限性，心理行為治療常作為ADHD藥物治療的輔助或者并行治療的方法.在ADHD等心理行為問題干預中，神經反饋(Neurofeedback，NF)是以操作性條件反射為原理,讓學習者通過直接的視、聽覺信號反饋學習來學會控制和調節大腦活動[48].隨著心理行為問題腦神經機制研究發展和大腦研究技術的進步，神經反饋技術在ADHD等精神類疾病治療中已經得到越來越多的運用.

本文根據以上發文統計分析結果，分析探討近5年我國NF治療ADHD兒童的治療研究特點.

2.1 對照條件特點

(1)對照條件選擇上以藥物和NF為主，反映了相關文獻更多接受藥物作為治療ADHD的一線用藥觀點，以及接受NF訓練作為與藥物并行的心理行為治療方法.

(2)NF訓練中包含了有助于NF訓練效果的復雜多樣化的非特異性因素(肌電、動機與期望水平、注意力訓練等)，這些因素在研究中是不能完全被控制的.如果缺乏分離和控制NF治療中的非特異治療因素的對照條件，嚴格意義上是很難評價NF治療的獨特效應.在國內研究中仍缺乏控制某一非特異因素的隨機對照試驗，只是為了減少肌電對NF的影響，反饋訓練中設置肌電低于10μv[38，45，47]，這在一定程度上控制了NF治療的非特異因素(肌電).而在國外研究中則專門有設置控制肌電[49-51]、計算機注意力訓練[52-53]的半主動對照條件，或雙盲安慰[54]帶來的期望效應因素來研究NF訓練對ADHD兒童的獨特治療作用.當然，雙盲安慰對照試驗由于方法上的缺陷，不能很好地遵循NF訓練中的學習原理，受到一些爭議.

2.2 干預(治療)方式的特點

單獨NF治療和聯合NF治療居多，但兩者的療效差異比較研究不多[4,8,10,19,23,25]；中醫聯合NF治療是我國治療ADHD特色手段，但我國僅有很少研究涉及[4，17，33].因此，應加強不同的聯合NF治療方式與單獨NF治療作用的研究比較，更應加強我國中醫藥聯合NF的治療研究，以發現具有更好療效的聯合NF治療方式.

整合NF治療方式偏少，應加強綜合干預ADHD兒童的研究；增加多中心平行組的臨床隨機對照研究[50,55].

筆者認為，治療結果在一定程度上便于觀察NF獨特治療作用的文獻包括：單獨NF干預組(自身前后比較、組間比較)、+NF干預組(組間比較)、單獨NF對照組(自身前后比較).而NF+干預組、整合NF干預組雖然包含NF但因為沒有分離NF治療作用，無論是自身前后比較還是組間比較都無法觀察到NF的獨特治療作用.因此，應通過選擇合適的對照條件和治療方式，加強NF治療ADHD獨特效應研究.

2.3 腦電治療方案特點

在國內針對個體的NF治療的療程(次數)、時間、頻次和電極位置與配置方面有待深入研究.

SMR-NF和TBR-NF(θ/β-NF)是國內普遍采用的ADHD治療的神經反饋方案.在以電生理信號(SMR、TBR、SCP)反饋原理的NF治療中，SMR-NF和TBR-NF兩種治療方法屬于QEEG方案，使用最多最早，而SCP-NF是基于ERP的治療方案，對被試要求較高，實施起來的難度大于比SMR-NF和TBR-NF.SCP-NF訓練旨在增強ADHD患者的感覺運動皮層(sensorimotor cortex)的負皮層電位來調配注意資源的分配，提高ADHD患者皮層的自身調控能力.國外從2004年等[56]開始至今[49-52,54,57]都有比較多的SCP-NF訓練ADHD兒童的研究，研究已經證明SCP-NF訓練能夠有效改善ADHD癥狀，使其CNV波幅得到提高，在SDQ-DP方面改善有優勢.因此，在國內有待增加SCP-NF治療ADHD兒童的試驗研究.

成功轉移學習能使ADHD兒童將NF訓練效應遷移到日常學習和生活環境中，持續維持和強化NF治療帶來的心理行為改善效應.國外的NF訓練ADHD兒童通常包含有轉移技能學習內容(無反饋信號)[49,55,58].但是，國內的NF訓練中缺乏明確包含轉移技能學習內容.

2.4 療效評估

2.4.1 評估內容 神經反饋訓練旨在改變ADHD異常的腦電活動目的，但由于非特異因素的影響，行為和認知的改善不一定有EEG的改變，通過使用神經生理測量來評價神經反饋效應，能夠在很大程度上獨立于這種非特定的治療因素.但是，在目前的3類主要評估指標中，神經生理學最少，3種指標聯合評估最少.因此，應重視訓練后EEG改變(例如Q/β值)評價、神經生理學指標及其與心理行為的聯合評價、神經生理學和神經認知-行為水平的關聯性結果評價.神經生理學評估中，我國多數研究采用腦電波段功率評估，但僅有少量治療研究對theta、beta頻段相位同步性分析[45]、對theta、alpha、delta頻段相干性特征分析[38-39]，以及LORETA源定位發現的神經源定位改變分析[39]，而這些研究結果都顯示了神經反饋治療ADHD兒童后，使其更接近健康兒童水平，提示有必要增加更多的腦電生理參數作為綜合評估ADHD改變的客觀指標.

在ADHD主要指標評價基礎上，應進一步加強ADHD兒童感覺統合能力、臨床綜合療效、中醫癥候主次癥，以及治療不良反應的評估.但由于用于判定臨床“治愈(顯效)、有效(緩解)，無效”的標準和方法(量表、減分值)不同，主觀性性比較強，致使不同研究的臨床療效結果不能直接比較.因此，應盡量建立起一套可行的臨床療效的客觀判定標準，并重視對ADHD兒童治療后學習遷移能力(學校和家庭)的評估.

2.4.2 評估形式 在療后評估的基礎上應重視療中評估，了解在治療過程中病患的改善情況，便于及時調整治療策略；應重視1年以上更長時程的追蹤評估和以年齡、病程和不同亞型的分組評估.

3 研究展望

NF標準化的治療工具(θ/β, θ/SMR and SCP)由于頻帶目標和獎賞反饋設置標準化，往往對ADHD個體不具備針對性，而基于個體心理特質(對NF訓練的信念、動機水平和NF訓練中對獎勵的敏感性)、年齡發育、病程、共病和不同亞型腦電活動特征的個性化治療，即針對個體設置訓練參數將有助于提高NF的治療效果.NF個性化治療已成為研究熱點[54,59].這有賴于將來對NF治療ADHD神經作用的機制的進一步研究與揭示.因此，實施個性化的NF治療是今后ADHD治療研究的主攻方向.

在NF訓練中存在無反應者(非成功學習者)[47]，隨著神經反饋技術的發展與突破，新的神經反饋技術，如Z-ScoreNF[60]和基于血流動力學信號反饋原理的功能磁共振成像fMRI-NF[49,61]和功能近紅外成像fNIRS-NF[51,58]已逐漸應用到ADHD治療和NF干預效果研究中，這將促使人們去深入研究與認識NF治療ADHD后的神經功能定位改變和訓練期間的成功學習機制(被認為是改善的關鍵機制)，從而有效地用于指導NF個體化訓練方案.例如，Z-Score-NF訓練中，ADHD患者的EEG與標準化數據庫平均值的差異通過“大腦地圖”直觀地表示出來，并為患者提供即時反饋信號，訓練患者廣泛的大腦功能(絕對、相對腦電功率，相干、不對稱和相位差等)，從而使患者大腦活動走向“正常” .而fMRI-NF和fNIRS-NF訓練中通過分析ADHD兒童大腦血氧水平，將其結果反饋給患者,訓練、改善和檢測患者指定腦區的神經功能和相關腦區的功能連接狀態，指導其通過內省的方式控制大腦血氧水平，讓患者能夠自我控制失調的大腦區域，從而調節自我的認知、行為水平.