腦卒中后恢復期患者抑郁影響因素和篩查效果分析

洪婉婷, 孫秀麗, 鮑蘭軍, 楊南華, 陳 骕, 管曉波, 施 敏

(1.上海市第二康復醫院 老年康復科，上海 201900；2.上海市民政第三精神衛生中心 康復三病區, 上海 200435)

腦梗死或腦出血引起的中風是60歲以上老人死亡的第二大原因，也是致殘的第一大原因[1]。除了身體殘疾之外，中風患者還會經歷各種各樣的心理后果。卒中后抑郁是卒中后常見的心理問題之一[2]，主要表現為情緒低落、興趣喪失、自殺意念以及伴隨癥狀如睡眠障礙、軀體不適等。卒中后抑郁會延長患者住院時間、加重神經功能缺損程度、損害認知功能及增加病死率。有研究表明與非抑郁的卒中患者相比，卒中后抑郁患者的功能恢復更差，且在卒中后10年內死亡的風險是非抑郁癥患者3.4倍[3]，故值得引起臨床上重視。

由于目前尚沒有統一針對卒中后抑郁的心理測量指標[4]，使得部分患者的抑郁癥狀不能被及時識別及治療。且既往研究缺少使用抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)為測量工具的研究。此外，目前研究對急性期腦卒中患者研究比較多而恢復期患者的研究較少，因此本研究探究以SDS為工具預測腦卒中恢復期患者的抑郁患病情況及相關影響因素，旨在為臨床醫生選擇合適的測量工具并制定合理的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2019年1月1日-3月31日在上海市第二康復醫院住院治療的腦中風恢復期患者43例，入組標準：①按1995年全國第四屆腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準，并經頭顱CT或MRI診斷為腦梗塞或腦出血；②年齡45～75歲，漢族，男女不限；③意識清楚，生命體征平穩，文化、社會及受教育背景足以理解知情同意和研究內容；④入組前2周未服用安眠藥物；⑤自愿參加研究并簽署知情同意。排除標準：①腦卒中后病情嚴重或伴有明顯失語、失用、認知功能障礙；②卒中次數>3次；③發病前有精神疾病或睡眠障礙、物質濫用史；④嚴重心、肝、腎等軀體疾病；⑤在過去1年中，有喪偶等重大生活事件；⑥嚴重自殺企圖者。本研究征得受試者知情同意，理解試驗目的和過程，必須簽署知情同意書。本研究通過上海市第二康復醫院中心倫理委員會一致同意。

1.2研究方法 本研究是一個橫斷面調查。通過收集43例的一般資料和人口學資料、實驗室檢查結果、焦慮自評量表(SAS)、SDS、匹茲堡睡眠指數量表(PSQI)，采用相關性分析及回歸分析觀察對SDS有顯著影響作用的因素。由2位精神科主治醫師對43例進行訪談和評估，將符合ICD-10抑郁發作診斷標準[5]的患者判定為抑郁發作，作為ROC曲線診斷金標準，觀察SDS量表篩查患者抑郁障礙的效果。

1.3觀察指標

1.3.1一般資料和人口學資料收集 使用研究者自編的一般情況問卷，用于收集患者姓名、性別、年齡、婚姻、文化程度、月收入等一般人口學資料以及身高、體重、心率、高血壓病等疾病相關資料，計算體重指數BMI(BMI=體重/身高2)。

1.3.2實驗室檢查 所有患者于早上6：00抽血取樣，在全自動生化分析儀上檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)，膽固醇、甘油三酯、凝血因子活性、Angle纖維蛋白原功能。

1.3.3量表測量 ①SAS：該量表用于評定被評定人焦慮情緒的主觀感受[6]。量表含有20個反映焦慮主觀感受的項目，每個項目按癥狀出現的頻度分為4級評分，評定焦慮癥狀的輕重程度。按照中國常模結果，SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。②SDS：該量表使用簡便，能直觀地反映被評定人抑郁情緒主觀感受。本量表含有20個反映抑郁主觀感受的項目，每個項目按癥狀出現的頻度分為4 級評分，評定抑郁癥狀的輕重程度[7]。抑郁嚴重程度=各條目累積分(粗分)/80(最高總分)。因此，指數范圍為0.25～1.0，指數越高，抑郁程度越嚴重。一般來講，評分指數在0.5以下者為無抑郁；0.50～0.59為輕微至輕度抑郁；0.60～0.69為中至重度抑郁；0.70以上為重度抑郁。③PSQI：PSQI用于評定測試者最近1個月的睡眠質量，由19個自評和5個他評條目構成，其中18個條目組成7個維度，每個維度按0～3分積分，累積各維度得分為PSQI的總分，得分越高，表明睡眠質量越差[8]。

2 結 果

2.1一般人口學情況 本研究共納入符合入組要求的腦卒中恢復期患者43例，男22例，女21例，年齡54～75歲，平均(67.82±7.47)歲。42例已婚，1例離異。病程(14.26±6.64)周、月收入、文化程度、BMI、高血壓病、心率以及生化結果見表1。

2.2量表評分分析 SDS量表評分分析，43例中評分指數達到抑郁者14例(21.8%)，粗分均值(49.57±7.01)分，其中3例重度抑郁(7.0%，男性1例，女性2例)，6例中度抑郁(14.0%，男性4例，女性2例)，5例輕度抑郁(11.6%，男性3例，女性2例)。SAS量表評分分析：43例中有焦慮情緒者11例(25.6%)，均值(59.18±5.76)分，其中重度焦慮1例，中度焦慮3例，輕度焦慮7例。同時達到存在焦慮情緒和抑郁情緒者共4例(9.3%)。PSQI最大值21分，最小值7分。

表1 患者的人口學及生化、量表結果

2.3SDS量表評分與其他變量的相關分析 將SDS量表評分、SAS量表評分、收入、教育、BMI、心率、高血壓、HbA1c、膽固醇、甘油三酯、凝血因子活性、Angle纖維蛋白原功能、PSQI評分進行相關分析。結果發現SDS評分與SAS評分(r=0.485,P<0.001)、月收入(r=-0.432,P=0.004)、HbA1c(r=0.722,P<0.001)、PSQI(r=0.599,P<0.001)存在相關性。

2.4SDS量表評分回歸分析 以SDS量表評分為因變量，通過建立單變量分析模型發現SAS評分、收入、HbA1c、PSQI評分均與SDS評分的影響有顯著性(P<0.01)。納入性別、年齡、病程建立多變量模型(調整R2=0.64)發現，HbA1c (β=4.01,P<0.01)與PSQI(β=0.83,P<0.05)對SDS評分有顯著性影響，且HbA1c回歸系數較大。當控制其他變量不變時，HbA1c每增加1個單位SDS增加約4個單位，PSQI每增加1個分SDS增加約0.83個單位。見表2。

表2 SDS量表評分影響因素的回歸分析

2.5SDS量表評分的ROC曲線診斷 43例經精神科主治醫師面談診斷后，按ICD-10診斷標準，符合抑郁障礙診斷者15例(34.9%)，以精神科診斷為標準做ROC曲線診斷，結果發現ROC曲線下面積AUC為0.841(95%CI：0.713-0.969，P<0.001), Youden指數0.592，敏感性69.2%，特異性90%，最佳界值40.5。

圖1 SDS量表預測腦卒中后患者抑郁障礙的ROC曲線

3 討 論

近年來腦卒中后抑郁越來越受到人們的重視，國內外不少學者對該病進行了研究，但其發病率仍存在較大差異。有Meta分析顯示所有腦卒中后生還者中約30%會出現卒中后抑郁[9-10]，另有研究發現，在中風后的前5年內出現一次或多次抑郁的患者的累計百分比在39%～52%[11]。本研究通過SDS量表發現腦卒中恢復期患者有抑郁情緒的患病率為32.6%，接近于既往研究結果，而明顯高于我國普通老年人群抑郁患病率的23.6%[12]。研究結果顯示SDS量表在篩查腦卒中后抑郁的患病率是較為準確的，但考慮本研究樣本量較小，對于該結果仍需要進一步研究驗證。

本研究的一個創新之處是選擇腦卒中后恢復期患者，相較于納入已伴發抑郁障礙卒中患者的研究而言，能更及時識別出腦卒中患者抑郁情緒發生發展影響因素，旨在為一級預防提供參考。研究通過單變量分析發現焦慮情緒、收入、血糖水平和睡眠對腦卒中后患者抑郁評分的程度有顯著影響，進一步通過多變量分析發現血糖水平和睡眠對患者抑郁情緒的影響仍有統計學意義。考慮長期的高血糖使患者產生抑郁情緒[13]，抑郁又可使糖尿病患者治療依從性下降，血糖進一步升高。同時，抑郁癥狀的加重增加糖尿病患者和非糖尿病患者全因死亡和心腦血管疾病死亡的風險[14]。Amandiy等[15]通過對22 807例的隨訪發現，抑郁癥狀增加糖尿病患者及非糖尿病患者的心腦血管發病率及全因病死率，但對于處于糖尿病前期的患者尤為明顯。鑒于血糖水平對抑郁情緒的影響較大，且增加心腦血管發病率和全因病死率，故有必要加強對腦卒中后存在高血糖患者的抑郁情緒的關注，及時篩查干預。其次，腦卒中后患者常遺留不同程度神經系統疾病，而且常伴有睡眠障礙。腦卒中后睡眠障礙系指腦卒中后睡眠紊亂, 為腦卒中最為常見的并發癥, 研究顯示睡眠障礙在腦卒中后發生率高達78%[16], 對腦卒中患者神經功能的恢復及患者預后生活質量均造成了嚴重的負面影響, 進一步增加了腦卒中的致殘率。睡眠障礙易導致抑郁情緒[17]，睡眠障礙也嚴重影響康復, 造成生活質量降低, 同時也是患者發生腦卒中復發的重要危險因素[18]，提示臨床對于腦卒中后睡眠紊亂繼發抑郁風險應引起足夠重視。

本研究采用ROC曲線檢測SDS量表對恢復期腦卒中患者抑郁障礙的篩查效果，也有一定新穎性。結果表明，SDS量表可以較為有效檢測腦卒中后患者的抑郁狀態，且本研究界值推薦為40.5，與SDS總粗分的正常上限40分接近。在臨床工作中，有部分患者不愿意暴露自己的感受和行為意向，即使是專業的精神科醫生也需要耗時較長才能準確評估出患者抑郁癥狀及自殺行為風險，而本研究采用的SDS量表有臨床操作簡單，技術難度小等特點，臨床上常用作抑郁輔助篩選工具[19]。當界值為40.5分時，Youden 指數最大，該結果也接近于傳統的界值(40)及國外最近對老年人群研究的界值(39)[20]，靈敏度為69.2%，特異度為90%。由此可見，該量表可以廣泛應用于腦卒中后患者繼發抑郁障礙篩查，尤其適用于門診來快速完成評估，節省人力和物力。由于特異性較強，臨床上對大于40分以上的患者，應高度懷疑繼發抑郁障礙并建議及時轉診精神科。

本研究尚存在一些局限性，如本研究是僅納入上海市一家康復醫院的患者，樣本量較小，故而影響到對某些變量如焦慮評分和收入對SDS評分作用的解釋。此外，本研究未設普通健康人群作為對照，故有必要進一步研究才能有望得出更為明確的結論。

綜上所述，腦卒中后恢復期患者的抑郁障礙發病率較高，危險因素包括血糖水平和睡眠狀況等。本研究建立采用的SDS有較高的預測價值，可以推廣應用于腦卒中后繼發抑郁障礙風險篩查，尤其適用于門診患者快速完成評估，早期識別、準確診斷和及時治療能夠顯著改善患者負性情緒及減少病死率。