鉬靶引導立體定位乳腺隱匿性病灶精準切除384例分析

吳萬波 丁耘峰 倪小鋒 黃振敏

[摘要] 目的 探討乳腺鉬靶引導下導絲立體定位技術在乳腺隱匿性病灶精準切除活檢中的臨床意義及應用推廣價值。 方法 回顧性研究2016年8月～2019年12月行鉬靶引導下導絲定位活檢的384例病例，分析其臨床資料及病理特征。 結果 384例病例均一次定位成功，其中乳腺癌52例（13.5%），其中乳腺導管內癌37例，導管內癌為主的浸潤性導管癌3例，浸潤性導管癌10例，浸潤性小葉癌1例，小管癌1例;癌前病變113例（29.4%）;其他良性病變219例（57.0%）。 結論 鉬靶引導立體定位活檢定位準確，操作簡單，尤其對早期乳腺癌的檢出具有重要臨床意義，值得推廣。

[關鍵詞] 乳腺隱匿性病灶;乳房X線攝影術;導絲立體定位;乳腺癌

[中圖分類號] R655.8;R737.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）27-0062-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical significance and application promotion value of molybdenum target guided wire stereo positioning technology in accurate resection and biopsy of breast occult lesions. Methods A retrospective research was conducted on 384 cases of molybdenum target guided wire biopsy from August 2016 to December 2019， and their clinical data and pathological features were analyzed. Results All 384 cases were successfully located at one time， in which 52 cases（13.5%） of breast cancer were included. 37 cases of the breast cancer were ductal carcinoma in situ. Meanwhile， there were 3 cases of mainly intraductal invasive ductal carcinoma， 10 cases of invasive ductal carcinoma， 1 case of invasive lobular carcinoma and 1 case of tubular carcinoma. There were 113 cases（29.4%） were precancerous lesions， and 219 cases（57.0%） were other benign lesions. Conclusion Molybdenum target guided stereo positioning biopsy is accurate and easy to be operated， especially significant for the detection of early breast cancer， which is worth promotion.

[Key words] Breast occult lesion; X-ray mammography; Guided wire stereo positioning; Breast cancer

目前乳腺癌已成為中國女性最常見惡性腫瘤之一，其發病率增長速度超出發達國家1～2個百分點[1]。近年來隨著數字化乳腺鉬靶機的廣泛應用，乳腺隱匿性病灶檢出率大幅增加，乳腺鈣化灶、結構扭曲灶等成為乳腺科常見病征[2]。此類間接征象往往觸診陰性且彩超難有特異表現，精準定位活檢是其診治的難點。本研究回顧性分析我科2016年8月～2019年12月間開展的384例鉬靶引導下導絲三維立體定位乳腺隱匿性病灶切除活檢臨床資料及病理特征，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院乳腺外科2016年8月～2019年12月行乳腺隱匿性病灶鉬靶引導下導絲立體定位的女性病例384例，所有病灶臨床觸診陰性且超聲檢查未提示明顯異常?；颊吣挲g26～71歲，中位年齡47歲。參照美國放射學會乳腺攝影報告和數據系統（Breast imaging reporting and data system，BI-RADS）標準，鉬靶診斷為BI-RADS：0類13例，3類47例，4a類237例，4b類73例，4c類14例。其中多處病灶定位27例，單處病灶定位357例，一般情況見表1。

1.2 方法

1.2.1 設備和材料? 采用德國西門子公司的MAMMOMAT Inspiration數字化乳腺鉬靶機及其相配套的乳腺三維立體定位系統，定位針采用LW0077 型號Bard 導絲。

1.2.2 操作方法? ①拍攝乳腺頭尾位和側位，確定待穿刺病變及其大概位置，初步評估穿刺進針的方向和深度;②調試數字化乳腺定位穿刺系統程序，校準設備。對X線檢查臺及壓迫板進行消毒;③患者取坐位，背部可墊軟墊，在預定方位上壓迫乳腺攝片，一般采用6～8 daN，確定穿刺點;④操作者戴無菌手套，穿刺處皮膚消毒，根據三維定位系統引導，垂直進針達病灶。再次拍攝鉬靶片，確認針尖是否到達既定位置，評價定位是否準確，必要時可作適當調整;⑤釋放定位針倒鉤，再次行鉬靶攝影確認定位針位置;⑥觀察是否有出血、迷走神經反射等并發癥，定位針皮外段使用無菌紗布覆蓋并采用3M膠布多重固定，再次告知患者注意事項，避免定位針移動。⑦手術方式：術中于腺體表面找到定位針，切除定位針所在區域乳腺組織，標本術中行鉬靶X線攝片，明確病灶是否完整切除，必要時可再次擴大切除部分乳腺組織。標本送病理科行快速冰凍檢查，若提示惡性則進一步行乳癌根治性手術。

1.3 觀察指標

乳腺鉬靶引導下導絲立體定位操作成功率;定位準確率;并發癥發生率;病例中乳腺癌檢出率及其病理類型分布構成比;癌前病變檢出率;隨訪預后情況。

2 結果

2.1 術后病理結果

惡性病變52例（13.5%），其中浸潤性導管癌10例，導管原位癌37例，導管內癌為主的浸潤性導管癌3例，浸潤性小葉癌1例，小管癌1例。按照AJCC第6版乳腺癌分期標準：其中0期37例 （71.2%），ⅠA期11例（21.2%），ⅡA期3例（5.8%），ⅡB期1例（1.9%）。病例中良性病變共332例（86.5%），其中乳腺腺病伴微鈣化95例，纖維腺瘤（伴微鈣化）53例，囊腫及纖維性囊性乳腺病伴微鈣化65例，導管上皮非典型增生及增生活躍84例，導管內乳頭狀瘤18例，放射狀瘢痕/復雜硬化性病變11例，炎性病變4例，血管壁鈣化2例。見表2。

2.2 乳癌病例X線表現

檢出的乳腺癌病例中有36例表現為鈣化，有13例表現為乳腺局部扭曲，有3例表現為局部腺體非對稱致密（表3）。檢出乳腺癌的隱匿性病灶多為BI-RADS分類Ⅳ類及以上的病灶（共計49例），但Ⅲ類病灶中也檢出有3例乳腺癌。見表4。

2.3 手術及隨訪

本研究中384例病例定位操作均一次成功（成功率100%，例見圖1～圖3），手術中有6例病灶首次未能取到，行擴大切除后取到病灶（準確率為98.4%）。操作過程中有2例患者出現迷走神經反射，予平躺、吸氧等對癥處理后好轉，未出現出血、感染、氣胸等嚴重并發癥。術中證實惡性病例均一期行根治性手術，其中保乳手術13例（25.0%），單乳切除+前哨淋巴結活檢32例，改良根治術6例，乳房假體植入1例。乳腺良性病變則行病灶局部切除或乳腺區段切除術。384例患者術后均采用乳腺彩超及乳腺鉬靶檢查常規隨訪，平均隨訪23（3～40）個月，術后未見明顯嚴重并發癥，52例乳腺癌患者中至今未出現復發及轉移病例。

3 討論

我國目前乳腺癌的發病率及病死率均處于持續上升階段，且大部分地區治愈率、存活率明顯低于發達國家。其重要原因之一在于早期乳腺癌診治上的差距[3]。乳腺癌病理臨床特點決定其早診斷、早治療即能獲得極佳的預后。有研究顯示，早期乳腺癌的腫瘤細胞生長活性和侵襲性明顯低于可觸及腫塊的乳腺癌，通過早診斷、早治療其8年生存率可達到95%～98%[4]。導管內癌以惡性鈣化為最常見X線征象[5]，相關數據顯示，70%～90%的導管內癌乳腺X線攝影上僅表現為微鈣化[6]。胡開艷等[7]分析乳腺X線定位手術活檢病例42例，發現其中16例（38.1%）的乳腺微小鈣化灶術后病理證實為乳腺原位癌，14例（33.3%）為重度不典型增生（癌前病變）。本研究共檢出乳腺癌52例，其中導管內癌37例（71.2%），惡性病例中0期及IA期占比達92.3%。目前乳腺鉬靶攝片是發現乳腺微小鈣化的最重要手段，其敏感性甚至超過乳腺MRI?？梢娿f靶引導下導絲定位活檢技術能有效提高乳腺原位癌檢出率，對早期乳腺癌診斷具有極其重要的臨床意義。另外本研究檢出導管內乳頭狀瘤、乳腺非典型增生及增生活躍、增生性放射狀瘢痕共113例。有研究顯示導管內乳頭狀瘤、增生性放射狀瘢痕、乳腺小葉或導管不典型增生的患者發生浸潤性癌的風險是一般人群的4～5倍[8-9]，對于此部分病例的手術切除活檢同時具備診斷和治療的作用，能有效降低這部分患者的乳腺癌發病率，具有更重要的臨床意義。

近年來乳腺隱匿性病灶檢出率逐年增加，相關數據顯示其中20%～30%為惡性[10-11]。本研究中乳腺癌檢出率為13.5%，低于國內大部分報道，而與王新遠等[12]（260例病例）相近。其原因可能有：①本研究病例中包含了部分BI-RADS分類Ⅲ類病例;②國內大部分報道病例數較少，缺乏大樣本的研究。以往國內特別是基層醫院，多不重視鈣化、結構扭曲等非腫塊征象，即使活檢也多采用體表定位、大范圍切除手術。易導致定位不準，手術創傷大，且大范圍的乳腺組織切除不利于后續保乳手術的開展和前哨淋巴結活檢。同時因標本缺乏明確指示標識引導，病理取材具有盲目性，提高了假陰性的風險。王寧等[13]比較病變在鉬靶片上的位置和乳房實際位置的異同，發現兩者橫向51%發生偏移;斜向58%發生偏移。劉琳等[14]回顧性分析研究發現，大體定位法活檢（35例）一次性完整切除病灶成功率為74.29%，乳腺鉬靶X線引導導絲定位組（43例）成功率為93.02%（40/43），明顯高于體表定位組（P<0.05）。而乳腺鉬靶引導下導絲立體定位病灶切除活檢為精準切除乳腺隱匿性病灶提供了可靠的方法，甚至有報道稱其診斷正確率達96%～100%[15-16]。本研究回顧性分析384例病例，一次性操作成功率為100%，準確率為98.4%，未能一次檢出的病例中有4例病灶過淺，定位針定于脂肪層內導致定位不準，1例為皮下鈣化，1例患者定位后不慎拉扯定位針導致移位。所有病例均未發生氣胸、大出血、定位針折斷等嚴重并發癥。相關結果顯示，此項技術操作安全，結果可靠，學習操作簡單，易于掌握。

本研究顯示除了鈣化灶，局部腺體結構扭曲灶也是早期乳腺癌常見隱匿性征象，有報道提示其占乳腺X線攝影異常發現的6%[17]。本研究共活檢乳腺結構扭曲灶61例，此類病例均經數字乳腺斷層攝影二次確認，其中檢出乳腺癌13例（21.3%）。按照 BI-RADS的定義，乳腺結構扭曲指正常乳腺結構發生扭曲但未見明確的腫塊，其包括從一點發出的毛刺狀影和局灶性收縮，或者在實質邊緣的扭曲[18]。傳統鉬靶X線攝影因二維成像的原因，可能造成乳腺組織擠壓重疊或背景結構干擾，對乳腺結構扭曲的判讀帶來困難。而數字乳腺斷層攝影可彌補這種缺陷。經計算機三維重建后，可有效減少腺體組織與病變的擠壓重疊效應，能從多角度、多方位全面顯示病灶，更好地觀察病灶形態、邊界、毛刺、鈣化、內部結構及血管特征等征象[19-20]。本中心目前鉬靶檢測出的乳腺結構扭曲灶常規進一步行乳腺數字斷層攝影，增加病灶影像學信息，一方面可減少部分不必要的活檢，另一方面也能提高病灶的檢出率，更加精準地作出判讀[21]。