改良Miccoli腔鏡輔助下手術和經乳暈入路單孔法內鏡下治療甲狀腺良性腫瘤效果觀察

李衛 盧先州 劉顯榮 陳詩怡 許晨

[摘要] 目的 探討改良Miccoli腔鏡輔助下手術和經乳暈入路單孔法內鏡下治療甲狀腺良性腫瘤的效果。 方法 對2015年8月～2017年3月我院60例甲狀腺良性腫瘤患者進行篩選，依據患者意愿及要求選擇手術治療方式，對改良Miccoli組（30例）與經乳暈單孔組（30例）圍術期機體創傷指標、手術指標、術后切口美容效果、術后疼痛指標等展開對比。 結果 兩組創傷相關指標在術前均無差異（P>0.05），術后WBC、TSH測驗水平均上升，血鈣、PTH測驗水平下降，且改良Miccoli組波動幅度相較經乳暈單孔組更為輕微，差異有統計學意義（P<0.05）。改良Miccoli組手術切口大小、術中出血量、術后引流總量、手術時間、住院時間指標統計均較經乳暈單孔組顯著下降（P<0.05），住院費用遠高于經乳暈單孔組（P<0.05）。改良Miccoli組患者頸部活動恢復時間相較經乳暈單孔組明顯縮短，術后6 h、12 h及24 h疼痛值低于經乳暈單孔組（P<0.05）。對術后1周、1個月及1年切口的美容效果比較，改良Miccoli組均較經乳暈單孔組評分高（P<0.05）。改良Miccoli組并發癥總發生率（10%）低于經乳暈單孔組（20%），差異有統計學意義（P<0.05）;總滿意度（93.33%）高于經乳暈單孔組（86.67%），但差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 對甲狀腺良性腫瘤患者予以改良Miccoli腔鏡輔助手術及經乳暈入路單孔法內鏡治療，均可取得滿意效果，但相對而言，前者對患者機體所造成的創傷應激更小，但費用更高，且后者手術切口位于隱秘部位，頸部無創，故臨床在選擇術式可充分考慮患者意愿，取更適宜術式。

[關鍵詞] 甲狀腺腫瘤;甲狀腺切除術;良性;經乳暈入路;腔鏡下切除

[中圖分類號] R736.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）27-0066-05

[Abstract] Objective To probe into the curative effect of modified Miccoli endoscope-assisted surgery and endoscopic surgery via transareola single-hole method on benign thyroid tumors. Methods A total of 60 patients with benign thyroid tumors in our hospital from August 2015 to March 2017 were selected， and the surgical treatment methods were chosen according to their wishes and requirements. Between the modified Miccoli group（n=30） and the transareola single-hole method group（n=30）， comparisons were made in perioperative body trauma index， surgical index， postoperative incision cosmetic effect and postoperative pain indexes， etc. Results There were no differences in trauma-related indexes between the two groups before operation（P>0.05）. After operation， the test levels of WBC and TSH increased， while the test levels of blood calcium and PTH decreased， and the fluctuation range of the modified Miccoli group was slighter than that of the transareola single-hole method group， with statistically significant differences（P<0.05）. The surgical incision size， intraoperative blood loss， total volume of postoperative drainage， operation duration and hospital stay of the modified Miccoli group were all significantly smaller than those of the transareola single-hole method group（P<0.05）， whose hospitalization cost was much higher than that of the transareda single-hole method group（P<0.05）. The recovery time of neck activity in the modified Miccoli group was significantly shorter than that in the transareola single-hole method group， and the pain values at 6 h， 12 h and 24 h after operation were lower than those in the transareola single-hole method group（P<0.05）. When postoperative incision cosmetic effect at 1 week， 1 month and 1 year was compared between the two groups， the scores of the modified Miccoli group were all higher than those of the transareola single-hole method group（P<0.05）. The total incidence rate of complications of the modified Miccoli group（10%） was lower than 20% of the transareola single-hole method group， the difference was statistically significant（P<0.05）. and the total satisfaction degree（93.33%） was higher than 86.67%of the transareola single-hole method group， with no statistically significant difference（P>0.05）. Conclusion Both modified Miccoli endoscope-assisted surgery and endoscopic surgery via transareola single-hole method can produce satisfactory curative effect on the patients with benign thyroid tumors. However， relatively speaking， the former incurs less traumatic stress on the patients' bodies with higher cost， and the surgical incision of the latter is located in a hidden place， with no neck invasion. Accordingly， the patients' wishes can be fully taken into account in clinical selection of surgical methods to adopt a more suitable surgical method.

[Key words] Thyroid tumor; Thyroidectomy; Benign; Transareola approach; Endoscopic resection

在微創技術未出現前，傳統的經頸部入路開放手術以較好的安全性和有效性，長期為甲狀腺良性腫瘤患者的健康保駕護航[1]。然而其較大的創傷所形成的6～8 cm術后瘢痕，使裸露在外頸部的美觀性大打折扣，增加女性年輕患者心理負擔。生物-社會-心理醫學模式的推行，促使近年甲狀腺外科手術聚焦于“微創”“美容”等核心關鍵詞[2]。改良Miccoli術式取頸前胸骨切跡上方小切口，人為對腔隙建立，輔以高清腔鏡放大術野，清晰暴露甲狀旁腺、喉返神經等重要結構，可體現技術精準、操作精細優勢及術野充分暴露、兼顧美容的手術需求[3-4]。經乳暈入路單孔內鏡甲狀腺良性腫瘤切除，遵循“長隧道小空間”原則，對胸、頸部筋膜疏松結締深淺層分離[5-6]。本研究觀察上述兩種術式在甲狀腺良性腫瘤治療中的優劣，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2015年8月～2017年3月我院60例甲狀腺良性腫瘤患者進行篩選，遵循醫院醫學倫理委員會相關要求、依據患者意愿及要求選擇手術治療方式，進行改良Miccoi組（30例）與經乳暈單孔組（30例）分組，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①經綜合檢查確診甲狀腺結節，無異常腫大，經B超穿刺予良性診斷者;②結節直徑在5 cm以下，甲狀腺功能及旁腺功能正常者;③既往無頸部手術史、放療史及甲狀腺炎病史者;④無明顯腔鏡手術禁忌者;⑤患者及家屬在知悉各術式利弊及可能并發癥后自愿選擇，并簽署知情同意書。排除標準：①術前檢查高度懷疑惡性結節者;②存在全身臟器或系統病變，無法耐受麻醉及手術者;③認知與精神功能障礙者;④臨床資料不全者;⑤術前已接受免疫治療者。

1.3 方法

經乳暈單孔組：患者仰臥，頸部略后仰，行氣管插管全麻。術前標記結節位置與切口長度，配比膨脹液（腎上腺素1 mL與生理鹽水50 mL融合），對擬分離皮下予50 mL注射。取患側乳暈上緣行大約5 cm或10 cm弧形切口，以無損傷穿刺棒深入筋膜淺層，行皮下疏松結締組織鈍性分離以建立置管通道。沿切口內側置入10 mm套管于甲狀腺殘面，建立6～8 mmHg壓力CO2氣腔。外側穿刺兩枚5 mm Trocar，置入超聲刀、分離鉗對手術空間建立，由頸闊肌向上分離直達甲狀軟骨。對頸白線用電凝鉤切開，行帶狀肌分離，并對頸部外側皮膚以縫線懸吊1針行向外牽拉，充分將甲狀腺腺體顯露并凝固切斷其中靜脈。單個結節行甲狀腺部分切除，多發結節或直徑較大者給予次全或腺葉切除術，切下腫塊放入標本袋，行常規冰凍切片診斷良性病變。在徹底止血后對創面給予生理鹽水沖洗，3-0可吸收線對頸白線縫合，放置負壓引流管，對切口皮膚行皮內縫合，加壓包扎。

改良Miccoli組：患者體位與麻醉方式同經乳暈入路單孔內鏡組，取胸骨切跡上方兩橫指處做一2～3 cm圓弧形切口，頸白線打開，外側牽拉肌肉，在甲狀腺充分顯露后將腔鏡置入，自腺體外側對甲狀腺血管分離夾閉，鈍性分離甲狀腺上、下極，游離背側腺葉與懸韌帶，并對甲狀旁腺予以保護。依據病情對相關病變組織行超聲刀切除，在對創面止血并留置引流管后，以可吸收線行逐層縫合。

1.4 觀察指標

（1）記錄圍手術期兩組創傷指標：白細胞計數（WBC）、血清鈣離子、甲狀腺旁素（PTH）、促甲狀腺素（TSH），分別于手術前后對空腹靜脈血抽取，以激光散射法對WBC測量，離子選擇電極法對血清鈣離子測量，化學發光法對PTH水平測量，化學發光免疫法對TSH測量。

（2）記錄手術及經濟指標：手術切口大小、術中出血量、術后引流總量、手術時間、住院時間、總費用等。

（3）記錄預后：術后并發癥（聲音嘶啞、嗆咳、皮膚瘀斑、脂肪液化、紅腫）、不同時間節點切口美容效果、術后疼痛隨訪（頸部活動恢復時間、手術區域疼痛程度）及滿意度。其中切口美容效果予以數字評分系統（NSS）[7]評價，0～10分，美容效果依次遞增，0～3分為一般，4～6分為中等，7～9分為良好，10分為最佳;疼痛程度予以視覺模擬量表（VAS）[8]評價，0～10分范圍內，0～3分為輕度疼痛，4～6分則為中度，7～9分為重度，10分為劇痛。

1.5 統計學方法

本實驗采用SPSS22.0統計學軟件進行分析，計數資料和并發癥率、滿意度均用[n（%）]表示，采用χ2檢驗;計量資料如WBC、PTH、TSH等用（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期創傷指標水平比較

兩組創傷相關指標在術前均無差異（P>0.05），術后WBC、TSH測驗水平均上升，血鈣、PTH測驗水平下降，且改良Miccoli組波動幅度相較經乳暈單孔組更為輕微，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者手術指標比較

改良Miccoli組手術切口大小、術中出血量、術后引流總量、手術時間、住院時間指標統計均較經乳暈單孔組顯著下降（P<0.05），住院費用遠高于經乳暈單孔組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術后疼痛指標比較

改良Miccoli組患者頸部活動恢復時間相較經乳暈單孔組明顯縮短，術后6、12、24 h VAS疼痛值低于經乳暈單孔組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者切口美容效果比較

對術后1周、1個月及1年切口的美容效果比較，改良Miccoli組均較經乳暈單孔組評分高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.5 兩組術后并發癥與滿意度比較

改良Miccoli組并發癥總發生率（10%）低于經乳暈單孔組（20%），差異有統計學意義（P<0.05）;總滿意度（93.33%）高于經乳暈單孔組（86.67%），但差異無統計學意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

腔鏡甲狀腺手術主要為完全腔鏡和腔鏡輔助，其中完全腔鏡的美容效果毋庸置疑，但3孔操作時，皮下較大面積隧道建立與剝離，胸前壁鏡孔切口或可有瘢痕增生。因此有學者提出，需正確進入血管少、結締組織疏松、分離容易的胸前壁深筋膜淺層，予建立通道[9]。隨著腔鏡改進與技術發展，單孔內鏡在腹腔疾病手術中應用頻繁，且效果良好。本研究即設計乳暈入路單孔腔鏡甲狀腺手術，借助乳暈對手術瘢痕掩蓋的同時盡可能對術中皮下分離面積減少，達到美容與微創兼顧的效果。但在單孔、單通道條件下，可操作的手術空間有限，臟器牽拉困難[10]。為有效解決這一問題，術中予以四方向腹腔鏡應用，以增加操作空間。術中利用懸吊技術分別對甲狀腺及帶狀肌拉向內外側，增加手術顯露，使操作更安全。但無疑增加了手術操作時長。

改良Miccoli腔鏡輔助下手術經頸前2 cm小切口，在特制拉鉤懸吊下進行建腔，而無需建立CO2氣腔，并予內鏡配合下實施超聲刀手術。相較于經乳暈單孔內鏡法，其無需對皮下組織進行過多游離，無皮下氣腫、CO2中毒等擔憂，創傷相對更小，更有利于患者恢復[11-13]。同時其操作技術相對更容易掌握，且在術中遇到意外情況，可對切口進行適當延長，轉為直視手術[14]。本研究中改良Miccoli組手術切口、術中出血量等均較經乳暈內鏡組少，且WBC、TSH低于經乳暈單孔組，血鈣含量、PTH、FT3高于經乳暈單孔組。乃因機體在手術應激時巨噬細胞的釋放與細胞因子激活，使患者外周血白細胞增多，與創傷程度呈正相關。此外，因改良Miccoli術式切口更小，在切口的處理上亦做了醫療美容技術處理，切口更為平滑，具良好修復效果。故本研究中切口美容效果的評分表現更優，術后疼痛程度更輕，并發癥發生率更低，滿意度評價基本無差異。

此外，對于經乳暈入路單孔內鏡手術法，需正確確認手術平面，良好控制皮下隧道分離深度，避免損傷乳腺或胸大肌，過淺則對皮下小血管、真皮層損傷，以致術中出血或術后皮下瘀斑、紅腫、脂肪液化等，同時還會對下一步頸部空間的建立產生負面影響。而改良Miccoli腔鏡輔助術，需注意：①術中切口在反復的外力牽拉過程中，切緣較易受損，故術中應對其予以保護，避免術后明顯瘢痕。②在術中若出現血管撕裂或出血，先予以出血部分清晰暴露，可用鈦夾處理，勿急于中轉。

對于腔鏡適應與禁忌證的探討始終為熱點課題，因甲狀腺手術相較胸、腹，無自然腔隙，需以人工對手術空間建立，而頸部結構狹長、血運豐富，周圍毗鄰器官組織相當緊密，故手術難度較大[15-17]。臨床在選擇時，應盡量避免過大腫塊，或充分對腺體進行游離，以帶狀肌牽引。本研究認為，在初期應選擇單發結節5 cm以下且征象為良性的病例，可避免因手術時間過長或操作失誤而造成損傷。在逐漸熟練及經驗累積后，可對5 cm以上腫塊切開減壓。同時要求術者對開放甲狀腺手術頗具經驗，十分熟悉甲狀腺病理及局部解剖結構，具備應變術中意外情況的能力。其次要求術者對腔鏡器械有充分認知及可熟練操作。第三，對團隊成員予以固定，通過反復的學習、觀摩與練習，提高技術水平。

綜上所述，對甲狀腺良性腫瘤患者予以改良Miccoli腔鏡輔助手術及經乳暈入路單孔法內鏡治療，均可取得滿意效果，但相對而言，前者對患者機體所造成的創傷應激更小，但費用更高，且后者手術切口位于隱秘部位，頸部無創，故臨床在選擇術式可充分考慮患者意愿，并結合自身學習經驗，選取更適宜術式。

[參考文獻]

[1] 何德，周興艦，溫嘉琪，等. 小切口甲狀腺手術治療甲狀腺良性腫瘤的臨床效果[J]. 中國當代醫藥，2020，27（9）：50-52，56.

[2] 查煒，劉道利，胡濱. 小切口甲狀腺切除術治療不同年齡甲狀腺良性腫瘤患者細節探討與效果對比[J]. 解放軍預防醫學雜志，2018，36（11）：1479-1480.

[3] 湯承輝，李學慶. 青年女性甲狀腺良性腫瘤改良Miccoli手術的臨床療效分析[J]. 腹腔鏡外科雜志，2019，24（4）：241-244.

[4] 尹進南，毛商，顧新剛，等. 改良Miccoli手術與傳統手術治療甲狀腺良性疾病的療效比較[J]. 實用臨床醫藥雜志，2017，21（21）：89-90.

[5] 李立新，王連臣，符國宏. 胸乳入路腔鏡手術在老年甲狀腺良性腫瘤治療中的應用[J]. 中國普通外科雜志，2019， 28（7）：891-896.

[6] 陳靈勰，邱偉華，談堅. 單孔腔鏡甲狀腺手術應用現狀與前景[J]. 中國普通外科雜志，2018，27（11）：117-122.

[7] He QQ，Zhu J，Zhuang DY，et al. Comparative study between robotic total thyroidectomy with central lymph node dissection viabilateral axillo-breast approach and conventional open procedure for papillary thyroid microcarcinoma[J]. Chin Med J（Engl），2016，129（18）：2160-2166.

[8] Hoh SY，Doon YK，Chong SS，et al. Randomized controlled trial comparing bilateral superficial cervical plexus block and local wound infiltration for pain control in thyroid surgery[J]. Asian J Surg，2019，143（18）：1084-1092.

[9] 劉宜，齊慶安，張曉輝，等. 腔鏡下經乳暈入路切除術與低位領式切口切除術治療甲狀腺腫瘤效果比較[J]. 實用醫藥雜志，2019，36（7）：600-603.

[10] 戴經緯，齊向秀，馮麗，等. 經腋窩入路單孔腔鏡手術治療甲狀腺腫瘤的療效及安全性[J]. 中華實用診斷與治療雜志，2018，32（2）：155-157.

[11] 郭偉. 改良Miccoli手術與傳統甲狀腺手術治療分化型甲狀腺癌的療效及安全性對比[J].醫學理論與實踐，2019，32（11）：1692-1693.

[12] 楊坤. 改良Miccoli微創甲狀腺手術治療甲狀腺癌128例療效觀察[J]. 中國醫療設備，2017，32（S1）：151.

[13] 屠奕，蔣烈浩，章新亞，等. 三種腔鏡路徑在甲狀腺癌根治術中的應用效果[J]. 中國現代醫生，2019，57（27）：58-61.

[14] 王崇高，韓瑋，魯凱，等. Miccoli術式在頸側區淋巴結清掃的價值及近期療效評估[J].中華內分泌外科雜志，2019，13（5）：423-428.

[15] 王松，謝秋萍，王平. 全腔鏡甲狀腺手術熱點與難點[J]. 臨床外科雜志，2020，28（3）：224-226.

[16] 李超，汪旭，周雨秋，等. 腔鏡輔助下甲狀腺切除術：從頸部小切口到體表無痕[J]. 腫瘤預防與治療，2019，32（7）：563-571.

[17] 張明強. 腔鏡手術治療單側甲狀腺結節的效果觀察[J]. 中外醫學研究，2020，18（2）：128-129.

（收稿日期：2020-06-12）