針刺結合下肢離心收縮訓練治療帕金森病軀體運動障礙的臨床觀察

趙增趁 沈菲 焦冠一 李金霞 鈕學琴 傅瑞陽

[摘要] 目的 觀察針刺結合下肢離心收縮訓練對帕金森病患者軀體運動功能障的臨床療效。 方法 將2016年2月～2019年12月在我院康復中心的124例帕金森病軀體運動功能障礙患者隨機分成單純針刺組（62例）、針刺加離心訓練組（62例）;兩組針刺治療方案相同，針刺加離心訓練組在針刺基礎上加下肢離心收縮訓練;所有治療均每周3次，3個月為1個療程，共觀察1個療程;由同一醫生在治療前及治療結束后采用帕金森病綜合評分量表（UPDRS-Ⅲ）對總體運動功能進行評定、采用Berg量表對患者平衡功能評定、步態評估量表（Tinetti Gait Analysis，TGA）對步態進行評估，以進行療效評價。 結果 兩組UPDRS-Ⅲ評分、Berg評分、TGA評分與治療前比較，均有所改變（均P<0.05）：其中，針刺加離心訓練組三項評分治療前后差值均極明顯優于單純針刺組（P<0.01）。結論 針刺、離心收縮訓練均能改善帕金森病患者軀體運動功能障礙，其中，針刺結合離心收縮訓練更能明顯改善帕金森病患者步態、平衡等運動障礙，提高日常生活活動能力。

[關鍵詞] 帕金森病;軀體運動功能障礙;離心收縮;針刺

[中圖分類號] R246.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）27-0106-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of acupuncture combined with centrifugal contraction training of lower limbs on somatic dyskinesia in patients with Parkinson's disease. Methods From February 2016 to December 2019， 124 patients with Parkinson's disease with somatic dyskinesia were randomly divided into the acupuncture group（n=62） and the acupuncture combined with centrifugal training group（n=62）. The acupuncture treatment scheme of the two groups was the same， and the acupuncture combined with centrifugal training group was added by centrifugal contraction training of lower limbs on the basis of acupuncture. All the treatments were performed 3 times a week， with 3 months as a course of treatment， and 1 course of treatment was observed. Before and after the treatment， the same doctor used the Parkinson's disease comprehensive rating scale（UPDRS-Ⅲ） to evaluate the overall motor function， Berg scale to evaluate the balance function of patients， and Tinetti gait analysis（TGA） to evaluate the curative effect. Results UPDRS-Ⅲ scores， Berg scale scores and TGA scores in both groups were different from those compared with the baseline level before treatment（all P<0.05）， among which the differences of the three scores in the acupuncture combined with centrifugal training group before and after treatment were significantly superior than those in the acupuncture group（P<0.01）. Conclusion Acupuncture and centrifugal contraction training improve the somatic dyskinesia of patients with Parkinson's disease， among which acupuncture combined with centrifugal contraction training obviously improve the gait， balance and other dyskinesia of patients with Parkinson's disease， and improve their activities of daily living.

[Key words] Parkinson's disease; Somatic dyskinesia; Centrifugal contraction; Acupuncture

帕金森病（PD），又稱震顫麻痹，最早出現在上世紀80年代《震顫麻痹分析》[1]一文中，因其可導致神經系統功能障礙的不可逆轉性及漸進性，對患者生命及生活質量影響重大，被稱為中老年患病的“第三殺手”[2]。本病因其神經病理學改變出現震顫、關節僵直、肌肉僵硬、動作弛緩、步態異常等運動功能障礙，極易導致患者出現步態不穩、平衡失調、易摔倒致骨折等一系列并發癥，嚴重影響患者生活質量。現尚無能逆轉PD病情的治療方法，本病的治療方法主要為藥物控制，必要時可手術配合康復治療，研究證明康復訓練可提高PD患者的軀體運動功能障礙。本文旨在探討針刺結合下肢離心訓練對帕金森病患者平衡能力、下肢運動功能、步態的影響，為帕金森病患者軀體運動功能改善提供科學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月～2019年12月在我院康復中心做康復治療門診及住院的帕金森病患者124例。隨機分為兩組，單純針刺組62例、針刺加離心訓練組62例。兩組在性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

診斷標準：符合2016版《中國帕金森病的診斷標準》[3]中所述帕金森病診斷標準。納入標準：符合以上診斷標準，疾病處于穩定期，Hoehn-Yahr[4]分級量表中處于Ⅰ～Ⅳ期，訓練前1周及訓練中患者抗PD藥服藥方案無調整。排除標準：①繼發性PD綜合征者;②存在其他疾病致運動障礙者;③惡性腫瘤者;④存在意識障礙、認知及精神障礙者;⑤不配合本研究分組及治療者。剔除及脫落標準：①未按本試驗方案規定的方法實施者;②自行退出者;③未完成整個療程而影響療效判斷者。

1.2 方法

單純針刺組在口服藥物治療基礎上加針刺治療;針刺加離心訓練組在口服藥物、針刺基礎上加下肢離心收縮訓練;兩組針刺方案相同。

1.2.1 針刺治療? ①取穴：主穴以百會、四神聰、本神、雙側風池;患側陽陵泉、三陰交、太沖等穴為主;根據患者辨證，隨癥加減（肝腎陰虛證加太溪、復溜、肝俞、腎俞;氣血不足證加足三里、氣海、脾俞、心俞;瘀血風動證加雙側血海、膈俞、曲池;風痰上擾證加雙側豐隆、中脘）。②具體操作：患者取臥位，碘伏棉簽消毒后，選用東邦牌0.25×40 mm無菌針灸針，刺入穴位得氣后施以平補平瀉手法，留針30 min。每周3次，3個月為1個療程。

1.2.2 下肢離心收縮訓練? ①股四頭肌離心訓練：患者取端坐位，伸直患腿，患膝關節微屈，將股四頭肌訓練器足墊置于腳踝上方，囑患者將小腿有控制的緩慢放下至患側小腿自然下垂。5次一組，每次3組，每周3次，3個月為1個療程。

②髖關節離心訓練：患者取仰臥位，雙膝關節并攏，雙側足底垂直于床面，將彈力帶置于膝關節上方，外展雙髖關節至最大范圍后，囑患者有控制的緩慢并攏雙膝關節。5次為1組，每次3組，每周3次，3個月為1個療程。

③膝關節離心訓練：患者俯臥治療床上，彈力帶固定在踝關節上方，另一端固定在床腳，屈膝至最大范圍后，囑患者有控制的緩慢伸直膝關節，指導放置床面上。5次為1組，每次3～5組，每周3次，3個月為1個療程。

④踝關節離心訓練：患者站于地面，雙腳與肩同寬，患者將腳跟踮起后，囑患者有控制的緩慢放下，直至腳跟完全著地。10次為1組，每次3～5組，每周3次，3個月為1個療程。

1.3 觀察指標及評價標準

于治療前及治療3個月后，觀察以下指標：①采用UPDRS-Ⅲ量表[5]對總體運動功能進行評定，分言語、面部表情、靜止性震顫等14項，每一項分0、1、2、3、4分5個等級，算14項總分，得分越低，功能越好;②采用Berg量表[6]對患者平衡功能評定，共14項，每項分0、1、2、3、4分5個等級，算14項總分，得分越高，功能越好;③采用TGA量表[7]對步態進行評估，包括起步、抬腳高度、步長等8項，總分12分，得分越高，功能越好。所有量表評定均由同一名醫生進行評定。

1.4 統計學方法

本次所有數據采用SPSS18.0統計學軟件處理分析，計量資料采用t檢驗，以均數±標準差（x±s）表示;計數資料組間對比采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義，P<0.01為差異有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后UPDRS-Ⅲ量表評分比較

治療前兩組患者UPDRS-Ⅲ量表評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;經1個療程治療后發現兩組患者UPDRS-Ⅲ評分均較治療前有所改善（均P<0.05），并且針刺加離心訓練組改善幅度較顯著，與單純針刺組相比，差異有顯著統計學意義（P<0.01）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后Berg量表評分比較

治療前兩組患者Berg量表評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;經1個療程治療后兩組患者Berg量表評分均較治療前有所改善（均P<0.05），且針刺加離心訓練組改善幅度較顯著，與單純針刺組相比，差異有顯著統計學意義（P<0.01）。見表3。

2.3 兩組患者治療前后TGA量表評分比較

治療前兩組患者TGA量表評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;經1個療程治療后兩組患者TGA評分均較治療前有所改善（均P<0.05），且針刺加離心訓練組改善幅度較顯著，與單純針刺組相比，差異有顯著統計學意義（P<0.01）。見表4。

3 討論

PD運動功能障礙的原因主要為機體釋放多巴胺減少及腦源性神經營養因子減少而致神經炎癥反應及神經元、神經遞質的缺失，神經通路受損，抑制多巴胺受體的活化，而發為靜止性震顫、肌肉僵硬、運動弛緩、姿勢異常、步行障礙等[8-10]。PD的治療以藥物控制為主，臨床常用治療PD藥物主要有抗膽堿能藥物、促進多巴胺合成和釋放藥物、多巴胺受體激動劑等;帕金森病的藥物治療需長期服用，而長期服用以上藥物，副作用顯著，會出現諸如口干、尿潴留或心跳加快及胃腸道癥狀。

對本病的非藥物治療，傳統針刺報道較多，有研究[11-13]表明針刺治療帕金森病具有顯著療效，其作用機制跟針刺可升高血清過氧化歧化酶[14]、降低去甲腎上腺素[15]，從而調節神經遞質、促進中樞神經再生有關。亦有越來越多的臨床試驗表明康復訓練對緩解PD患者運動功能障礙療效顯著，為進一步尋求康復訓練改善PD患者運動功能的機制。有學者[16-17]研究發現機體運動具有使神經可塑性改變的作用，可使多巴胺神經遞質及腦神經營養因子激活，為腦神經重塑提高優質環境，使神經可塑性得到改變，從而改善帕金森病患者的軀體運動功能，進一步提高患者ADL能力，改善生活質量。

離心收縮是肌肉收縮方式的一種，發生在收縮力小于阻力時，使活動肌肉產生離心運動肌纖維被被動拉長;現已廣泛應用于老年人肌少癥、膝關節骨性關節炎、心臟病、慢性阻塞性肺病、前交叉韌帶損傷修復、髕腱炎等運動損傷方面的康復治療[18-19]。研究發現離心收縮訓練可增加離心收縮中易激活的Ⅱ型肌纖維比例，也稱為快速收縮型纖維，此快速肌纖維可使肌肉橫截面積相應增大[20]，提高肌肉收縮速度，這對完成快速且需要力量支持的肌肉動作（如坐-站轉換、蹲起、行走中轉向、減速及急停等）異常重要;PD患者的運動功能障礙與其肌肉收縮速度降低、快速力量衰退明顯相關;而肌肉收縮速度可顯著提高肌肉爆發力，從而使患者的起身速度增加，可有效、快速控制運動方向，進而提高平衡能力及步行能力，減少跌倒風險[21]，這對日常生活中完成諸如坐-站轉換、蹲起、上下樓梯及行走中轉向、減速及急停等意義重大。PD患者運動、平衡及步行安全與下肢肌肉力量密切相關。有研究[22]指出通過評估參與屈髖、伸膝、踝背曲動作肌肉的肌力后，認為股四頭肌對人體平衡及步態的影響更為顯著，故本研究利用股四頭肌訓練器強化股四頭肌肌力;除此以外，當人體平衡被打破時，可通過踝調節、髖調節、跨步調節三種調節機制來及時做出運動控制方案，從而建立新的平衡;故本研究從此三種調節機制出發，除了對股四頭肌的訓練外，亦加強對髖、膝、踝的相關肌群進行離心收縮訓練，取得一定療效。

本研究結果顯示，PD運動功能障礙者在針刺基礎上結合下肢離心收縮可顯著改善帕金森病平衡、步態等運動能力;而單純針刺治療對PD運動功能障礙改善不顯著。雖然離心收縮訓練臨床療效顯著、應用廣泛，但有關離心收縮訓練的負荷、強度、速度及訓練方式尚缺乏統一標準;臨床訓練不當可致肌肉損傷、力量不均衡及關節不穩定[23]。有研究表明[24]，在進行離心訓練時采用漸進的方式可從向心運動逐漸過渡到離心訓練，初次訓練強度不高于75%RM，2次/周;或輕度3～10 RM，6次/組，3次/周，切忌訓練強度過大;離心收縮動作完結時患者要以盡量慢的速度（3～5 s）還原。因離心訓練技術要求較高，目前臨床尚缺乏安全有效的有關訓練負荷、強度、速度及訓練方式等的統一標準，期待更多的相關試驗研究。除此以外，本研究因觀察時間及樣本量有限，對觀察結果有一定影響，期待更大樣本量、更長觀察周期的臨床研究。

[參考文獻]

[1] Donaldson IM. James Parkinsons essay on the shaking palsy[J]. J R CollPhysidians Edinb，2015，45（1）：84-86.

[2] Ascherio A，Schwarzschild MA. The epidemiology of Parkinsonsdisease：Risk factors and prebenrion[J]. Lancet Neurol，2016，15（12）：1257-1272.

[3] 劉焯霖. 帕金森病的診斷標準[J]. 中華神經外科雜志，2002，18（1）：62.

[4] 帕金森病Hoehn-Yahr（修正）分級量表[J]. 中國微侵襲神經外科雜志，2008，（2）：51.

[5] 陳海波. 帕金森病UPDRS功能評定量表[J]. 中華老年醫學雜志，1999，18（1）：611.

[6] 金冬梅. Berg平衡量表及其臨床應用[J]. 中國康復理論與實踐，2002，8（3）：155-157.

[7] 倪朝民. 神經康復學[M]. 北京：人民軍醫出版社，2010：550-580.

[8] Frazzitta G，Balbi P，Maestri R，et al. The beneficial role of intensive exercise on Parkinson disease progression[J]. Am J Phys Med Rehabil，2013，92：523-532.

[9] Arnold JC，Salvatore MF. Exercise-mediated increase in nigral tyrosine hydroxylase is accompanied by increased nigral GFR-α1 and EAAC1 expression in aging eats[J]. Acs Chemical Neuroence，2015，7（2）：227-239.

[10] Reynolds GO，Otto MW，Ellis TD，et al. The therapeutic potential of exercise to improve mood，cognition，and sleep in Parkinson's disease[J]. Mov Disord，2016，31：23-38.

[11] 蘭思楊，王春琛，劉慧琳，等. 金針王樂亭經驗方配合火針治療原發帕金森病17例[J].中國針灸，2019，39（5）：487-488，494.

[12] 索慶芳，王麗曄，彭明華. 電項針結合電頭針治療帕金森病70例療效觀察[J]. 中國中醫基礎醫學雜志，2015， 21（7）：860-861，883.

[13] 錢浩，吳強，何偉，等. 頭電針治療帕金森病療效研究[J].中華中醫藥雜志，2015，30（7）：2538-2540.

[14] 黃文燕，吳煥淦. 針灸治療帕金森氏病概況[J]. 中國針灸，1998，18（4）：252-255.

[15] 徐斌，馬騁，陳國志. 針刺調節原發性帕金森病腦脊液中單胺類遞質臨床觀察[J]. 中國針灸，2002，22（3）：183-185.

[16] Tzinger GM，Fisher BE，McEwen S，et al. Exercise-enhanced neuroplasticity targeting motor and cognitive circuitry in Parkinson's disease[J]. Lancet Neurol，2013， 12：716-726.

[17] Tajiri N，Yasuhara T，Shingo T，et al. Exercise exerts neuroprotective effects on Parkinson's disease model of rats[J]. Brain Res，2010，1310：200-207.

[18] 雷蕾，成熟，周靜，等. 離心收縮訓練在膝關節相關疾病康復中的研究進展[J]. 中國康復醫學雜志，2017，32（12）：1429-1432.

[19] 史姍姍，龐偉. 離心運動訓練在康復治療中的應用進展[J]. 中國康復理論與實踐，2018，24（2）：173-176.

[20] Jiao W，Gao Q，Qian JH，et al. Indispensable part of functional rehabilitation-centrifugal strength training[J]. Sport Science Research，2011，32（5）：17-19.

[21] Lim JY. Therapeutic potential of eccentric exercises for age-related muscle atrophy[J]. Integrative Medicine Research，2016，5（3）：176-181.

[22] 劉文權，徐武華，吳婉霞，等. 強化膝關節控制訓練對腦卒中偏癱患者平衡功能和步行能力的影響[J]. 實用醫學雜志，2012，28（21）：3536-3538.

[23] Hedayatpour N，Falla D. Delayed onset of vastii muscle activity in response to rapid postural perturbations following eccentric exercise：A mechanism that underpins knee pain after eccentric exercise[J]. Br J Sports Med，2014， 48（6）：429-434.

[24] 李文惠，韓雪，賈為宗，等. 老年肌肉減少癥與離心抗阻訓練研究進展[J]. 中國骨質疏松雜志，2018，24（5）：690-694.

（收稿日期：2020-05-19）