PBL和CBL教學聯合標準化病人在重癥醫學診療教學過程中的應用

李穎 陳軍仿 郭駒 阿拉努爾·加索爾 于湘友 謝志毅 宋云林

[摘要] 傳統教學模式是以老師為中心，集中授課，而在以問題為基礎的教學模式（PBL）和以案例為基礎的教學模式（CBL）的基礎上結合標準化病人，通過系統規范的培訓標準化病人，建立良好的教學體系，引入到重癥醫學科的臨床帶教工作之中。指導學生將所學的理論知識和臨床實踐相結合，補充了傳統教學模式的不足，提高學生學習、思考及動手的能力，更好地適應重癥醫學科的教學及工作。以期對PBL和CBL教學聯合標準化病人在中國高等醫學院校的推廣提供一些建設性意見。

[關鍵詞] PBL;CBL;標準化病人;重癥

[中圖分類號] R-4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）27-0148-04

[Abstract] Routine teaching mode is teacher-centered and centralized teaching. Standardized patients are combined and trained systematically on the bases of problem-based learning（PBL） mode and case-based learning（CBL） mode. Through systematic and standardized training of standardized patients， a good teaching system is established and introduced into the clinical teaching work of department of critical care medicine. Students are guided to combine their theoretical knowledge with clinical practice， which supplements the shortcomings of routine teaching mode， improves students' learning， thinking and hands-on ability， and better adapts to the teaching and working of department of critical care medicine， so as to provide some constructive suggestions for the promotion of PBL and CBL teaching modes combined with standardized patients in Chinese medical colleges and universities.

[Key words] PBL; CBL; Standardized patients; Critical care

重癥醫學科主要收治較為危重、病情復雜的患者，往往涉及臨床各方面問題，患者病情變化迅速，若不能及時有效地發現并處理問題則會危及患者的生命安全[1]。隨著新時代對醫學人才的要求越來越高，傳統教學模式已不能滿足現在醫學教育的需要，這也對重癥醫學科的臨床帶教工作提出挑戰。以問題為基礎的教學法（Problem based learning，PBL）和以案例為基礎的教學法（Case based learning，CBL）是目前臨床教改中較常應用的兩種教學模式[2]，將PBL和CBL教學聯合標準化病人（Standardized patient，SP）應用于重癥醫學科教學中，并靈活掌握其應用，形成一種適合重癥醫學臨床教學要求的綜合教學模式，以適應新時代的創造更多高質量、高標準醫學人才的需要。

1 我國目前醫學教育狀況分析

傳統的教學模式主要以教師傳授知識為主，學生已經習慣被動的學習，考核也是主要針對理論知識的考核，無法明確學生是否可以真正理解知識并靈活運用[3]。傳統的教學模式是理論與臨床實踐分開傳授的狀態，在整個教學過程中，教師在課堂上傳授知識，學生被動的接受知識，更不愿意進一步探索，缺乏獨立思考及研究的能力[4]，在醫學教育中各個學科之間缺乏一定的聯系，故在學習過程中，難以發揮學生主觀能動性，也不利于培養學生的自學能力及創新精神，學生難以形成良好的臨床思維能力及解決問題的能力，無法真正進入臨床狀態，以至于學生在臨床上遇到患者病情變化時不知道如何解決，因此，傳統的教學模式已不適合目前ICU的臨床教學要求，重癥醫學專業的臨床教學改革面臨著很大的挑戰，需要探索更為規范、合適的醫學教學模式。

2 PBL和CBL教學聯合標準化病人的綜合教學模式的特點

2.1 PBL教學模式特點

以問題為基礎的教學法（Problem based learning，PBL）通過圍繞問題來開展，是以學生為中心的教學模式。在該方法中，將情景化的問題呈現給學生，通過小組合作，探索可能解決問題的方案[5]。通過解決問題來掌握基本知識，學生作為主體，并實現學生與教師的互動[6]。PBL是通過問題來展開教學，引發學生思考，學生可以通過自主探索或小組協作的方式來解決問題[7]，使得學生成為教學的主體，老師起引導作用，從而引發學生的認真思考，小組間可以相互分析，相互學習，有效地促進了學生的自主學習能力，提高學生的積極探索的態度及主動性[8-9]。也可以實現對概念的理解，并能夠將概念鏈接到實踐的現實世界[10]，簡單來說PBL教學特點就是以學生為主，老師為輔，以問為主，以教為輔[11]。

2.2 CBL教學模式特點

以案例為基礎的教學法（Case based learning，CBL）以研究具體的案例為中心，教學活動中強調對案例的應用，在通過對案例的展示與分析的過程中，把自己想象成一名需要接診患者的醫務工作者，置于案例場景中，思考怎么去處理患者，并在這個過程中探索與發現問題，不斷開拓學生的臨床思維，尋求解決問題方法的一種教學模式。學生自己探索發現問題，教師稍加引導，讓每位學生都參與進來，增強主動性，鼓勵學生互相學習，同時也增強了學生的團隊合作及自主學習能力，加深學生對原本枯燥、乏味知識的理解和靈活應用。提高了學生的實踐操作和動手能力，從而提升教學效果[12-13]。

2.3 標準化病人

SP又稱為模擬病人（simulated patient），或病人指導者（Patient instructor），是指從事非醫療工作的人員，經過一系列培訓、考查后，從而準確的模仿患者，并發揮模擬、評估和指導等多種功能[14-16]。SP在臨床教學中發揮著很大的作用，體現在提升學習主動性、臨床技能及病例分析能力等方面，并增強了學生的臨床綜合能力及醫患溝通能力[15，17]。SP可多次應用，具有很大的彈性，可明顯提升臨床教學質量及學生的考核成績，在國內外臨床教學中被廣泛開展應用[16-17]，并且包國強等[15]已將SP應用于急腹癥等內外科的臨床示教中進行教學。

3 PBL和CBL教學聯合SP的綜合教學模式在重癥醫學教學中應用的可行性分析

3.1 教學模式本身的可行性

重癥醫學科覆蓋的臨床知識面非常廣泛，目前也形成了其獨特的理論體系和診療技術[2]，因而要求在此科室的實習生具備一定的知識理論和臨床技能。同時，作為醫學教育者，對學生的教育培養“授之以漁”比“授之以魚”更加重要，醫學教學改革的最重要的目的是圍繞培養合格優秀的臨床醫師這一目標，強調知識、技能和心理素質培養等多方面的綜合培訓。PBL教學模式能夠使學生建立正確的醫學觀、診療觀，使學生系統整體性的把握醫生與患者的關系。PBL聯合CBL會提高學生參與課堂的興趣，學習枯燥、乏味的理論知識會更加認真[12]。最后，應用SP，使學生在臨床實踐中通過SP練習各種溝通技巧及臨床技能，所學的知識通過SP得到練習，多名學生“重復利用”同一SP進行練習操作，使得評價標準變得更加統一，也緩解教學資源緊張，并且SP能依照我們的需求，安排合適的時間來完成操作與演練[19-22]。

PBL和CBL教學從臨床重癥疾病的識別、診斷及治療等臨床思路開始培養，充分發揮學生的潛力，提高其學習興趣和綜合能力，其次，讓學生從與患者家屬的溝通入手，包括溝通過程中的技巧、姿勢、神態等方面在SP訓練中得到實踐與提升，規避臨床實踐與理論知識間的銜接不足，提高學生的綜合素質，改變學生“死讀書，讀死書，高分低能”的現象，也加深了學生對重癥疾病早期識別、診療方法的掌握與應用，從而獲得更好的臨床教學效果。

3.2 重癥醫學科教學地點的可行性

PBL和CBL教學案例的選擇和問題的構建是極其重要的，合適的臨床案例和問題的構建是此教學模式成功的重要條件[23]，因ICU為封閉式醫療場所，患者多為危重癥患者，這就使得醫生與患者的談話溝通較為困難，患者的癥狀體征、病情描述都存在一定的局限性，且多數情況下醫務人員需要與患者家屬及時進行溝通，有時在非常緊急的搶救過程中，無法及時完成臨床教學任務。另一方面，重癥醫學科患者本身存在多種復雜、危重的疾病，可涉及多個學科，多個身體部位，這也造就了重癥醫學科臨床案例的豐富性及問題的多樣性，也為PBL和CBL教學提供了可能。此外，因醫生與患者進行溝通的局限性，學生給患者查體的不方便性及不安全性，也更適合使用SP進行模擬操作與演練。并且，國內已有教學實驗證明PBL聯合CBL教學在醫學教育中具有良好效果[7]，教學方法的創新也讓學生夯實理論知識[24]，此種教學模式在大多數國外的高等教育教學中已得到了很大的認可和廣泛的推廣，同時通過不斷的發展已經形成了一個科學、成熟、系統的教學方式。

4 PBL和CBL教學聯合SP的綜合教學模式的運用方法

將重癥醫學科的教學模式改變成PBL和CBL聯合標準化病人的教學模式，一種以案例和問題為主的教學方法，即通過PBL和CBL設計案例，提出問題，結合SP，小組討論的方式使學生更加深入的理解授課內容。由于此種教學方式不同于以往傳統教學模式，學生長期受到傳統教學模式的影響[7]，短期內很難適應PBL和CBL聯合SP的教學模式，故在實施此種教學模式時前，學生和老師都應該有一個適應過程。

實施PBL和CBL聯合SP的教學時，可采取以下措施：（1）帶教老師進行培訓，雖然PBL和CBL教學強調以學生為中心，但老師也起著關鍵作用，老師要正確引導，合理指導，有序組織，并根據具體案例編撰相關劇本，培訓結束后進行考核。要讓帶教老師首先適應此種教學方法。（2）對于學生的培訓，由于學生已經接受了很多年的傳統教學，傳統教學模式已在學生思想中根深蒂固，故對臨床實習的本科生進行入科宣教并告知具體教學法，使學員了解教學模式及其實施的具體方法。可傳統教學模式與進行PBL和CBL聯合SP的教學模式并行，讓學生逐漸適應此種教學模式。（3）采用PBL和CBL聯合標準化病人進行臨床帶教討論。學生入科后可繼續跟隨老師在臨床上學習。進行PBL和CBL聯合SP劇本設計，設計臨床案例，在此基礎上提出相關問題，學生進行分組討論問題及案例，查閱資料。并選擇本科生志愿者作為SP進行培訓，包括醫學知識的培訓，問診及體格檢查的培訓，專科病例的培訓[25]。按劇本設計進行，結合臨床情況培養學生的臨床查體、評估病情、與患者家屬的溝通及設計模擬更多救治過程，進一步展開教學應用。學生在SP身上進行操作與溝通，模擬案例場景。（4）帶教老師進行分析并總結。（5）對學生進行綜合考核，包括對綜合知識分析與運用、臨床技能操作、醫患溝通等方面考核并結合小組討論成績進行綜合分析。

5 小結

對學生的培養，學生和教師是“教與學”的命運共同體[26]，需充分領會PBL、CBL等教學模式的精髓，學生和老師更加精密的配合，解決老師知識儲備的欠缺及知識快速更新的問題[27]，使得理論知識更加生動形象，培養學生分析、實踐及創新的能力[28]，同時結合標準化病人模擬重癥患者早期癥狀應用在ICU的診治過程中，模擬案例場景，實現雙向互動交流和實時教學講解，調動學生的興趣。并充分應用現有的教學資源，調動每個人的積極性與能動性。PBL和CBL聯合SP教學模式相關文獻報道較少，仍存在一些問題及不足，需要不斷探索和實踐，以期提升教學效果，培養更多更優秀的醫學生。

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（收稿日期：2020-06-15）