按病種收費政策推行現狀分析與改善措施研究

何佳婧　顧婧

[摘要] 按病種收費政策作為能夠合理控制醫療費用的付費方式，作為醫療改革的重要組成部分已在我國開始實行，雖在一定程度上取得了成效但在實施過程中也發現了一些不足與限制。該文通過分析按病種收費政策的國內外研究與推行情況，結合當前政策在實際運行中遇到的問題，探討了當前該政策在我國背景下的運行方式與取得的效果。進而對于政府和醫院處在改革的不同位置上，應當如何協調配合推動該政策的順利施行，達到優化利用醫療資源，控制醫療費用增長，減輕公民醫療負擔的改革目標提出了進一步的改善建議。

[關鍵詞] 按病種收費;醫療改革;政府調控;醫療費用組成

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）08（c）-0195-04

Analysis of the Current Situation of Implementing the Policy of Charging According to Disease Types and Research on Improvement Measures

HE Jia-jing， GU Jing

School of Economics， Sichuan University， Chengdu， Sichuan Province， 610065 China

[Abstract] As a payment method that can reasonably control medical expenses， the disease-based charging policy has been implemented in our country as an important part of the medical reform. Although it has achieved certain results， some shortcomings and deficiencies have been found in the implementation process. This article analyzes the domestic and foreign research and implementation of the disease-based charging policy， combined with the problems encountered in the actual operation of the current policy， and explores the current operating mode and results of the policy under the background of our country. Furthermore， the government and hospitals are in different positions in the reform， and how to coordinate and cooperate to promote the smooth implementation of the policy， to achieve the reform goals of optimizing the use of medical resources， controlling the growth of medical expenses， and reducing the medical burden of citizens.

[Key words] Charge by disease type; Medical reform; Government regulation; Medical expenses composition

“看病貴，看病難”是我國長期存在的就醫現象，也是一個突出的社會矛盾，過快增長的醫療費用也成為當今社會普遍關注的焦點。處于發展階段的中國，人口眾多，醫療衛生資源長期處于相對不足的狀況，而隨著社會經濟的與醫療衛生技術水平不斷發展，人們的健康意識逐漸加強，更有著對醫療衛生服務不斷增加的迫切需求。與此同時，費用上漲和醫源浪費的問題在我國也日漸突出，醫療改革的呼聲不斷升高。應此形勢，國家大力推進醫改的深入實踐，按病種收費的方式作為其中的重要組成部分在各地開始試點開展，其將患者進行病種分類，按照病情輕重劃分等級，在此基礎上制定相應的價格支付標準的指導思想，能有效減少醫療費用的支出，提高醫療資源的利用效率。

1? 按病種收費的概念與推行原因

按病種收費是一種病例組合方法，其理論來源主要是國際上已被廣泛采用DRGs理論，其系統概念在我國則提出于2015年，核心思想是把在某一方面具有相同特征的病例劃歸為一組進行收費以便于管理。按病種收費的建立基礎是醫生對患者的診斷分類，在此基礎上綜合考慮患者的年齡、性別、是否做了手術、是否有術后并發癥以及其他疾病的合并癥等情況的影響。同時，它把患者在院期間的手術治療費、非手術治療費、藥費、診斷費和服務費等一系列費用聯系了起來，從而為制定收費標準，尤其是實施預付費提供了一定的基礎環境[1]。

按病種費用進行收費并有效管理是國家醫療改革政策的要求，有助于提高有限醫療資源的利用效率和降低國家及個人的醫療成本。這種模式管理下的收費標準用病種進行分類額定，從而要求醫務人員嚴格規范其醫療行為，客觀上限制了常見的過度檢查與過度治療現象，從源頭上有效地提高了醫療資源利用率。在按病種收費模式出現后，醫療保險基金的管理風險可由原來的醫療保險機構獨立承擔轉為定點醫院與醫療保險機構共同承擔，有助于降低相關醫療保險基金的風險發生率，從而提升醫保的保障能力和水平，使得醫保管理基金可以健康持續的發展[2];按病種收費制下，參保患者治病的費用，結算后由個人和醫保按比例分擔，這使得參保患者的報銷比例與之前相比有一定程度的提高，減輕了病人的醫療負擔及居民的日常醫療開銷。

4.3? 建立研究專家組，健全配套機制

有針對性成立相關的研究專家組，不僅僅是各地醫院應當保障專家組的建立，地方政府更應利用好能統籌的本轄區內醫療專家資源，研究一些較為常見的疾病，將數據研究有效利用在費用剖析的過程中，專門舉行專家組研討活動，整理出影響疾病診斷的各項因素并加以改進，讓按病種付費政策的施行具備更堅實的科學依據。同時，完善有效的監測和管理體制，避免分解診療過程或升級醫療等違規行為的產生，嚴格把控醫院醫療質量，大力支持新技術的開發與運用[10]。

4.4? 整合醫療資源，加強區域合作

加強政府相關部門的協同參與。推行按病種收費方式的改革需要衛生行政部門、醫保主管部門、發改委和財政等多部門的協同配合。在擬開展新政策改革的地區，建議由醫保部門牽頭試點工作的組織實施及相應信息支持系統的建設維護，由相關衛生部門協調推進基于按病種收費方式的醫療服務質量監管和評價工作，保障患者醫療安全，由發展改革部門同步啟動醫療服務價格的聯動調整和監測評價。

推進按病種收費方式的改革需要政府各職能部門的相互協調配合，應當協同多部門，共同參與、明確分工、相互協作推進。首先需要衛生信息部門制定統一可靠的數據信息標準，建設起階梯化范圍覆蓋的國家、省、市各層次衛生信息數據中心作為各部門信息數據分析與共享的基礎;其次需要衛生行政管理部門方面積極推廣疾病名稱、手術名稱、臨床診斷術語、ICD及ICD-9-CM3等編碼標準，建立病歷首頁的集中報告制度，規范提高醫院病歷首頁填寫的數據質量并將其作為指標納入醫院績效評價和等級評審體系;同時需要新農合管理部門的配合，參與新收費方式的改革。新政策的改革推進，離不開衛生健康委、人社局、發改委與財政局等相關政府職能部門的密切配合大力支持，北京按病種收費方式改革試點工作的成功，正是在以上相關政府部門精誠配合下取得的。

醫院發展水平在很大程度上受到地區差異的影響，醫院治療病癥的方式也會因地區差異而存在不同。因此，各地醫院應當首先加強與本地區內信息業和高新技術業的合作，建立一套符合本地區實際的科學管理方式與硬件設施，便于醫務人員日常工作的開展，并對信息系統內的錯誤詞條以及新增詞條進行及時的更新。同時，各地區應加強區域協作，互通信息有無，求同存異，把其他醫療部門先進的經驗充分利用起來。加強協作，不僅僅可以推進醫療水平的提高，減少醫院在摸索按病種收費政策開展的過程中產生的投入資本，還能節約資源使用，強化費用管控，最終實現按病種付費政策的落地落實。

4.5? 強化組織領導，規范制度管理

政府在按病種收費改革項目中的領導地位和主導作用需要進一步的強化加深。按病種收費是一項重大的衛生改革舉措，在宏觀層面上需要政府進一步的加強統籌。在領導、投入、監管、制定政策等方面，要繼續發揮政府的帶頭作用，要加強領導、增加投入、嚴格監管、制定合理的政策，對醫療定價進行逐步的完善，加大對醫院財政的投入，完善醫院經濟補償機制，提高醫療質量，完善醫院管理者分配、激勵和約束機制，優化醫保病種審核和療效評估機制，使收費方式的改革可持續發展下去，而不是曇花一現。

[參考文獻]

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[10]? 鄭啟文，劉憶，冷家燁.DRGs在國內外的應用回顧與探討[J].中國醫院，2015，19（6）：11-12.

（收稿日期：2020-05-30）

[作者簡介] 何佳婧（1991-），女，碩士，初級技師，研究方向：公共經濟與政府管理。

[通信作者] 顧婧（1980-），女，博士，教授，研究方向：供應鏈金融、創業金融、行為金融，E-mail：gj0901@scu.edu.cn。