社區(qū)多病共存患者全科醫(yī)療照顧模式的前瞻性研究

蔡雪瓊 溫意強(qiáng)

[摘要] 目的 前瞻性研究社區(qū)多病共存患者全科醫(yī)療照顧模式的效果。方法 納入該社區(qū)多病共存患者100例，2014年11月—2015年4月進(jìn)行常規(guī)醫(yī)療照顧模式，2015年5—10月進(jìn)行全科醫(yī)療照顧模式，同期入選鄰近社區(qū)多病共存患者100例，2014年11月—2015年10月均進(jìn)行常規(guī)醫(yī)療照顧模式，比較該社區(qū)多病共存患者兩個(gè)不同時(shí)間段的疾病控制情況、建檔情況;比較該社區(qū)與鄰近社區(qū)的血壓、血糖控制達(dá)標(biāo)情況、慢性病知識(shí)掌握情況、建檔情況。結(jié)果 在控制血糖達(dá)標(biāo)情況、控制血壓達(dá)標(biāo)情況、掌握慢性病相關(guān)知識(shí)合格率、高血壓登記率、糖尿病登記率、建檔情況方面該社區(qū)2015年5—10月顯著優(yōu)于2014年11月—2015年4月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 社區(qū)應(yīng)用全科醫(yī)療照顧模式能夠有效改善多病共存患者生存質(zhì)量，效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 前瞻性研究;全科醫(yī)療照顧模式;社區(qū);多病共存患者

[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）08（a）-0051-03

[Abstract] Objective To prospectively study the effect of general medical care for patients with multiple diseases in the community. Methods A total of 100 patients with coexistence of multiple diseases in this community were enrolled. Routine medical care was performed from November 2014 to April 2015， and general medical care was performed from May 2015 to October 2015. At the same time， 100 patients with multiple diseases coexisting in neighboring communities were selected. Routine medical care was carried out from November 2014 to October 2015. The disease control and file establishment of patients with coexisting multiple diseases in the community were compared at two different time periods; the blood pressure and blood glucose of the community and neighboring communities were compared. Control the status of compliance， the status of chronic disease knowledge， and the status of file establishment. Results It is convenient for the community to control blood glucose compliance， control blood pressure compliance， grasp chronic disease-related knowledge， pass rate， hypertension registration rate， diabetes registration rate， and file establishment. The community from May 2015 to October 2015 was significantly better than November 2014 to April 2015， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The community-based general medical care model can effectively improve the quality of life of patients with coexisting multiple diseases， and the effect is significant.

[Key words] Prospective research; General medical care model; Community; Patieuts with multiple diseases

隨著我國人口的老齡化、高齡化，社區(qū)的多病共存的慢性病患者也具有較高的增長趨勢。針對社區(qū)多病共存患者來說，致病因素較多，病程較長，病情遷延不愈，發(fā)病較為隱匿，因此對患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，給家庭以及社會(huì)帶來了沉重的精神與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。多數(shù)學(xué)者[1]提出，給予的社區(qū)多病共存患者以全科醫(yī)療照顧模式，效果良好，并適合在臨床上推廣。探析社區(qū)多病共存患者的最佳照顧模式十分關(guān)鍵，故該社區(qū)2014年11月—2015年10月采用全科照顧模式對100例多病共存患者進(jìn)行照顧，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該社區(qū)總?cè)丝?5 000人，其中男5 800人，女9 200人，總面積1.8 km2;年齡22～71歲，平均年齡（33.3±2.4）歲，其中多病共存患者100例;疾病類型：82例腦卒中，58例高脂血癥，78例糖尿病，72例高血壓。鄰近社區(qū)總?cè)丝?6 000人，男性6 200人，女性9 800人，全區(qū)面積2.0 km2。年齡23～72歲，平均年齡（31.5±2.8）歲;納入多病共存患者100例，均為2種或超過2種疾病患者;疾病類型：80例腦卒中，62例高脂血癥，76例糖尿病，72例高血壓。兩個(gè)社區(qū)多病共存患者的性別、疾病類型、平均年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

1.2.1 該社區(qū)多病共存患者? 2014年11月—2015年4月進(jìn)行常規(guī)醫(yī)療照顧模式，2015年5—10月進(jìn)行全科醫(yī)療照顧模式，包括①健康管理服務(wù)：與社區(qū)居委會(huì)進(jìn)行合作，并和居民達(dá)成健康醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，開展健康宣傳;每位居民均建立體檢檔案，定時(shí)給予體檢，低于60歲每年體檢1次，超過60歲居民體檢2次;全面整體了解每位健康水平，且按照現(xiàn)代臨床相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分為高危、慢性病、亞健康、健康，給予科學(xué)化、針對性醫(yī)療服務(wù);定期為患者講解疾病健康知識(shí)，并對其具體狀況制定健康治療方案以及針對性護(hù)理措施;高血壓、糖尿病等慢性疾病患者要給予定期隨訪，并指導(dǎo)科學(xué)的生活作息，養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)、飲食習(xí)慣，提高患者的生命質(zhì)量。②指導(dǎo)健康教育：推廣相關(guān)慢性疾病發(fā)病因素、致病機(jī)制，并使其充分掌握，告知規(guī)律的生活作息、健康因素習(xí)慣能夠達(dá)到有效預(yù)防;采用健康手冊、社區(qū)宣傳欄、健康講座等方式為患者宣傳相關(guān)常識(shí);幫助患者了解并使用相關(guān)檢測儀器，對患者的血糖、血壓等指標(biāo)水平及時(shí)掌握。③三早預(yù)防情況：積極進(jìn)行早治療、早診斷、早發(fā)現(xiàn)的健康服務(wù)，根據(jù)患者具體病情進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥指導(dǎo)，指導(dǎo)患者多進(jìn)行適宜的有氧運(yùn)動(dòng)，0.5 h/次，3～4次/周。④采用雙向轉(zhuǎn)診制度：延緩治療不可逆疾病，延長患者生存時(shí)間，若病情惡化則進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，積極應(yīng)對各種并發(fā)癥。

1.2.2 同期入選鄰近社區(qū)多病共存患者? 2014年11月—2015年10月均進(jìn)行常規(guī)醫(yī)療照顧模式，對比不同時(shí)間段內(nèi)控制血糖達(dá)標(biāo)情況、控制血壓達(dá)標(biāo)情況、掌握慢性病相關(guān)知識(shí)合格率、高血壓登記率、糖尿病登記率、建檔情況;并對比與臨近社區(qū)以上各指標(biāo)。比較該社區(qū)多病共存患者兩個(gè)不同時(shí)間段的比較該社區(qū)與鄰近社區(qū)的控制血糖達(dá)標(biāo)情況、控制血壓達(dá)標(biāo)情況、掌握慢性病相關(guān)知識(shí)合格率、高血壓登記率、糖尿病登記率、建檔情況。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]描述，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 該社區(qū)不同時(shí)間段的慢性病防治效果

在控制血糖達(dá)標(biāo)情況、控制血壓達(dá)標(biāo)情況、掌握慢性病相關(guān)知識(shí)合格率、高血壓登記率、糖尿病登記率、建檔情況方面該社區(qū)2015年5—10月顯著優(yōu)于2014年11月—2015年4月（P<0.05），見表1。

2.2? 該社區(qū)與鄰近社區(qū)2015年5—10月的慢性病防治效果

2015年5—10月該社區(qū)的控制血糖達(dá)標(biāo)情況、控制血壓達(dá)標(biāo)情況、掌握慢性病相關(guān)知識(shí)合格率、高血壓登記率、糖尿病登記率、建檔情況顯著優(yōu)于臨近社區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

臨床常見慢性病包括高血壓、高血脂、腦卒中、糖尿病等，慢性病加重可導(dǎo)致心臟、腦以及腎臟等重要器官損害，引發(fā)傷殘，對患者身體健康、生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。此外該類疾病醫(yī)療成本較高，極大加重了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。經(jīng)相關(guān)調(diào)查顯示，慢性病發(fā)病同個(gè)人不良生活習(xí)慣相關(guān)，也與遺傳、氣候、社會(huì)環(huán)境等相關(guān)[5-6]。目前，針對采用全科醫(yī)療照顧模式對社區(qū)多病共存患者的防治已成為醫(yī)學(xué)界重要研究內(nèi)容[7-8]。

該研究前瞻性全科醫(yī)療照顧模式應(yīng)用于社區(qū)多病共存患者的效果，結(jié)果顯示：在控制血糖達(dá)標(biāo)情況、控制血壓達(dá)標(biāo)情況、掌握慢性病相關(guān)知識(shí)合格率、高血壓登記率、糖尿病登記率、建檔情況等方面，該社區(qū)2015年5—10月顯著優(yōu)于2014年11月—2015年4月;2015年5—10月該社區(qū)顯著優(yōu)于臨近社區(qū)（P<0.05），與陶紅等[9]研究結(jié)果一致，對病人進(jìn)行全科醫(yī)療照顧模式，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及社會(huì)行為科學(xué)相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)療照顧模式，其宗旨為強(qiáng)調(diào)以人為本、以健康為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍的長期負(fù)責(zé)照顧模式，簡單的說，全科醫(yī)療照顧模式是全科醫(yī)生在社區(qū)中為個(gè)人及其家庭提供連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)、個(gè)性化和人性化的醫(yī)療保健服務(wù)時(shí)所運(yùn)用的知識(shí)、技能和態(tài)度，對社區(qū)、家庭、個(gè)人進(jìn)行服務(wù)，將生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式在臨床中積極運(yùn)用，通過進(jìn)行健康管理服務(wù)、健康教育、“三早”預(yù)防、雙向轉(zhuǎn)診模式，給予患者全面健康服務(wù)，可有效控制相關(guān)慢性疾病發(fā)病率，改善患者生活質(zhì)量，效果顯著[10]。社區(qū)全科醫(yī)學(xué)照顧模式是以生物-心理-行為-社會(huì)-環(huán)境醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，全面考慮在疾病或癥狀背后潛在的心理、行為、社會(huì)、環(huán)境和文化等問題，在疾病診斷或健康評估的同時(shí)，進(jìn)行必要的行為診斷、家庭診斷、社區(qū)診斷和環(huán)境診斷;全科醫(yī)療照顧模式是以患者為中心，以問題為導(dǎo)向，以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床思維模式，全科醫(yī)療照顧模式更是體現(xiàn)了全人全程的照顧模式，在整體醫(yī)學(xué)觀的指導(dǎo)下，關(guān)懷人的多方面需求，體現(xiàn)了全科醫(yī)療對就醫(yī)人群的長期負(fù)責(zé)式照顧和無縫護(hù)理，更佳關(guān)注長期的健康管理責(zé)任，有助于緩解糖尿病、高血壓等慢性病的病情嚴(yán)重程度。

綜上所述，針對社區(qū)多病共存患者展開全科醫(yī)療照顧模式，可顯著改善其生存質(zhì)量，效果確切。

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（收稿日期：2020-05-08）