基于住院電子病歷修改的閉環管理實踐

許書培 劉剛 曾茜 徐建玲 陳武朝

[摘要] 目的 運用閉環管理思維，設計住院病歷修改的封閉回路，有效提高病歷資料的質量和完整性。方法 采用PDCA的方法，在病歷修改的申請、審批、修改、監控、復核等環節形成有效的閉環回路。通過人工查驗和醫院電子病歷系統痕跡查詢的方式，促進閉環管理的高質量運行。結果 形成高質量的住院病歷修改閉環管理制度。結論 通過在住院病歷修改中運用閉環管理，可以有效提高病歷修改的準確性，縮短修改時間，保障病歷資料作為法律文書的權威性。

[關鍵詞] 住院病歷;病歷修改;病歷質量;閉環管理

[中圖分類號] R7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）08（a）-0078-03

[Abstract] Objective Use closed-loop management thinking to design a closed loop for inpatient medical record modification， and effectively improve the quality and integrity of medical records. Methods The PDCA method is used to form an effective closed loop in the application， approval， modification， monitoring， and review of medical records modification. Promote the high-quality operation of closed-loop management through manual inspection and trace query of the hospital electronic medical record system. Results A high-quality closed-loop management system for inpatient medical records modification was formed. Conclusion By using closed-loop management in the modification of hospitalized medical records， the accuracy of medical record modification can be effectively improved， the modification time can be shortened， and the authority of medical record data as a legal document can be guaranteed.

[Key words] Inpatient medical records; Medical record revision; Medical record quality; Closed loop management

隨著我國醫療水平的不斷提高，診療技術的不斷進步，住院病歷的書寫已經基本實現電子化。患者從進入醫院辦理電子系統診療卡，之后進入住院部登記，再到科室診療病歷的書寫，最后結算出院，整個診療過程中均運用電子化系統。但是，在電子病歷系統的信息錄入，醫生診療過程的病歷書寫中均無法完全避免各類錯誤的產生。而在發現錯誤的同時，醫務人員故意修改病歷并導致修改后的病歷與患者接受的診治不相符或者原來記錄被涂改不清的篡改行為是一種嚴重的證明妨礙行為，屬于違法行為，有悖于公平原則，需要嚴加質量把控，嚴格按照法律法規進行更正，保證病歷的客觀性和正確性極為重要。

為確保患者住院病歷作為證據文書的法律效用，國家陸續出臺了各類制度及管理辦法予以規范及保障。比如《醫療事故處理條例》《電子病歷應用管理規范》《醫療糾紛預防和處理條例》等，均對病歷的書寫和修改進行了明確說明[1-2]。尤其是2017年2月15日由原國家衛生計生委印發，2017年4月1日施行的《電子病歷應用管理規范（試行）》對電子病歷的歸檔、修改與否和修改方式進行了明確[3]。為保障電子病歷正確客觀，在發現存在錯誤時應當及時更正，而在規章制度要求的范圍內，制定完整的病歷資料修改制度尤為重要。而如何確保在病歷修改的過程中安全、有跡可循，是制定病歷資料修改制度的重中之重[4-5]。由此，應探索建立住院患者病歷資料修改安全的閉環管理路徑，提高工作效率及醫療服務水平，加強對病歷質量的監管，減少安全隱患。該文介紹某省級三甲醫院運用閉環管理的思維，采用PDCA的方法，制定的《住院患者病歷資料修改制度》，來保障醫院住院患者病歷資料的正確性和客觀性。

1? 閉環管理的客觀必要

1.1? 閉環管理的內涵

閉環管理是綜合閉環系統、管理的封閉原理、管理控制、信息系統等原理形成的一種管理方法[6]。任何一個醫療行為的管理手段都必須構成一個連續封閉的回路， 才能形成有效的管理機制[7-8]。同時，當面對客觀實際變化，作出靈敏、正確有力的信息反饋并進行相應的變革，使矛盾和問題得到及時解決，在不斷循環積累中獲得完善。閉環安全管理的基礎在于系統管理，核心在于風險防控，所謂系統管理即將問題放在一個整體系統加以考慮，系統中的各層級彼此影響、相互作用。依據閉環管理的原理所確定的閉環管理的程序為：①制立控制標準;②評定工作成效;③糾正錯誤手段，消除偏離標準和計劃的情況[9-10]。

1.2? 閉環管理的優勢

閉環管理模式原先是企業為了促進產品及服務的不斷提高，促進企業的不斷自我發展，而建立的一套涵蓋“供—產—銷”體系的閉環系統，促使矛盾和問題得到及時解決，最終實現提高產品質量和提高工作效率的目標[11]。近年來，隨著醫療事業的發展，作為一種新式的管理模式，閉環管理模式在醫療行業中被廣泛應用。它通過依照病歷修改的相關制度，確定部門職責，制定封閉的環節流程，將各個獨立的部門進行有效地銜接，通過分析現狀，所有醫務人員分工合作，強化團隊協作意識，實施干預手段，提升病歷修改的整體質量，從而提高醫療工作質量，增加患者對醫院的信任[12]。

2? 常見的病歷資料錯誤及原因

2.1? 住院患者個人信息錯誤

2.1.1 醫務人員錄入錯誤? 門診住院患者的不斷增加，醫務人員工作量的日益增長，部分醫務人員責任心的缺失，會導致錄入患者個人信息時的質量降低。如錄入資料時聽錯或記錯患者姓名、年齡等，導致記錄患者信息時出現紕漏。

2.1.2 醫患之間有效溝通存在障礙? 由于醫患溝通欠缺，醫護人員所記錄的信息與患者的實際情況不完全一致，待患者或上級醫生發現問題后再進行修改，影響病歷質量。

2.1.3 患者自身原因? 有些患者忘記、記錯，甚至存在出于不同目的謊報、瞞報個人信息，使得病歷后期需進行審查修改。

2.2? 醫務人員書寫病歷資料錯誤

如病案首頁、入院記錄、病情記錄、手術記錄、出院記錄、死亡記錄等。高強度的臨床診療壓力，不斷縮短的平均住院日，逐漸升高的床位周轉率，對醫務人員的病歷書寫質量也提出了更高的要求，日常工作中難免出現病歷書寫的錯誤、遺漏等瑕疵。

3? 住院患者病歷資料修改安全閉環管理臨床實踐

引用PDCA循環管理工作方法，按照計劃、執行、檢查、處理的順序形成電子病歷修改的安全閉環管理模式，并且不斷循環進行下去。其核心是質量改進，即在不斷發現問題中解決問題，達到不斷完善優化的目的[13]。

3.1? 計劃階段

重新審查醫院現有住院患者電子病歷修改的相關制度和流程，醫院多個部門進行深入討論，運用頭腦風暴法，詳細列舉日常工作中存在的問題，查找制度和流程存在的缺陷及漏洞。共同探索新的住院患者病歷資料修改辦法，借鑒參考國家病歷管理相關法律規范，制定院內病歷資料修改制度及控制措施標準，設計安全閉環管理模式流程圖。建立安全完善的住院患者病歷資料修改路徑：①住院期間修改，患者提出申請→上級醫生審核同意→科主任審核同意→直接電子病歷系統上修改→醫療管理科室抽查復核;②離院后修改，由臨床科室提交經上級醫生及科主任審核同意簽字的申請表→醫療管理科室審批通過→信息質控科開通權限并審核修改內容→病案信息科資料存檔→醫療管理科抽查復核。

3.2? 執行階段

針對病歷資料修改的不同原因，存在的不同問題，制定不同的對策并認真執行。組織病歷資料修改的專門培訓，強化醫患溝通技巧，按照安全閉環管理模式流程圖處理病歷修改事務。電子病歷資料的修改必須經過患者或其家屬的同意，經其確認簽字才可進行修改。同時，充分運用醫院信息系統（HIS），強化安全管理及提升工作效率，減輕醫務人員的工作量，為病歷資料修改安全管理提供硬件支持[14]。

3.3? 檢查階段

醫療管理科及時督促《住院患者電子病歷修改執行單》的執行情況，并嚴格回收。定期對病歷資料進行檢查，重點關注住院患者病歷資料修改情況，協同信息質控科和病案信息科對病歷質量進行監督把控，聽取臨床醫務人員的意見反饋，發現問題及時整改，不斷完善優化住院患者病歷資料修改的制度及流程。

3.4? 總結評估

對目前住院患者病歷資料修改工作情況進行分析、評估，結合SWOT分析總結當前存在的優勢、劣勢、機遇及威脅，以此更好地指導后期工作。同時，通過閉環管理，運用《住院患者電子病歷修改執行單》，對住院患者病歷資料修改情況進行全程追溯，追溯信息包括：在哪個環節修改（where）、是誰修改（who）、什么時間修改（when）、完成什么修改（what）、修改結果如何（how）[15]。

4? 質量與控制

4.1? 設定電子病歷修改時限

修改病歷必須設定時間限制，一旦超出設定時間，無論何原因，病歷質量如何，在患者出院且病歷歸檔后，原則上不允許再次修改。權限開通后，有修改權限的上級醫師應當于12 h內修改完畢，信息質控科負責監督審核。

4.2? 設置電子病歷修改人員權限

申請對電子病歷進行修改時，應設置醫務人員書寫、審閱、修改的權限，固定醫務人員采用身份標識登陸系統并完成病歷書寫、審閱、修改等操作。

4.3? 規范電子病歷修改的形式及內容

電子病歷修改的同時，也要有紙質的依據。如電子病歷已經打印，由主管醫師在紙質病歷上進行修改，原錯誤區域劃2橫，在旁邊空白處補充正確內容，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間、修改人簽名、科室主任簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。在電子病歷修改完成后，上述紙質資料隨其他紙質病歷一同由病案信息科留存。經申請后，電子病歷系統中的所有病歷修改，均應留有痕跡，做到可查詢、可追溯。

5? 意見及建議

5.1? 完善并統一電子病歷修改相關規定及流程

就電子病歷的修改問題，國家及行業尚無明確詳細的規定，各地醫院做法不盡相同。為維護電子病歷的真實性、權威性，衛生行政部門或行業內部應就如何修正病歷中存在的錯誤問題，進行明確具體的規定，形成統一的修改路徑[16]。

5.2? 加強病歷質控，加大終末病歷缺陷處罰力度

以電子病歷的內涵為依據，通過閉環管理模式為指導，加強環節質量控制和終末病歷質量控制的力度，做到動態評估不安全因素，及時彌補漏洞和健全防范體系，將安全防范工作置前，有效降低風險，保證病歷修改的安全。鼓勵在環節病歷質量監控中發現問題并解決問題，加大終末病歷缺陷的處罰力度。

5.3? 提高醫院信息化水平，及時發現錯誤并反饋

信息技術應用于電子病歷書寫的工程中，能做到自動監控、自動報告、自動反饋，讓醫務人員在電子病歷書寫的過程中既能提前發現自身存在的問題，又在很大程度上減輕醫務人員的工作量，提高工作效率，優化病歷修改工作流程。

5.4? 強化醫患溝通，加強告知及宣教

應在住院登記處、掛號處的醒目位置貼出辦理住院的相關注意事項，告知患者填錯個人信息的后果。同時給入院患者分發《入院須知》，介紹病歷中個人信息的修改流程，加強患者對辦理入院注意事項的知悉。遇到患者不愿配合時，應積極向其解釋準確登記個人信息的重要性，獲得患者的理解和支持。

5.5? 組織定期檢查，強化法律意識

醫療和病案等相關部門應定期對電子病歷書寫質量進行檢查，發現問題及時指正，減少出院后的病歷修改次數。同時，可通過組織醫務人員學習《電子病歷應用管理規范（試行）》和《醫療事故處理條例》等法律法規，強化法律意識及自我保護意識，增強醫務人員的責任感[17]。

6? 結論

信息化建設水平的提升將有助于提高閉環管理的效率和質量。電子病歷修改閉環管理的實現，有助于創新醫院管理模式，理順電子病歷修改的各個環節[18]，進一步提高醫院電子病歷的質量，進而促進全院醫療質量的持續提高。

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（收稿日期：2020-05-08）